第五節(jié) 糖尿病
一、概述
1．臨床特點：孕期有典型的多飲、多食、多尿癥狀，體重不增或增長緩慢，外陰陰道假絲酵母菌病反復發(fā)作。
2．中醫(yī)病名：消渴。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：病因不明，有家族遺傳傾向。
⑵妊娠對糖尿病的影響：妊娠期——妊娠中晚期出現糖尿病，或使原有疾病加重；易發(fā)生酮癥酸中毒。分娩期——易發(fā)生低血糖。產褥期——易發(fā)生低血糖休克。
⑶糖尿病對妊娠的影響：
對孕婦——可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產率↑；妊娠期高血壓疾病、子癇、胎盤早剝、腦血管意外發(fā)生率↑；易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，甚至敗血癥；易并發(fā)羊水過多，引發(fā)胎膜早破、早產；并發(fā)子宮收縮乏力、產程延長、產后出血，巨大兒導致難產、產道損傷；易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。
對胎兒——巨大兒↑；畸形率↑；胎兒生長受限發(fā)生率↑；早產發(fā)生率↑；圍生兒死亡率↑。
對新生兒——新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率↑；新生兒易發(fā)生低血糖。
2．中醫(yī)病因病機
主要機理——燥熱內生，耗傷陰津
孕前——素體陰虛，或飲食不節(jié)、情志失調、勞欲過度、外感熱邪等
孕后——陰血聚下養(yǎng)胎→陰虛燥熱加重→損及胎元。
三、診斷要點
1．病史：糖尿病家族史、孕前糖尿病史、原因不明的流產、早產、死胎、死產、巨大兒、羊水過多、畸形兒、新生兒死亡等孕產史。
2．癥狀：孕期有典型的多飲、多食、多尿癥狀，體重不增或增長緩慢，外陰陰道假絲酵母菌病反復發(fā)作。
3．體征：孕婦體重過大（＞90kg)，或有羊水過多、巨大兒。
4．實驗室及其他檢查：空腹血糖、糖篩查、葡萄糖耐量試驗有助于臨床診斷。。
四、鑒別診斷
注意與妊娠期生理性尿糖相鑒別。
五、治療
治療原則——輕癥以中醫(yī)治療為主，重癥加用西藥。
1．西醫(yī)治療
⑴糖尿病治療：應用胰島素。
⑵產科處理：妊娠期——加強胎兒監(jiān)護，預防胎死宮內。
分娩期——醫(yī)學三基住院，地塞米松；選擇分娩時間（達到胎兒最大成熟又避免胎死宮內)；選擇分娩方式（視具體情況決定經陰道分娩或剖宮產)、其它（胰島素用量問題、抗生素、拆線時間等)。
⑶新生兒處理：按早產兒處理，注意預防低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥的發(fā)生。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 肺熱傷津證 | 妊娠期間，煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多；舌邊尖紅，苔薄黃或少苔，脈滑數 | 清熱潤肺，生津止渴 | 消渴方加減 |
| 胃熱熾盛證 | 妊娠期間，多食易饑，形體消瘦，口干多飲，大便干燥；苔黃，脈滑實有力 | 清胃瀉火，養(yǎng)陰增液 | 玉女煎加減 |
| 腎陰虧虛證 | 妊娠期間，尿頻量多，尿濁如膏脂，或尿甜，口干舌燥，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈細數 | 滋陰益腎 | 六味地黃丸加減 |
| 陰陽兩虛證 | 妊娠期間，小便頻多，混濁如膏，甚則飲一溲二，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒畏冷，口渴思飲；舌淡，苔少，脈沉細無力 | 滋陰助陽 |
難點提示：
1．糖尿病的實驗室診斷
空腹血糖：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol /L，可診斷為糖尿病。
糖篩查：在孕24~28周左右，將50g葡萄糖溶于200 ml 水中，空腹５分鐘服完，１小時抽靜脈血檢測，血糖值高于7.8mmol /L(140 mg/dl)為陽性，應進一步作口服糖耐量實驗。
葡萄糖耐量試驗：禁食12小時后，口服葡萄糖75g，測空腹、服糖后1小時、2小時、3小時四個時點血糖，分別≥5.6、10.3、8.6、6.7mmol /L，其中達到兩項或兩項以上可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項達到者診斷為糖耐量異常。WHO推薦：75 g葡萄糖口服2小時測血糖≥11.1mmol /L，可確診妊娠期糖尿��；＜11.1 mmol /L，但≥7.8mmol /L，為可疑； ＜7.8 mmol /L為正常。
2．妊娠合并糖尿病的分期（White分類法)：
A級：妊娠期出現或發(fā)現糖尿病。
B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。
C級：發(fā)病年齡在10~19歲，或病程達10~19年。
D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網膜病。
F級：糖尿病性腎病。
R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。
H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
T級：有腎移植史。
