2011年江蘇省骨外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

17．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、�±K肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
答案：CEGJ
關(guān)于CDH病理變化的測試，一般應(yīng)按典型的髖關(guān)節(jié)脫位來思考。在"理"字上下功夫。從阻礙股骨頭復(fù)位的機制來考慮各部位的變化。典型的CDH髖臼缺乏股骨頭的刺激，且充滿脂肪纖維軟組織而比正常淺。關(guān)節(jié)盂唇由于缺乏股骨頭的支持，加上脫位股骨頭的壓力，使其向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。嬰兒期股骨頭外形正常。股骨頭多向后上方移位，站立時，重心前移，勢必引起代償性骨盆前傾，腰椎前凸變大。關(guān)節(jié)囊被脫位的股骨頭拉長，加上髂腰肌的壓迫使其逐漸變成管狀→橢圓形→葫蘆形。肌肉變化則有兩種情況：一般來說，凡與肢體縱軸平行的肌肉群均攣縮；與肢體縱軸垂直的肌肉群均被拉長，故上述所列各選答案中，第3、5、7、10項的敘述是正確的。
18．提問：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗往往陽性
D．Trendelenburg試驗陽性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
答案：CFG
此問是測試對CDH專科體檢的基本知識，要求考生掌握CDH的特殊檢查的原理，只要掌握其陽性體征的機理，上述問題不難回答。Ortolani試驗是股骨頭"入口彈跳"征，是由脫位的股骨頭在屈髖外展下肢時通過杠桿作用滑入髖臼面產(chǎn)生的，自出生至3個月內(nèi)此征較有意義，超過3個月者，由于軟組織緊縮，往往陰性，意義不大。AlliS征陽性是大腿短縮的體征，并非CDH所特有。Trendelenbur里試驗是檢查髖外展�。ㄖ饕�是臀中肌)功能的試驗。髖脫位后，髂嵴與大轉(zhuǎn)子之間的距離縮短，臀中肌過于松弛，致功能不全，不能在單足站立時抬起對測骨盆，使對側(cè)臀部下沉。然而臨床上有些年輕醫(yī)生不熟悉此機理，往往把臀部下沉側(cè)或下肢抬起當(dāng)作患側(cè)。雙側(cè)髖脫位的雙側(cè)Trendelenbur合試驗陽性即為臀中肌步態(tài)，亦即搖擺步態(tài)。而單側(cè)患病時則為短肢升降步態(tài)。
19．提問：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400。
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
答案：ACF
CDH的X線表現(xiàn)是骨科診斷的重要手段和治療的依據(jù)。要求考生既要掌握正常兒童的X線表現(xiàn)，又要掌握CDH的病理X線表現(xiàn)，并要牢記一些具體數(shù)字。髖臼指數(shù)是指髖臼頂?shù)男本�與y線所交的角，正常新生兒的髖臼指數(shù)為27.50，至歲時將減至200，若超過300測視為髖臼發(fā)育不良，有脫位趨向。CE角即中心邊緣角，即perkin's線與股骨頭中心至髖臼最外緣連線交叉之角。正常為向內(nèi)20°～40°，著向外成角則有脫位。Shenton氏線是股骨頸骨側(cè)緣和閉孔上緣形成的一條連接弧線，而不是下緣。股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度，正常為150左右。Perkin's線與y線互相垂直，將髖關(guān)節(jié)分成四個方格稱之為Perkin's方格。正常股骨頭應(yīng)在內(nèi)下象限內(nèi)。
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
20．提問：對此患兒，擬如何實施治療？
A．立即切開復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個月，若無效再酌情行單純切開復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
答案：EFG
再次熟讀提示內(nèi)容和病歷摘要。根據(jù)病史和檢查制定治療原則和方案。CDH的治療原則是盡早診斷，及時治療，根據(jù)不同年齡有不同的治療方法。一歲以內(nèi)是保守治療的良好時機。1～2歲為相對保守治療時期。2歲以上一般都須手術(shù)治療。3～7歲為積極手術(shù)的治療時期。8歲以上為姑息手術(shù)治療時期，此例5歲，屬年齡較大兒童，其繼發(fā)性軟組織攣縮，移位較嚴(yán)重，且髓臼指數(shù)為50°，前傾角達80°，屬于積極手術(shù)治療時期。擬在解除軟組織攣縮，將股骨頭牽至髖臼水平的基礎(chǔ)上切開復(fù)位，改善頭臼相容和矯正過大的前傾角，應(yīng)選擇第5、6、7項。第1項忽視了軟組織的病理改變，術(shù)中將很難堪，即使術(shù)中勉強復(fù)位，術(shù)后亦易再脫位。第3項單純切開復(fù)位，不改善髖臼的容納和矯正前傾角，將很容易復(fù)發(fā)再脫位。況且此年齡保守治療根本無效。第8項屬姑息手術(shù)，此例不可取。

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