第五節(jié) 糖尿病
一、概述
1．臨床特點(diǎn)：孕期有典型的多飲、多食、多尿癥狀，體重不增或增長(zhǎng)緩慢，外陰陰道假絲酵母菌病反復(fù)發(fā)作。
2．中醫(yī)病名：消渴。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：病因不明，有家族遺傳傾向。
⑵妊娠對(duì)糖尿病的影響：妊娠期——妊娠中晚期出現(xiàn)糖尿病，或使原有疾病加重；易發(fā)生酮癥酸中毒。分娩期——易發(fā)生低血糖。產(chǎn)褥期——易發(fā)生低血糖休克。
⑶糖尿病對(duì)妊娠的影響：
對(duì)孕婦——可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率↑；妊娠期高血壓疾病、子癇、胎盤早剝、腦血管意外發(fā)生率↑；易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，甚至敗血癥；易并發(fā)羊水過(guò)多，引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)；并發(fā)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血，巨大兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷；易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。
對(duì)胎兒——巨大兒↑；畸形率↑；胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率↑；早產(chǎn)發(fā)生率↑；圍生兒死亡率↑。
對(duì)新生兒——新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率↑；新生兒易發(fā)生低血糖。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
主要機(jī)理——燥熱內(nèi)生，耗傷陰津
孕前——素體陰虛，或飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度、外感熱邪等
孕后——陰血聚下養(yǎng)胎→陰虛燥熱加重→損及胎元。
三、診斷要點(diǎn)
1．病史：糖尿病家族史、孕前糖尿病史、原因不明的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、巨大兒、羊水過(guò)多、畸形兒、新生兒死亡等孕產(chǎn)史。
2．癥狀：孕期有典型的多飲、多食、多尿癥狀，體重不增或增長(zhǎng)緩慢，外陰陰道假絲酵母菌病反復(fù)發(fā)作。
3．體征：孕婦體重過(guò)大（＞90kg)，或有羊水過(guò)多、巨大兒。
4．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：空腹血糖、糖篩查、葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于臨床診斷。。
四、鑒別診斷
注意與妊娠期生理性尿糖相鑒別。
五、治療
治療原則——輕癥以中醫(yī)治療為主，重癥加用西藥。
1．西醫(yī)治療
⑴糖尿病治療：應(yīng)用胰島素。
⑵產(chǎn)科處理：妊娠期——加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防胎死宮內(nèi)。
分娩期——住院，地塞米松；選擇分娩時(shí)間（達(dá)到胎兒最大成熟又避免胎死宮內(nèi))；選擇分娩方式（視具體情況決定經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn))、其它（胰島素用量問(wèn)題、抗生素、拆線時(shí)間等)。
⑶新生兒處理：按早產(chǎn)兒處理，注意預(yù)防低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥的發(fā)生。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 肺熱傷津證 | 妊娠期間，煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多；舌邊尖紅，苔薄黃或少苔，脈滑數(shù) | 清熱潤(rùn)肺，生津止渴 | 消渴方加減 |
| 胃熱熾盛證 | 妊娠期間，多食易饑，形體消瘦，口干多飲，大便干燥；苔黃，脈滑實(shí)有力 | 清胃瀉火，養(yǎng)陰增液 | 玉女煎加減 |
| 腎陰虧虛證 | 妊娠期間，尿頻量多，尿濁如膏脂，或尿甜，口干舌燥，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù) | 滋陰益腎 | 六味地黃丸加減 |
| 陰陽(yáng)兩虛證 | 妊娠期間，小便頻多，混濁如膏，甚則飲一溲二，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒畏冷，口渴思飲；舌淡，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力 | 滋陰助陽(yáng) | gydjdsj.org.cn |
難點(diǎn)提示：
1．糖尿病的實(shí)驗(yàn)室診斷
空腹血糖：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol /L，可診斷為糖尿病。
糖篩查：在孕24~28周左右，將50g葡萄糖溶于200 ml 水中，空腹５分鐘服完，１小時(shí)抽靜脈血檢測(cè)，血糖值高于7.8mmol /L(140 mg/dl)為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步作口服糖耐量實(shí)驗(yàn)。
葡萄糖耐量試驗(yàn)：禁食12小時(shí)后，口服葡萄糖75g，測(cè)空腹、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖，分別≥5.6、10.3、8.6、6.7mmol /L，其中達(dá)到兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項(xiàng)達(dá)到者診斷為糖耐量異常。WHO推薦：75 g葡萄糖口服2小時(shí)測(cè)血糖≥11.1mmol /L，可確診妊娠期糖尿��；＜11.1 mmol /L，但≥7.8mmol /L，為可疑； ＜7.8 mmol /L為正常。
國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)2．妊娠合并糖尿病的分期（White分類法)：
A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病。
B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。
C級(jí)：發(fā)病年齡在10~19歲，或病程達(dá)10~19年。
D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。
F級(jí)：糖尿病性腎病。
R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。
H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。
T級(jí)：有腎移植史。
