2011年江蘇省骨外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

　　病歷摘要；患兒，女性，5歲，因右下肢跛行三年而入院�；純�2歲方學(xué)會走路，當(dāng)時被發(fā)現(xiàn)右下肢行走不穩(wěn)，升降步態(tài)，無外傷史。體檢：體溫36．5℃右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關(guān)節(jié)屈伸正常，外展稍受限，其余關(guān)節(jié)活動正常。
1．提問：根據(jù)以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？
A．右下肢神經(jīng)性麻痹
B．右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎
C．右膝關(guān)節(jié)結(jié)核
D．小兒麻痹癥后遺癥
E．一過性右髖關(guān)節(jié)炎
F．先天性髖脫位
G．先天性髖內(nèi)翻
H．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
I．右股骨頭無菌性壞死
J．下肢肢體不等長
2．提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及�？企w檢？
A．照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片
B．照患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線片
C．常規(guī) CT掃描以確定股骨頸前傾角
D．可行髖關(guān)節(jié)造影攝片，以了解阻礙復(fù)位的因素
E．麥?zhǔn)险?BR>F．骨盆分離及擠壓試驗
G．Trendelenburg試驗
H．Allis征
I．疊試驗
J．膝關(guān)節(jié)造影以排除膝關(guān)節(jié)病變
提示：患兒Allis征(+)，Trendelenburg試驗(+)， X線攝片示：右Shenton's線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
3．提問：根據(jù)以上檢查，擬診斷什么疾��？
A．下肢不等長
B．先天性髖內(nèi)翻（右)
C．右股骨頭無菌性壞死
D．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
E．先天性髖關(guān)節(jié)脫位（右)
4．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的發(fā)病情況，下列哪些是正確的？
A．女性多于男性
B．右側(cè)多于左側(cè)
C．臀位產(chǎn)發(fā)病率較高
D．剖腹產(chǎn)發(fā)病率較高
E．枕位產(chǎn)發(fā)病率較高
F．頭胎發(fā)病率較二、三胎高
G．我國南方發(fā)病率比北方高
5．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、�±K肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
6．提問：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗往往陽性
D．Trendelenburg試驗陽性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病
7．提問：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400°
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
8．提問：對此患兒，擬如何實施治療？
A．立即切開復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個月，若無效再酌情行單純切開復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
9．提問：下列哪些屬于CDH的姑息手術(shù)？
A．Schanz轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)
B．Lorenz股骨分叉截骨術(shù)
C．Steele三聯(lián)截骨術(shù)
D．髖關(guān)節(jié)融合本
E．Salter截骨術(shù)
F．Pemberton截骨術(shù)
G．沙氏手術(shù)（Zallradnick手術(shù))
H．原地臼蓋手術(shù)
10．提問：該患兒若行手術(shù)治療，有關(guān)麻醉問題，以下哪些敘述是正確的？
A．術(shù)前禁食12小時以上較為穩(wěn)妥
B．術(shù)前禁食6小時即可
C．對分泌的抑制作用，東莨菪堿大于阿托品
D．脈搏增快作用，東莨菪堿大于阿托品
E．散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品
F．大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)低鉀血癥
G．大量快速輸入庫存血不出現(xiàn)呼吸性堿中毒
H．PH= 7.3，PaCO[2.gif]70mmHg，BE= 8mmol／L時，應(yīng)為代謝性酸中毒
I．利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用
J．普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用
11．提問：關(guān)于 CDH的治療，下述哪些是正確的？
A．早期宜行針灸、理療等保守治療，待發(fā)生畸形時再手術(shù)治療
B．嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差
C．2歲以內(nèi)一般擬行閉合復(fù)位，石膏固定，若整復(fù)失敗可手術(shù)整復(fù)
D．8歲以上一般采用姑息手術(shù)以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛
E．3～7歲多采取非手術(shù)治療，少數(shù)效果不好者則行手術(shù)治療
F．切開復(fù)位前一般須關(guān)節(jié)造影X線定位
12．提問：關(guān)于CDH治療后的并發(fā)癥，下述哪些是正確的？
A．再脫位常由于前傾角過小所致
B．股骨頭缺血性壞死與復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
C．髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
D．頭骺分離常由于牽引過重有關(guān)
E．股骨上端骨折
F．坐骨神經(jīng)損傷常由于手術(shù)所致
G．CDH往往下肢不等長
H．股骨頸前傾角矯正不理想為常見的并發(fā)癥
答題思路病歷摘要；患兒，女性，5歲，因右下肢跛行三年而入院。患兒2歲方學(xué)會走路，當(dāng)時被發(fā)現(xiàn)右下肢行走不穩(wěn)，升降步態(tài)，無外傷史。體檢：體溫36.5℃右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關(guān)節(jié)屈伸正常，外展稍受限，其余關(guān)節(jié)活動正常。www.med126.com
詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納以下特點：①5歲女童；②2歲學(xué)會走路，遲于正常兒童；③學(xué)會走路時即有被拐，且無外傷史，宜多考慮為先天因素；④體溫正常，局部無紅腫，無壓痛，可排除炎癥性病變；⑤下肢肌力正常，皮膚感覺正常，可排除神經(jīng)性病變；⑥僅右髖關(guān)節(jié)外展稍受限，可優(yōu)先考慮右髖關(guān)節(jié)病變。綜上所述，可初步將思路引入右髖關(guān)節(jié)病變，為先天性可能性大，且可初步排除神經(jīng)性、肌原性和感染性病變。
13．提問：根據(jù)以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？
A．右下肢神經(jīng)性麻痹
B．右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎
C．右膝關(guān)節(jié)結(jié)核
D．小兒麻痹癥后遺癥
E．一過性右髖關(guān)節(jié)炎
F．先天性髖脫位
G．先天性髖內(nèi)翻
H．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
I．右股骨頭無菌性壞死
J．下肢肢體不等長
答案：FGIJ
  根據(jù)上述病歷摘要分析、歸納出特點，針對提問，宜采用排除法逐個排除錯誤診斷。很顯然，神經(jīng)性、炎癥性、一過性的第1、2、3、4、5項均可排除。4個先天性疾病中的先大性多關(guān)節(jié)攣縮癥應(yīng)該有多個關(guān)節(jié)受累，有些患兒雖有髖關(guān)節(jié)病變，但關(guān)節(jié)應(yīng)有明顯的攣縮畸形。此點與該病人不符．故第8項可排除，僅剩下第6、7、9、10項不能排除。
14．提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及�？企w檢？
A．照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片
B．照患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線片
C．常規(guī) CT掃描以確定股骨頸前傾角
D．可行髖關(guān)節(jié)造影攝片，以了解阻礙復(fù)位的因素
E．麥?zhǔn)险?BR>F．骨盆分離及擠壓試驗
G．Trendelenburg試驗
H．Allis征
I．疊試驗
J．膝關(guān)節(jié)造影以排除膝關(guān)節(jié)病變
答案：ADGHI
 前一問讓你根據(jù)現(xiàn)有病歷摘要對診斷圈定了一個大概的范圍，形成了一個初步診斷思路，必須記在腦子里，使這些診斷名稱即使在熒屏上消失后，也可根據(jù)此思路繼續(xù)思考下一問。此問是要求在你已圈定的診斷范圍里選擇幾種檢查手段和�？茩z查以揭示患兒的真正病變。此問意在考察考生運用常規(guī)檢查手段和專科診斷水平。既然你已圈定該患兒屬髖關(guān)節(jié)疾患，故與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的檢查及體檢是必需的、這就需要熟悉哪些屬于與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的針對性檢查和體檢。CT檢查并不能確定股骨頸前傾角，故棄之。麥?zhǔn)险�、骨盆分離及擠壓試驗并不是針對髖關(guān)節(jié)的檢查，膝關(guān)節(jié)造影更是毫無根據(jù)的檢查，小兒髖部照片一般都須照雙側(cè)以對照鑒別，僅照單側(cè)不妥，且照側(cè)位和斜位又顯多余。剩下的第1、4、7、8、9項都是與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的且有針對性的檢查。
當(dāng)然，如果你圈定的范圍和思路被題目和備選答案中設(shè)置的干擾因素（或"陷井")所迷惑而出現(xiàn)錯誤，在此處你可能會丟分，但是在此后的提示中，就要認(rèn)真核查列出的多種陰性和陽性體征及檢查結(jié)果是否與自己的思路相符，若不符須及時調(diào)整思路，重新圈定診斷。www.med126.com
提示：患兒Allis征(+)，Trendelenburg試驗(+)， X線攝片示：右Shenton's線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
15．提問：根據(jù)以上檢查，擬診斷什么疾�。�
A．下肢不等長
B．先天性髖內(nèi)翻（右)
C．右股骨頭無菌性壞死
D．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
E．先天性髖關(guān)節(jié)脫位（右)
答案：E
仔細(xì)閱讀提示，要求考生熟悉上述體檢陽性體征的臨床意義和X線檢查的陽性結(jié)果及多種數(shù)字指標(biāo)，逐一鑒別排除無關(guān)疾病。下肢不等長是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨骼疾患、關(guān)節(jié)感染、外傷及神經(jīng)肌肉等疾病的一種臨床表現(xiàn)和體征，并不是一種準(zhǔn)確的疾病診斷，頸干角140°，先天性髖內(nèi)翻可以排除。股骨頭密度無改變，頭臼無破壞故股骨頭無菌性壞死的診斷亦不成立。從上述所描述的檢查結(jié)果看，很明顯是右髖關(guān)節(jié)脫位的體征和X線表現(xiàn)，結(jié)合病史，擬診斷為先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)。雖然先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥亦有髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，但其特點是出現(xiàn)多關(guān)節(jié)攣縮畸形，結(jié)合病歷摘要可排除。

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