全科醫(yī)學概論課程內容(分章節(jié))-第三章:授課內容

第一節(jié)   概述

家庭是個人主要的生活背景和場所，是影響個人健康的重要因素，也是維護個人健康的有效資源。以家庭為單位的服務不僅是把家庭中所有的成員都作為服務對象，而且還要考慮到家庭與個人健康之間的互動關系。只有維護了家庭的健康，才能有效地維護個人的健康。這種以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學的基本原則之一。

隨著社會的變遷和工業(yè)化、都市化的不斷發(fā)展，人們的家庭觀念發(fā)生了明顯的變化，家庭結構日趨簡單，核心家庭取代了傳統(tǒng)的大家庭，家庭的許多功能逐漸向社會轉移，并對社會和醫(yī)療服務系統(tǒng)提出了越來越多的要求。家庭與個人健康之間的關系已逐漸引起人們的極大關注。將醫(yī)療保健服務引入家庭，提供完整的家庭保健服務已成為現(xiàn)代醫(yī)學的一個新觀念，這也是全科醫(yī)學產生與發(fā)展的重要基礎。家庭保健的理論與技術是全科醫(yī)學的核心內容。

全科醫(yī)生要提供以家庭為單位的健康照顧，就必須用系統(tǒng)論整體論來全面地了解家庭的基本特征以及個人健康與家庭功能之間的相互關系。首先，家庭具有整體性。家庭的整體不是構成這個整體的部分即各個家庭成員的簡單相加，家庭的特性和功能不等于所有成員的特征和作用之和。家庭的整體在于家庭成員間的相互作用和相互關系以及家庭生活目的。家庭問題并不是所有成員問題的簡單相加，而是家庭成員相互交往方式的問題，即一種關系問題。家庭問題的責任不是個別成員的責任，所有成員都對家庭問題負有一定的責任。同時，家庭成員與家庭之間的關系也是一種部分與整體的關系。在家庭這個整體內，任何家庭成員的問題都將影響到其他成員和家庭的整體功能。其次，家庭具有開放性。家庭開放的目的是為了與外界保持必要的聯(lián)系，尋求家庭發(fā)展的動力，在發(fā)展中求得穩(wěn)定。家庭作為一個完整的生命系統(tǒng)，與社區(qū)、社會系統(tǒng)相互影響、相互依賴，與家庭成員之間也存在著相互影響和相互作用。因此，全科醫(yī)生除了考察家庭本身的一些特性外，還必須考察家庭的社區(qū)、社會背景及其相互之間的影響、相互之間的作用，更應該考察家庭中的每一個成員及其對家庭的作用。最后，家庭的適應性。一個健康家庭的重要標志就是有能力去適應和解決家庭在不斷發(fā)展與變化中引發(fā)的一系列問題，以保持家庭的完整性和穩(wěn)定性。反之，家庭便會陷入危機狀態(tài)，這就會明顯地影響家庭發(fā)揮其自身的功能，其結果最終將影響個人的健康。

雖然所有的全科醫(yī)生都會在實踐中考慮到家庭這一重要的因素，但他們提供的卻是不同水平的家庭保健服務。Doberty和Baird(1987)曾描寫了全科醫(yī)生在不同水平上提供的家庭服務：第一種水平即在為個人提供醫(yī)療保健服務時，給予家庭最起碼的關心。第二種水平即向家庭人員提供有關醫(yī)療信息和咨詢，與家庭人員采取合作的態(tài)度，向他們提供充分的醫(yī)療信息與可供選擇的處理方案等，聽取并回答他們所關心的問題，指導家庭對病人的疾患作出適當?shù)姆磻�，幫助病人獲得康復。上述兩種水平的服務，全科醫(yī)生無需特別的家庭服務的理論與技術。第三種水平即在充分理解疾病對家庭和家庭成員身心影響基礎上，向他們提供同情和支持。如與家庭一起討論所面臨的緊張事件和家庭成員對疾患的情感反應，幫助家庭尋求和利用有效的資源，以維持家庭的正常功能，這有利于病人的康復。第四種水平即評價和干預---家庭咨詢。全面評價家庭背景對健康和疾患的影響，評價家庭功能的狀況，找出家庭危機的根源，與家庭一起討論應付家庭危機的策略，幫助家庭成員改變角色行為和交往方式，擴大對資源的聯(lián)絡和利用，以便更有效地應付緊張事件。第五種水平即家庭治療。把家庭看成一個完整的系統(tǒng)，把有嚴重功能障礙的家庭看成一個需要綜合性治療的“病人”，運用家庭治療的原理和方法，提供專業(yè)性的家庭治療服務。通常只將第三、四種水平的家庭保健服務納入全科醫(yī)生的專業(yè)訓練范圍。第五種水平通常由職業(yè)家庭治療師或受過家庭治療訓練的全科醫(yī)生來完成，這時“病人”的癥狀是以家庭功能障礙的直接結果而存在的。一般而言，全科醫(yī)生的家庭服務重點是促使家庭更好地照顧病人和為病人康復創(chuàng)造良好的條件。全科醫(yī)生由于是對家庭的部分成員的長期連續(xù)服務，因此在家庭服務中要盡力避免對家庭的個別或部分成員形成偏見和偏好。

一、家庭的定義、類型、結構、功能

（一)家庭的定義

家庭的定義隨著社會結構與功能的不斷變化而變化。原始社會，家庭就等于社會，一個氏族部落就是一個大家庭、一個小社會，這種大家庭有一個強大的權力中心和濃厚的集體觀念，卻沒有約定的婚姻習俗和固定的夫妻關系，因而實行群居群婚制。進入奴隸社會后，家庭與社會開始分離。但仍以氏族大家庭為基礎，并產生了明顯的等級分化，婦女的地位明顯降低，婚姻習俗逐漸形成，一夫一妻和一夫多妻制并存于世。我國的封建社會經歷了兩千多年的發(fā)展歷程，在此期間形成了根深蒂固的傳統(tǒng)家庭觀念。由于我國是從封建社會直接進入社會主義社會的，資本主義社會的發(fā)展階段極為短暫，因此，封建社會傳統(tǒng)的家庭觀念對中國當代家庭的影響仍很深刻。同時，我國實施長期的計劃生育政策，獨生子女家庭將成為中國的主要家庭形式。在評價中國家庭的基本特征時，必須考慮其歷史與現(xiàn)實背景因素。

家庭作為社會活動基本單位的地位始終未變，但是至今沒有一個家庭的定義能包含當代社會中存在的所有家庭形式。傳統(tǒng)上根據家庭的結構和特征，人們將家庭定義為：在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關系聯(lián)系在一起的，兩個或更多的人所組成的單位。根據我國婚姻制度和“婚姻法”的有關規(guī)定，家庭的定義是：一對成年男女，由于相互戀愛，自愿組合在一起生兒育女。這個概念適合我國大多數(shù)的家庭，但不包括單親家庭、獨身或獨居家庭、同性戀家庭等。隨著社會結構和功能的發(fā)展變化，家庭的定義和觀念也隨之發(fā)生變化。1997年Murray 和Zentner提出：家庭是通過血緣、婚姻、收養(yǎng)關系聯(lián)系在一起的，或通過相互的協(xié)定而生活在一起的兩個或更多的人組成的一個社會系統(tǒng)，家庭成員通常共同分享義務、職責、種族繁衍、友愛及所屬感。Smilkstein(1980年)將家庭定義：“能提供社會支持，在其成員遭遇軀體或情感危機時，能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團體�！�

家庭是一種極為普遍的社會現(xiàn)象，存在于任何民族、國家和階層，是人們在其中生活得最長久的社會組織，是構成社會的基本單位，也是社會制度的縮影。家庭制度是家庭生活中的社會關系與活動的規(guī)范體系，它規(guī)定了家庭組成方式、家庭成員的地位、權力、義務和角色行為。家庭的本質有3個層次：社會關系、物質關系和人口的生產關系。家庭關系基本上是一種終生關系。從家庭的發(fā)展歷史來看，關系健全的家庭應包含8種家庭關系：①婚姻關系：傳統(tǒng)的家庭都是由成年男女通過合法的婚姻而建立的，姻緣是聯(lián)結家庭的中心紐帶。②血緣關系：血緣關系是最古老的家庭關系，原始社會的氏族家庭就是一種血緣家庭，家庭總是以血緣關系而延續(xù)、擴展的。③親緣關系：家庭以姻緣關系、血緣關系為基礎而發(fā)展親緣關系，大家庭中的親緣關系最為集中和復雜，龐大的親緣關系也提供了豐富的家庭內部資源。養(yǎng)子、養(yǎng)女、繼父、繼母、干爹、干媽、岳父、岳母、公公、婆婆等都是以親緣關系為紐帶而聯(lián)結的家庭關系。④感情關系：婚姻、家庭必須以感情為基礎，有位偉人說過：“沒有感情的婚姻是不道德的婚姻。”婚姻、家庭一旦失去了感情色彩，便失去了靈魂和其應有的作用。家庭是一個避風港，而只有充滿溫馨和愛心的家庭才能成為避風港。⑤伙伴關系：夫妻雙方既是性生活配偶，又是生活中的伴侶。家庭中的伙伴關系是以感情、愛情為基礎的，因此實際上是一種愛的伙伴。⑥經濟關系：家庭經濟是社會經濟積累與消費的重要形式，個人消費總是以家庭為單位的，家庭是社會最基本的經濟消費團體。⑦人口生產關系：人口生產是家庭獨一無二的功能，任何其他的社會團體都不能承擔這一功能。⑧社會化關系：家庭承擔著培養(yǎng)合格的社會成員的責任，因此存在著榜樣與模仿、教育與被教育、影響與被影響的關系。實際上，社會上存在著大量關系不健全的家庭，如單身家庭、單親家庭、同居家庭、同性戀家庭等。關系不健全的家庭往往存在更多的問題。

（二)家庭類型(family type)

家庭是父母子女彼此相依、共同生活的場所，成員之間在情感及身體上有共同的承諾，它比其他社會團體更重視和愛護感情關系。從家庭的成員及相互關系來看，家庭主要包括以下幾種類型：

1．核心家庭( nuclear families)

核心家庭是由父母及其未婚子女包括養(yǎng)子女組成的家庭，包括沒有子女的丁克家庭。特征是規(guī)模小、人數(shù)少、結構簡單、關系單純，便于做出決定，也便于遷移，但同時可利用的家庭內外資源也少，一旦出現(xiàn)危機，因得到家庭內、外的支持較少而易導致家庭解體，對醫(yī)護人員依賴性較強。是現(xiàn)代社會中比較理想和主要的類型。據統(tǒng)計我國城市80%為核心家庭。據統(tǒng)計核心家庭占我國城市家庭的80%，可以說它是現(xiàn)代社會中比較理想和主要的家庭類型。

2．聯(lián)合家庭（allied families)

   聯(lián)合家庭，又稱復合家庭，是父母與已婚子女組成的家庭，其家庭在同代水平上具有中有兩對或兩對以上夫婦。其特點是規(guī)模大、人數(shù)多、結構復雜、關系繁多，難以做統(tǒng)一的決定。但可利用的家庭內外資源較多，遇到危機時，有利于提高適應能力。家庭成員對醫(yī)護人員的依賴性不強。

3．主干家庭（trunk families )

主干家庭是父母與已婚子女組成的家庭，其家庭在垂直的上下代中有兩對或兩對以上夫婦。其特點是介于核心家庭與復合家庭之間。其中由父母、一對已婚子女及第三代人組成的家庭形式較多見。

4、其它類型家庭

（1)單親家庭(single-parent families)：單親家庭或叫單身父母家庭，是父母單方及其子女或收養(yǎng)的子女組成的家庭，包括未婚有孩子及未婚領養(yǎng)孩子組成的家庭。

（2)重組家庭（stepfamilies)：重組家庭或叫繼父母家庭，由再婚而組成的家庭，包括來自以前婚姻的子女及再婚所生育的子女。

（3)特殊家庭：包括同居家庭、同性戀家庭、撫養(yǎng)家庭、隔代家庭、多個成人組成的家庭等。

（三)、家庭的結構（family structure)

家庭結構是指家庭內在的構成和運作機制。家庭作為一個系統(tǒng)，各個成員之間及與外部環(huán)境之間有廣泛的相互作用和影響。家庭結構充分地反映家庭成員之間的相互作用及相互關系，其主要表現(xiàn)在以下六個方面：家庭界限、家庭角色、權力結構、家庭氣氛與生活空間、交往類型、家庭價值觀。其中任何一方面受到影響，其他方面也會相應發(fā)生變化。

1、家庭的界限

家庭界限相當于細胞膜，是指家庭成員對外活動的共同準則。例如，中國有句俗話說：家丑不外揚，大多數(shù)家庭都不允許其成員在外人面前談論家庭的隱私；有客人時，夫妻避免吵架；夫妻雙方必須遵守愛情和性生活專一與排他的原則等。家庭借助于家庭界限來維持它的穩(wěn)定性。但是家庭要真正維持其穩(wěn)定性，使家庭成員得到發(fā)展，還必須具有一定的開放性。不同的家庭之間，其界限的通透性有很大的差異。

家庭界限過分通透時，家庭過于對外開放，家庭形式十分散漫，缺乏有效的防御機制，家庭成員之間的關系十分淡薄，家庭的外部資源豐富，而家庭的內部資源不足。當家庭中某一成員患病時，大多數(shù)情況下得不到家庭的有效支持，病人常過分依賴于醫(yī)生的幫助和家庭外資源的支持。

家庭的界限極端不通透時，家庭與外界隔離，缺乏正常的社會交往和信息交流，家庭成員的獨立性往往被剝奪而過分依賴于權力中心，被迫參與家庭活動，家庭成員難以得到正常發(fā)展。家庭內部資源豐富，而家庭外部資源缺乏。當家庭中某一成員患病時，能得到家庭的有效支持，家庭能作出適當?shù)姆磻�，但病人及家庭與醫(yī)生之間的合作較為困難，不易建立信任感。這種家庭在開始階段問題較少，隨著家境的變遷，子女陸續(xù)長大成人，家庭矛盾沖突會越來越多，且常伴有家庭成員的身心障礙和行為問題。

2．家庭角色

角色是一個人行為的社會標準。是社會對個人職能的劃分，是一種對每個處在這個位置的人所期待的、符合規(guī)范的行為模式，代表著每個人的身份。角色是社會客觀賦予的, 而不是自己認定的。家庭角色是家庭成員在家庭中的特定身份，代表著他在家庭中應執(zhí)行的職能，反映他在家庭中的相對位置以及與其他成員之間的相互關系，如父親、母親、兒子、女兒等。每個家庭成員通常在不同的時間、空間里同時扮演著多種不同的角色，如妻子、母親、媳婦等。角色賦予家庭成員在家庭和社會中一定的權利和責任，如傳統(tǒng)觀念中母親的角色是照顧、教育子女，做家務等。然而，隨著社會文化、特定的家庭教育等因素的變化家庭角色也在不斷變化。

角色學習：包括學習角色的責任、義務、權利和學習角色的態(tài)度與情感。角色學習常因周圍環(huán)境的積極反應而得以強化和鞏固，也會因周圍環(huán)境的消極反應而對其進行否定或修飾。角色學習是無止境的，需要不斷適應角色的轉變，如你現(xiàn)在是一個兒子，要學習做兒子的一套行為；到了學校里，你是學生，必須遵守做學生的行為規(guī)范；成年結婚后，成了妻子的丈夫、孩子的父親，就應該學習如何做合格的丈夫和父親。

角色期待：是指社會或家庭期望在其中扮演某個角色或占有某種地位的人能夠表現(xiàn)出來的一組特殊行為，是社會結構與角色行為之間的橋梁。例如，社會和家庭期望一家之主的父親這一角色，能參加工作，掙錢養(yǎng)家糊口，維持家庭在社會上的聲譽和地位，教育子女，計劃家庭生活，必要時作出明智的決定。角色期待包括兩個方面的內容，一方面是傳統(tǒng)的角色期待，即在個人沒有扮演這一角色之前就已經存在的；另一方面是具體的角色期待，即在個人扮演這一角色之后才出現(xiàn)的。例如，做女兒的一套行為規(guī)范是早已存在的，是整個社會所有家庭的女兒必須遵守的。而這個家庭的父母對自己的女兒還有期望，如努力學習，考上大學，將來成為社會的棟梁之才等等�？梢�，角色期待也意味著人們對個體的關心、信任和鞭策，是個人實現(xiàn)某種角色的動力。一旦個體認知并認同了某種角色期待，這種角色期待就會成為個人實現(xiàn)角色的內部動力。在這種情況下，角色成功的可能性更大。當然，角色期待不是一些特殊行為的清單，而是極其復雜的行為模型，包括了認知、態(tài)度和感情等的總和。

角色認識：是根據一個人所表現(xiàn)出來的行為（言語、表情、姿態(tài))來認識他（她)的地位或身份，包括對角色規(guī)范的認知、對所扮演的角色的認知和關于角色扮演是否恰當?shù)呐袛唷Ｎ覀兂３�將扮演某個角色的人的言行與我們所認同的這一角色的行為規(guī)范進行比較，然后判斷這個人是軍人、農民、學生、教授還是其他什么身份。同時，評價這個人的言行是否合格。

角色沖突：是指因角色期望的矛盾而使個體在角色扮演上左右為難的現(xiàn)象。這可能是由不同的人對一種角色產生相互矛盾的角色期待所引起的，例如父親希望兒子靜心讀書，少結交朋友，而母親卻希望兒子廣交朋友，培養(yǎng)廣泛的興趣、愛好。也可能由一人同時身兼幾個角色時引起的沖突，例如婆媳吵架時，作為兒子和丈夫的男人夾在中間不知所措。也可能由新、舊角色更替引起的沖突。例如父親年老退休后，兒子成了主要的養(yǎng)家糊口的人。家庭的權力中心也就發(fā)生了轉移。兒子要求有更多的自主權去處理內外事務，而父親卻不放心，常常過多地干涉兒子的決定。另外，還可能由角色人格與真實人格之間的矛盾引起的沖突。例如，一位思想激進、具有反抗精神的開放女性進人一個舊式家庭做兒媳婦，家庭的傳統(tǒng)觀念與新女性的反抗精神可引起明顯的沖突。

家庭中的角色：在所有家庭成員的身上都存在著家庭其他成員對其所報有的傳統(tǒng)的角色期待，盡管這種角色期待正不斷變化著。“妻子和母親”的傳統(tǒng)角色被認為是富于表情或感情的，其角色職能包括生育、撫養(yǎng)子女、照顧老人、做家務、性活動、體貼丈夫、為兒童提供“女性”行為的模型�！罢煞蚝透赣H”的傳統(tǒng)角色被認為是更有用的，其角色職能包括養(yǎng)家糊口、負責作出重要的決定、最終的權威性、性活動、在某種程度上照顧孩子和老人、抵御外力的侵襲、作為“男性”行為的模型�！皟和�”的角色一直被認為是被動的，其角色職能包括孝敬長輩、服從決定、學習技能、完成學業(yè)、幫助家長、實現(xiàn)父母的愿望等。但隨著社會的發(fā)展兒童角色也正向更積極、主動的方向發(fā)展，力求在家庭中找到自己更民主、更積極的位置，以便有利于個性發(fā)展。

每個家庭成員在家庭中的一切行為都與各自特定的角色有著密不可分的聯(lián)系。因此，每個家庭成員都應對自己的家庭角色有所認知，盡力履行家庭和社會所賦予[自己]的角色行為，同時掌握角色的技巧，適應角色的變化。如父親因意外傷害而臥床不起，兒子不得不輟學去工作賺錢，承擔父親以前所承擔的角色。這時就需要他適應家庭期待的角色轉變，維護家庭的正常功能。反之，假如兒子實現(xiàn)不了家庭其他成員對他的角色期待，那么就會發(fā)生角色緊張、角色沖突或角色缺失，進而影響家庭成員的身心健康。

3．家庭權力中心

家庭權力中心是一個家庭成員影響、控制和支配其他成員現(xiàn)存的和潛在的能力，即一般意義上的一家之主。隨著社會的變遷，家庭權力結構越來越受到感情和經濟因素的影響，專制的家庭權力形式正逐漸向民主、自由的家庭權力形式轉變。沒有權力中心的家庭將處于散漫的狀態(tài)，難以統(tǒng)一行動、無法履行家庭應有的職能。而過于專制，忽視家庭成員個人的愿望與要求，就容易出現(xiàn)對抗和行為問題，不利于家庭成員的個性發(fā)展。因此，家庭應該有個理想的權力中心，能及時做出正確的決定，及時組織統(tǒng)一的行動，團結所有成員朝一個共同的目標去努力，又能讓每個家庭成員有一定獨立性和自由度，并充分考慮到家庭成員個性發(fā)展的需要。家庭權力結構反應了誰是家庭的決策者以及做出決策時家庭成員之間相互作用的方式。常見的家庭權力結構有四種類型：

（1)傳統(tǒng)權威型：權力來源于家庭所在的社會文化傳統(tǒng)，是約定俗成的。例如在男性主導社會里，父親通常是一家之主，家庭其他成員把父親視為權威人物，而不考慮他的社會地位、職業(yè)、收入、健康、能力等。

（2)情況權威型：是指權力屬于負責供養(yǎng)家庭、掌握經濟大權的人這種情況。如父親下崗由母親賺錢供養(yǎng)家庭，權力自然由父親轉移到母親，母親被認為是這種家庭的權威人物。

   （3)分享權威型：家庭成員分享權力，共同協(xié)商決定家庭事務，是現(xiàn)代社會所推崇的類型，這種家庭又稱民主家庭。

（4)情感權威型：在家庭感情生活中起決定作用的人被視為權威人物，其他的家庭成員因對他的感情而承認其權威。如中國的“妻管嚴”家庭即為此種類型。

家庭權力結構并非一成不變，它隨家庭生活周期及社會的變遷而改變。家庭權力結構是全科醫(yī)生進行家庭評估，家庭干預的重要參考資料。只有了解了家庭的決策者，與之協(xié)商，才能有效的提供建議，實施干預。

4、家庭氣氛與生活空間

家庭氣氛主要指感情氣氛，主要是通過家庭成員之間的交往表現(xiàn)出來的，如說話的語氣、表情、動作、交往的頻度和深度、交往的內容和形式等。家庭的感情氣氛決定于家庭成員間相愛的程度、個人的表現(xiàn)風格、表達能力和個性以及家庭養(yǎng)成的交往習慣等。生活空間包括居住面積和空間及空間在家庭成員之間的分配。居住面積與個人健康、個人發(fā)展、家庭關系和家庭功能之間有著密切關系。正常的家庭生活需要一個合適的共同生活空間。家庭成員在家庭中是否有一塊屬于自己的空間領地也非常重要。例如夫妻生活需要一個獨立、安靜、封閉的空間領地，否則會影響夫妻間的感情交流和性生活質量；孩子也需要一塊屬于自己的空間領地，可以充分發(fā)揮自己的想象力，并避免過早接觸成人的世界和秘密；老年人更應該有一塊屬于自己的空間領地來休息、思考和回憶，以便安度晚年。領地的劃分反映著家庭的感情氣氛，例如，如果夫妻各占自已的領地而沒有共同生活空間則表明夫妻關系不協(xié)調等。

5．家庭溝通類型

家庭成員間的交往方式是家庭成員間交換信息、溝通感情和調控行為的手段，也是維持家庭正常功能的重要途徑。交往過程是通過發(fā)送者（S)、信息（M)和接受者（R)這一傳遞軸完成的，問題可能出現(xiàn)于這一系統(tǒng)的任何一個部分，例如發(fā)送者沒有清楚地表達出信息，這個信息可能是模棱兩可的，或者接受者沒有聽清楚或沒有理解這個信息或對信息產生了誤解。Epstein等描述了家庭中三種水平的交往方式：

（1)根據溝通的內容是否與情感有關，分為情感性溝通與機械性溝通。溝通內容與感情有關，則稱為情感性溝通，如“我愛你！”。溝通內容僅為傳遞信息或與居家活動有關，則稱之為機械性溝通，如“把鹽拿過來”。家庭成員之間的交往以感情交往為主，旨在滿足感情需要為目的。

（2)根據溝通時表達信息的清晰程度，分為清晰性溝通與模糊性溝通。前者的表達是清楚、明白、坦率，如“我很想你！”。后者的表達是掩飾的、模棱兩可、混淆不清的，如“你不在的時候時間過得很慢”。

（3)根據溝通時信息是否直接指向接受者，分為直接溝通與間接溝通。直接溝通必須清楚地表明所指的接受者，如“我不喜歡你！”。間接溝通沒有針對某個接受者，而是泛指一些人，而深層的含義是針對某個人，如“我不喜歡不把別人放在眼里的人”，又稱掩飾性和替代性溝通。

當家庭成員之間出現(xiàn)交往障礙時，一般感情交往最先受影響，而如果連機械交往也失敗了，家庭將陷入困境。家庭交往不同于任何社會場合的交往，家庭成員之間應多采取明白而直接的交往方式，少采取掩飾而間接的交往方式，有時，家庭問題的根本原因往往就是交往方式的問題。

新婚家庭內部的溝通往往有一個適應過程，因為夫妻雙方都帶有原來家庭的溝通方式與習慣。經過一段時間的反復溝通、沖突、調整和適應，最終才形成新家庭的溝通方式，并逐漸固定下來。以后，這種方式又影響著下一代家庭成員的溝通方式，而新家庭的溝通方式一定程度上帶著上一代家庭的烙印。

6、家庭的價值觀

家庭價值觀是家庭判斷是非的標準、對事物價值所持有的態(tài)度或信念，受傳統(tǒng)觀念、社會倫理道德和法律規(guī)范以及教育水平、社會地位、經濟狀況等因素的影響。它影響著家庭成員的感覺和思維方式，也規(guī)范了家庭成員的行為方式。如每個家庭都有自己的健康觀，一個重視健康的家庭，就會在日常生活中采取適當?shù)念A防保健措施，摒棄不良生活方式，并積極應對健康問題對家庭功能所造成的影響，維護家庭健康。了解了家庭的價值觀，特別是健康觀，社區(qū)護士才能確認健康問題在家庭中受重視的程度，制訂出切實可行的護理計劃，有效地解決健康問題。

四、家庭的功能

家庭是個人與社會聯(lián)系的最基本的單位，同時與這兩個方面發(fā)生聯(lián)系，因此家庭具有滿足家庭個體需求和社會最基本需求的功能。家庭的功能是指家庭對人類的功用和效能，或者是家庭對人類生存和社會發(fā)展所起的作用，具有多樣性、獨立性并隨著社會的發(fā)展而變化，但其最基本的功能始終是滿足家庭成員各方面的需要、保持家庭的完整性、實現(xiàn)社會對家庭的期望。綜上所述，家庭的功能具有兩個方面：既對社會的作用和對家庭成員的作用，這兩個方面有機地聯(lián)系在一起。家庭的功能體現(xiàn)在對社會的作用和對家庭成員的作用，這兩個方面有機地聯(lián)系在一起�，F(xiàn)代家庭的主要功能有以下幾個方面：

1、滿足感情需要（affective function)

家庭成員通過相互理解，交流內心的深層情緒與感受，形成共同的感情基礎；

家庭成員通過相互關懷、支持，享受家庭之外無法得到的精神安慰與寄托，從而緩和與協(xié)調個人與社會之間的某些緊張關系；家庭成員通過共同的娛樂活動，調節(jié)心身，恢復體力，并增強家庭成員間的親密程度。

2、性生活調節(jié)的功能（Sex life regulate function)

性的需要是人類基本的生理需要，大多數(shù)人通過建立家庭滿足性欲。家庭是保證合法的、被社會承認的性生活的前提。家庭在保證夫妻正常性生活的同時，又借助法律、道德和習俗的力量來限制家庭之外的各種性行為。

3、生育的功能（The population productive function)

從性愛的要求到兩性結合組成家庭，再到生兒育女，已成為自然的家庭行為鏈條。家庭生育子女、傳宗接代是家庭自產生以來所特有的功能。

4、撫養(yǎng)和贍養(yǎng)功能(Bring up and provide for the function)

撫養(yǎng)是指家庭成員之間的相互供養(yǎng)、幫助和救援，這體現(xiàn)了家庭成員相互間應盡的家庭責任和義務。贍養(yǎng)是指子女對家中長輩的供養(yǎng)和照顧，體現(xiàn)了下一代人對上一代人應盡的家庭責任和義務。

5、經濟的功能(Economy function)

家庭是一個自給自足的自然經濟單元，也是社會最基本的消費單位。家庭必須為其成員提供充足的物質資源，如金錢、生活用品、居住空間等。只有具備充足的經濟資源，才能滿足家庭成員的生理需要和醫(yī)療保健、健康促進的需要。

6、社會化功能（socialization function)：

家庭具有把其成員培養(yǎng)成合格的社會成員的社會化功能。每個家庭都在日常生活中向其成員傳授社會生活和家庭生活的知識和技能，引導他們學習社會行為規(guī)范，樹立生活目標，并學會恰如其分地扮演各種社會角色。家庭社會化是個人完成社會化過程的基礎，家庭也是完成社會化任務的最合適的場所。

二、家庭對健康的影響

家庭是個人健康和疾病發(fā)生、發(fā)展的最重要的背景，全科醫(yī)生主要為個人提供醫(yī)療保健服務，但全科醫(yī)生總是在家庭的背景上來觀察和處理個人的問題。家庭與健康的關系是密切而復雜的，家庭對健康和疾病的影響是多種因素共同作用的結果。家庭可以通過遺傳、環(huán)境、感情、支持、社會化等途徑來影響個人的健康，個人的疾患也可以影響家庭的各方面功能。

（一)家庭對健康和疾病的影響

家庭對健康和疾病的影響可從以下幾個方面來考察：

1、遺傳和先天的影響：每個人都是一定的基因型與環(huán)境之間相互作用的產物，許多先天性疾病是通過基因而繼承下來的，如血友病、地中海貧血、G－6－PD缺乏癥、白化病等。一些疾病是由母親在懷孕期間受到各種因素的影響而產生的。母親懷孕期間就受到家庭的影響，家庭影響因素通過母親的情緒——神經內分泌軸而影響胎兒的生長和發(fā)育。研究表明，懷孕期間嚴重焦慮的母親所生的嬰兒有神經活動不穩(wěn)定的傾向。胎兒分娩過程中使用的一些手術操作也是一種危險因素。由先天性因素（如胎內感染、懷孕期間用藥或射線照射等)所致的嬰兒殘疾，將會給兒童的心身健康造成直接的影響。

2、家庭對兒童發(fā)育及社會化的影響：家庭是人們生活得最長久、也最重要的自然環(huán)境和社會環(huán)境，個人心身發(fā)育的最重要階段（0～20歲)大多是在家庭內完成的。兒童軀體和行為方面的異常與家庭病理有密切的關系。例如，父母親情的長期剝奪與三種精神問題有關：自殺、抑郁和社會病理人格障礙。3個月至4歲這段時間是兒童心身發(fā)育的關鍵時期，父母親對兒童的影響也最深刻，全科醫(yī)生應該勸告家長盡可能避免在此期間與孩子長期分離，當分離不可避免時，就采取一些必要的措施，盡量減少兒童心靈上的創(chuàng)傷。在這一時期，父母的行為對兒童人格的形成有很大的影響，例如，生活在父母因感情不和而經常打架或父親經常虐待母親的家庭中的兒童容易形成攻擊性人格。

3、家庭對疾病傳播的影響：疾病在家庭中的傳播多見于感染和神經質。家庭成員居住在一起，接觸比較緊密，接觸機會比較多，因此凡是通過接觸、空氣和水傳播的疾病都可以在家庭成員之間傳播。

4、家庭對成年人發(fā)病率和死亡率的影響：對于成年人的大部分疾病來說，喪偶、離婚和獨居者的死亡率均比結婚者高得多，鰥夫尤其如此。有嚴重家庭問題的男性產生心絞痛的概率比那些家庭問題較少的人高出3倍；在有較高焦慮水平的男性中，能得到他們妻子更多支持和愛的那些人產生心絞痛的危險性明顯低于那些得不到妻子支持和愛的人。

5、家庭對疾病恢復的影響：家庭的支持對各種疾病尤其是慢性疾病和殘疾的治療和康復有很大的影響。在功能良好的家庭中有慢性疾患的兒童比功能不良家庭中的兒童生活得更愉快，有更好的食欲，這對疾病的康復大有益處。家庭也常常影響慢性病患者對醫(yī)囑的順從性，如在糖尿病患者的飲食控制中，家人的合作與監(jiān)督是最關鍵的因素；腦中風癱瘓病人的康復，更與家人的支持密切相關。

6、家庭對求醫(yī)行為、生活習慣和行為方式的影響；家庭成員的健康信念往往相互影響，一個家庭成員的求醫(yī)行為受另一個家庭成員或整個家庭的影響。家庭的支持也常影響家庭成員求醫(yī)的頻度，某一家庭成員頻繁就醫(yī)或過分依賴于醫(yī)生和護士往往表示家庭有嚴重的功能障礙。家庭中的成員具有相似的生活習慣和行為方式，一些不良的生活習慣和行為方式也常成為家庭成員的“通病”，明顯影響家庭成員的健康。

7、家庭環(huán)境對健康的影響：家庭環(huán)境中比較重要的因素就是擁擠程度。過分擁擠所引起的家庭成員的心身障礙遠比對疾病傳播的影響重要得多。過分擁擠可使家庭成員產生壓抑感和沉悶感，使家庭成員之間的活動和交往無法保持適當?shù)慕缦藓途嚯x，也常常使原有的矛盾激化且不易解決；孩子更容易接觸到成人的弱點，難以與父母產生認同；夫妻之間的性活動和感情交流明顯受限制，可導致多種性功能障礙及關系緊張，如陽萎、早泄、冷陰、性交困難等；兒童過早觀察到父母的性活動，可在心理上出現(xiàn)早熟和過分害羞的現(xiàn)象，并影響父母與孩子之間的交往；在擁擠的家庭中長大的兒童常喜歡群居，不喜歡獨自追求生活目標；由于家庭中沒有足夠的活動場所，兒童常喜歡成天在外游蕩，較少受父母的約束，不僅影響親情關系的發(fā)展，而且也不利于兒童的社會化（如接受紀律約束并產生責任感)。另外，家庭與鄰居的關系、住房的牢固程度、社區(qū)環(huán)境的衛(wèi)生和治安情況等都將影響家庭成員的心身健康。

（二)影響的可能機制

1、生理機制  家庭良好的經濟基礎、適宜的居住環(huán)境和合理的營養(yǎng)、良好的行為生活方式等，不但能保證人們的衣食住行和就醫(yī)需求，從物質生活方面保證人們的身體健康，增強抵抗力，防止疾病發(fā)生，也能培養(yǎng)家庭成員的良好生活習慣和行為，預防疾病的發(fā)生。

2、心理機制  家庭因素如家庭壓力或生活事件等，直接影響個體的情緒狀態(tài)，從而導致機體發(fā)生病理生理變化，出現(xiàn)病態(tài)表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，神經系統(tǒng)以直接影響機體的免疫功能，引起免疫混亂、疾病增加。

3、行為機制  家庭影響著個體的健康相關行為，如飲食、鍛煉、吸煙、遵醫(yī)性等，而這些行為又影響著個體的健康。

家庭因素對健康的作用可同時通過上述三條途徑發(fā)生作用，三條途徑之間常常相互聯(lián)系、相互影響。

（三)常見的與健康有關的家庭事件

1、家庭沖突  任何家庭都有可能發(fā)生家庭沖突。家庭如何應付和解決沖突的方式反映了家庭的功能狀態(tài)。全科醫(yī)生面對的身體癥狀、行為與心理問題有時正是家庭沖突的表象和線索。

2、離婚事件  離婚可引起極大的悲傷或產生憤怒、自我否認等。而孩子是最易受離婚事件影響的成員。1/2以上的孩子產生憂慮的情緒并可持續(xù)多年，低齡兒童要產生畏縮心理而出現(xiàn)生活問題、學習問題和情感問題。年齡稍大的孩子可能會直接卷入監(jiān)護權之爭而出現(xiàn)人格等方面的問題。

3、嚴重疾病與傷殘  嚴重疾病與傷殘對家庭生活有著重大影響，對家庭成員來說主要是如何改變各自的行為表現(xiàn)與角色以應付變化，然而這種調整與變化可能會引起家人的心身疲憊和疾患。

4、喪失親人  喪失親人是嚴重的感情創(chuàng)傷性事件，對身心兩方面都可能造成極大影響。

5、貧困  貧困家庭的發(fā)病率與死亡率均較高。在一些貧困地區(qū)，由于醫(yī)療設施的落后，交通不便、過分擁擠、無安全飲用水、衛(wèi)生意識與衛(wèi)生條件差等因素的影響，使一些疾病的發(fā)病率與死亡率明顯增加。

6、移民或家庭遠距離遷移  移民或家庭遠距離遷移是家庭重大事件，對家庭成員的身心都可能造成影響。隨著我國改革開放及城填化不斷發(fā)展，家庭遷移變得更為普遍。

7、失業(yè)  失業(yè)意味著失去收入和社會地位的改變及自信心的丟失，家庭收入的主要來源人的失業(yè)對個人和家庭的打擊更大。

 第二節(jié)   家庭健康問題評估

一、家庭生活周期(Living  period of Family)

家庭和個體一樣，有其產生、發(fā)展和消亡的過程。大多數(shù)家庭都將經歷一定的生活周期，面對一些共同的、可以預測的家庭問題。這種家庭遵循社會與自然的規(guī)律所經歷的產生、發(fā)展與消亡的過程，稱為家庭生活周期。

（一)家庭生活周期

家庭生活周期通常經歷戀愛、結婚、懷孕、撫養(yǎng)孩子、孩子成年離家、空巢、退休、獨居、死亡等階段。有學者根據家庭結構來分，可有新婚期、成員增加期、成員擴展期、獨立期、退休與死亡期等5個階段。Duvall（1957)根據家庭的功能將家庭生活周期分為8個階段：新婚期、第一個孩子出生、有學齡前兒童、有學齡兒童、有青少年、孩子離家創(chuàng)業(yè)、父母獨處（空巢期)和退休。家庭的生活周期與個體的發(fā)育時期交織在一起的。但在一些特殊的場合，家庭并不經歷生活周期的所有階段，可在任何一個階段開始或結束，如離婚和再婚，這種家庭往往存在更多的問題。

表4－1 家庭生活周期及重要的家庭問題

（二)根據家庭生活周期預測家庭問題

每一個家庭在不同的生活時期都會面臨一些共同的問題，尤其是在生活周期的轉折階段，可能會出現(xiàn)一些適應困難或家庭問題，由于以上問題是可以預測的，因此，家庭可以事先采取預防措施或作好應付準備，以免陷入危機狀態(tài)。全科醫(yī)生預測家庭問題的條件是：①掌握有關家庭動力學的知識。②有豐富的家庭生活和家庭保健經驗。③了解家庭生活周期及其轉變。④了解家庭的結構和功能狀態(tài)。⑤了解家庭的內外資源。⑥了解家庭的生活事件。預測問題是全科醫(yī)生工作的一部分，僅需花極少的時間，卻可以收到很好的效果。全科醫(yī)生可以通過警告處于某一階段或情景中的個人或家庭將遇到什么生活事件，使他們了解自己即將面臨而還沒意識到的問題，并在應付或解決問題方面提供必要的指導，以便維護個人和家庭的健康。（見表4－1)

在Duvall提出的家庭生活周期中沒有戀愛和喪偶獨居這兩個階段，其實這兩個階段對家庭保健來說具有十分重要的意義。戀愛是建立家庭的準備階段，配偶的選擇將直接影響到家庭的內在結構與功能。處于熱戀中的男女雙方常對未來的家庭生活寄予過高的期望，追求雙方在人格、價值觀方面的相似，而忽視個性與能力互補的重要性，常過分表現(xiàn)各自的優(yōu)點，隱藏各自的缺點，對婚后的角色適應、責任、義務、親戚關系、經濟和社交等問題往往認識不足。另外，婚前的性行為、懷孕也將給雙方的身體、精神健康帶來不良的影響，更影響到未來家庭生活的美滿程度。全科醫(yī)生若能為一對熱戀中的或準備結婚的情侶提供一些有關的咨詢和教育，會使他們充分意識到所存在的問題和即將遇到的困難，從而變得更現(xiàn)實一點。在老年期，喪偶對生者是一個致命的打擊。英國的一項調查表明，5500名55歲的寡婦，在丈夫去世后的6個月內，有213人也相繼去世。全科醫(yī)生可以告訴家庭的其他成員，喪偶者將經歷什么樣的悲傷時期，家庭在為喪偶者提供固定的醫(yī)療、經濟、精神和社會生活資源的重要性，以便幫助喪偶者順利地渡過悲傷時期。

（三)根據家庭生活周期提供預防性的家庭保健服務

1、新婚時期

夫妻雙方從不相識走到一起共同，首先必須適應角色的轉換。Kendel（1977)提出，婚姻必須面對的適應問題有7點：①作出決定的模式。②經濟來源與支配。③學習溝通與接納對方的感受。④在物質與精神上做好為人父母的準備。⑤學習夫妻生活所必需的人際交往技巧，建立共同的社會關系。⑥建立解決問題的共同合作模式。⑦建立共同的生活習慣，分擔家務。如何在婚姻生活中保持適當?shù)淖灾餍�、合作性和良好的適應性是這個階段成敗的關鍵。同時，Terman在婚姻成功因素的研究中發(fā)現(xiàn)，夫妻雙方的家庭背景是決定婚姻成敗的主要因素。

新婚時期的預防保健應該從婚前檢查開始，首先是性生活知識、計劃生育指導和遺傳性疾病的咨詢與教育，還應該介紹家庭與健康的關系，引導他們進入家庭保健系統(tǒng)�；橐鰡栴}是這一階段心理問題的重心，但不能只考慮到夫妻兩方面，必須把他們原來的家庭與人際關系甚至社會因素考慮在內，以便幫助新婚家庭平安地渡過這段既甜蜜又充滿危機的時期。

2、第一個孩子出生

新生兒的預防保健服務包括以下幾個方面：①預防接種②詳細的體檢：及早發(fā)現(xiàn)可以治療的先天性疾病，觀察其病程發(fā)展情況。③觀察心身發(fā)育情況：是否有異�；蜻t緩的現(xiàn)象。④營養(yǎng)評估：詢問母親的喂養(yǎng)方法，嬰兒進食情況，糾正錯誤的營養(yǎng)習慣。⑤預防意外傷害的發(fā)生。⑥維護心理的正常發(fā)育：各種感官刺激是嬰兒認知發(fā)展所必須的動力。

母親方面：主要是產后的身體恢復與照顧：如產道清潔、傷口愈合、產后活動、避孕方法的選擇與使用等，同時注意心理、家庭方面：讓母親學會處理嬰兒的生活與健康問題，減輕母親的焦慮，以及婆媳關系、夫妻關系的重新適應，提醒母親不要只注意孩子而冷落了丈夫。

3、學齡前兒童期

防止意外傷害與感染是這個時期兒童的重點問題。處理上應以一級預防

為主，保證家庭環(huán)境的安全、營養(yǎng)的均衡調配和良好習慣的建立。監(jiān)測和促進生長發(fā)育：身體發(fā)育的速度較前減慢，但智能的發(fā)育卻明顯加速。語言學習與智力開發(fā)是這個時期兒童的關鍵性工作。提供足夠的感官刺激與人際活動是幫助發(fā)展的條件，游戲學習是最佳的途徑。這一時期是人格發(fā)展的重要階段。模仿是兒童人格發(fā)展的最大特征，因此，父母的思想、性格和行為對這個時期的兒童具有重要意義，應提醒父母為兒童提供一個好的榜樣和環(huán)境。

4、學齡兒童期

合理社會化：學齡兒童開始離開父母親的懷抱，與家庭之外的環(huán)境、個人接觸，開始學習與適應社會規(guī)范、道德觀念，與別人溝通，建立父母、家人之外的人際關系，由生硬而漸漸成熟。另外，在認知能力上大有進步，自我中心的成分減少，對現(xiàn)實的知覺增加，自主能力逐漸形成，自尊心已明顯形成。對道德與良知的判斷力是通過家庭、學校到社會一步步學習的。

引導學習：學校不僅是傳授知識的地方，更是學習社會化的橋梁。學齡兒童開始努力學習做事，從成果中享受滿足。

健康問題；應該學校與家庭兼顧，以意外事故、感染、身體發(fā)育、營養(yǎng)、智力發(fā)育等問題為工作的重點。

5、青少年期

青春期教育和性教育：心理方面，青少年面對的最大任務是建立自我認同和獨立自主的自我形象，要求與家庭重新建立新的人際關系和交往方式（成人對成人的溝通方式)。由于青少年的認知能力已發(fā)展成熟，具有獨立思考、判斷的能力，但他們的認知能力仍具有自我中心的色彩，比較執(zhí)著于理想狀態(tài)，難以在理想與現(xiàn)實中取得協(xié)調，因而造成與家庭或社會產生沖突的矛盾。父母的教養(yǎng)態(tài)度與青少年的發(fā)展和適應也有很大的關系。權威型與放縱型的父母容易教養(yǎng)出人格有缺陷的青少年，適權型的父母培養(yǎng)出具有自信、自律、獨立與負責人格的青少年。生理方面：青少年在身高、體重、體型（肌肉骨路的發(fā)育與脂肪的分布)上發(fā)生重大變化。另外，第二性征出現(xiàn)，性器官發(fā)育成熟與性功能開始（月經與遺精)。全科醫(yī)生除了在性知識方面提供必要的教育與咨詢外，還應注意體格發(fā)育的個體差異和所產生的心理障礙。

6、子女離家期

子女離開家庭后，家庭結構和家庭關系均發(fā)生較大變化。子女的離開，使[親子結合？]的松弛，子女對父母的仰仗及父母對子女的支配也相應減少，父母生活重心開始轉移，由子女身上重新轉移到配偶身上，一些塵封已久的矛盾可能會重新觸發(fā)而產生新的危機。由于子女的管教與養(yǎng)育大多由母親承擔，這種改變對母親的影響較大，可產生失落、無奈、無所依靠的感覺，嚴重時可演變成各種心身疾病。全科醫(yī)生必須讓父母了解“分離”是不可避免的，要協(xié)助家庭調整生活的重心及夫妻關系，幫助處理因不良適應而產生的心理癥狀。

7、空巢期

定期體檢：隨著年齡的增長，老化的過程開始感覺到，中年人大多開始注意身體狀況的變化，如體力的減退、食量減少、睡眠時間與性質發(fā)生改變、視力聽力減退、反應緩慢、記憶力衰退、性功能減退，女性停經等。應該為中年人提供周期性健康檢查，特別注意一些與年齡有關的疾病，如心血管疾病、關節(jié)炎、骨質疏松、前列腺肥大等。以達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的目的。

關注心理社會方面問題：中年人開始關心死亡的問題，對死亡的態(tài)度會嚴重影響中年人的健康。在事業(yè)發(fā)展方面，大多數(shù)中年人會把年輕時的夢想和目前的成就作一個比較，由此產生的壓力會引發(fā)健康問題。在婚姻生活上，夫妻關系和性生活的重新適應常出現(xiàn)新的危機。更年期綜合征是這一階段的特征性表現(xiàn)，除了接受精神、行為治療外，必要時應考慮使用藥物治療。中年期之后便是老年期，為了安享晚年，中年期必須有所準備，經濟上的準備是應最先解決的問題。除此之外，最大的問題是苦悶，所以，在中年時期應該開始培養(yǎng)休息、娛樂方面的興趣與嗜好，并積極參與社會活動，擴大社會聯(lián)絡，增加社會資源，以充實生活、避免將來孤獨。

8、老化家庭期

退休、祖父母的角色、疾病、依賴、失落與孤獨是這一階段的主要問題。

面對各種潛在的失望時，維持自我的完整性是這一階段的主要內容。

（1)退休  在社會中失去生產者的角色、經濟收入的減少都可能帶來額外的壓力，若能繼續(xù)維持其在家庭中的角色，則對自已退休的適應困難較少。

 （2)角色  祖父母身份對老年夫婦是一種重要的經歷�？粗鴮O子女的成長使他們重新回憶起以前養(yǎng)兒育女的經歷，進而回顧并接受個人以往的生活，特別是為人父母時的滿足與成就以及任何期望與失敗，祖父母常將其自戀的自我形象投射于孫子女身上，以滿足其生存的本能愿望。

（3)疾病與依賴  這是老年人非常關心的問題，害怕身體及精神的異常、害怕慢性疾患的折磨、害怕身體功能的退化，這樣的擔心常占據他們的心境。這一階段的疾病大多數(shù)為慢性，也較難以康復，而且也可能出現(xiàn)配偶一方患病導致婚姻關系的不平衡。當年老的夫妻感覺到能力的衰減（如生病、記憶力減退)時，依賴在兩代關系中逐漸占據重要地位。

  （4)失落  這是老年人常面對的問題。朋友和親戚逐漸去世，配偶一方死亡，剩下的人（大多是妻子)感覺到更加失落、無助和孤獨，因此增加了此時的自殺率與死亡率。

二、家庭資源(Family resources)

家庭及個人在發(fā)展過程中總會遇到各種困難及各種壓力，情況嚴重時可能會導致家庭危機。這時就需要動員家庭所有成員在物資上和精神上予以支持，以維持家庭的基本功能。這種為維持家庭基本功能，應付緊張事件和危機狀態(tài)所需要的物質和精神上的支持被稱為家庭資源。家庭資源的充足與否，直接關系到家庭及其成員對壓力及危機的適應能力。家庭資源可分為家庭內資源和家庭外資源。

（一)家庭內資源

1、經濟支持(financial support)：指提供必需的生活資料、支付醫(yī)療保健費用、負擔社會活動費用等能力；

2、維護支持(advocacy)：指家庭對個人的信心、名譽、地位、尊嚴、權利的維護與支持；

3、醫(yī)療處理(medical management)：指家庭維護個人的健康、作出正確的醫(yī)療決定和反應、照顧患病的家庭成員的能力以及家庭成員的健康信念和自我保健能力；

4、愛的支持(love support)：指家庭的感情氣氛、家庭成員間相愛的程度、相互關懷、相互照顧、滿足感情需要、提供精神慰藉的能力；

5、信息與教育(information and education)：家庭成員相互之間存在著潛移默化的影響。家庭要為個人提供必要的信息，培養(yǎng)每個成員的生活與社會活動技能，最終獲得個性的發(fā)展與成熟；

6、結構支持(structural support)：家庭{能夠}提供適當?shù)目臻g領地、生活設施和角色位置，提供交往機會和實踐場所，以便滿足個人發(fā)展的需要。

（二)家庭外資源

1、社會資源(social resources)：親朋好友、同事、領導和社會團體的關懷、支持與愛護。

2、文化資源(cultural resources)：文化教育、文化傳統(tǒng)和文化背景的支持等。

3、宗教資源(religious resources)：宗教信仰、良心、道德、宗教團體的支持。

4、經濟資源(economic resources)：工作、職業(yè)、經濟來源、社會贊助、保險支持等。

5、教育資源(educational resources)：社會教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度等。

6、環(huán)境資源(environmental resources)：近鄰關系、社區(qū)設施、空氣、水、土壤、公共設施、環(huán)境控制等。

7、醫(yī)療資源(medical resources)：醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保健服務的可用性、服務水平、家庭對醫(yī)療服務的熟悉程度等。

全科醫(yī)生可通過與病人、家屬會談或家訪等方式，了解病人家庭的資源狀況，評估可利用的家庭內、外資源的豐富程度，必要時可將結果記錄下來，存入健康檔案。當家庭內資源不足或缺乏時，全科醫(yī)生應充分發(fā)揮其協(xié)調者的作用，幫助病人及家庭尋找和利用家庭外資源。

一、 家庭危機（Family crisis)

家庭是提供生活資源的重要場所，同時也是絕大多數(shù)人遭受壓力事件的重要來源。有學者調查了43個最常見的生活壓力事件，要求被調查者按事件給個人和家庭形成壓力感的大小和適應的難易排序。結果發(fā)現(xiàn)，絕大部分生活壓力事件都來源于家庭內部。生活壓力事件可粗略地被分為四類：

1、家庭生活事件  如喪偶、離異、家庭成員的健康變化、家庭矛盾與和解、新的家庭成員的加入等。

2、個人生活事件  包括傷病、生活壞境與習慣的改變、獲得榮譽或違法行為等。

3、工作生活事件  包括退休、失業(yè)、下崗、調動或調整工作等。

4、經濟生活事件  包括經濟狀況的較大變化、中獎、大額貸款或還貸款等。

壓力的大小通常難以測量、可通過觀察重要生活事件對家庭、個人及健康狀況發(fā)生、發(fā)展的影響來反映壓力的程度。研究發(fā)現(xiàn)令人高興的生活事件同樣可以產生重大壓力，而同樣的生活事件對不同家庭和個人產生不同的壓力，另外不同的社會文化背景對生活事件的壓力會有截然不同的評價。

生活事件的壓力作用于個人和家庭就會對其產生影響。Pearlin等（1981)認為生活事件作為壓力源作用于個體和家庭，會導致兩者調適不良，發(fā)生功能障礙或進入病態(tài)。因此，家庭無論功能如何，都將在其發(fā)展過程中不斷地應付那些威脅家庭完整性、發(fā)展甚至生存的緊張事件，稱家庭壓力事件。家庭對壓力事件的認識程度及應付壓力事件的家庭資源的多少，決定了家庭對壓力的調適能力。如果家庭無法應付緊張事件，家庭的正常功能就會遭到破壞，家庭便陷入危機狀態(tài)即家庭危機。家庭危機大多來源于家庭內部的生活壓力事件，家庭生活事件是最常見的社會心理因素，主要來源于家庭生活環(huán)境及與建立和維護家庭有關的因素，包括戀愛受挫、家庭人際關系不良、生活困難、離婚、家庭成員傷亡等。1973年Holmes對5000多人進行了社會心理調查，把人們在社會生活中所遭受的事件依據身體的承受力歸納并劃分等級，發(fā)現(xiàn)在所有的生活事件中，配偶死亡是對人心理影響最重要的事件。一般來說，家庭危機依照引發(fā)因素不同，可大致分為四類：

1、意外事件性危機：主要由家庭外部的意外事件如死亡、依據被焚毀、孩子遭綁架等，這種危機是不可預見，也不常發(fā)生的。

2、家庭發(fā)展性危機：主要是家庭生活周期變化帶來的。分無法避免的原因，如結婚、生子、孩子入學、退休、喪偶等；可避免的原因，如未成年子女的性行為、離婚、通奸等，這種是可預見的，并常發(fā)生的。

3、依賴性危機：主要是長期依賴于外部力量，如靠救濟生活、慢性病人的家庭等，這種危機經常出現(xiàn)，也可以預見。

4、家庭結構性危機：主要是家庭內部結構改變引起的，如酗酒家庭、暴力家庭、通奸家庭，及反復用離婚、自殺、離家出走應付普通壓力的家庭，這種危機不可預見，反復發(fā)作。

表4-2  家庭危機的常見原因

第三節(jié)  家庭的健康評估工具

家庭評估（family assessment)是家庭健康照顧的一個重要組成部分，是根據家庭相關資料，對家庭結構、功能、家庭生活周期等做出的評價，其目的是了解家庭的結構和功能狀況，分析家庭與個人健康之間的相互作用，掌握家庭問題的真正來源，為解決個人和家庭的健康問題提供依據。

家庭評估包括家庭結構評估和家庭功能評估兩個方面，這兩者通常是不可分割的，有什么樣的家庭結構就會有與之相應的家庭功能狀態(tài)，家庭功能也可以反過來影響家庭的內在結構。

家庭評估有客觀評估和主觀評估、分析評估和工具評估等幾種類型�？陀^評估是指對家庭客觀的環(huán)境、背景、條件、結構和功能進行了解和評價，如家族譜。主觀評估是指用自我報告或主觀測驗等方法分別了解家庭成員對家庭的主觀感覺、印象、愿望和反應，如家庭關懷度指數(shù)（APGAR問卷)。分析評估是利用家庭動力學原理、家庭系統(tǒng)理論和家庭發(fā)展的一般規(guī)律來分析家庭的結構和功能狀況，推測家庭與個人健康之間的相互作用機制和家庭問題的來龍去脈。工具評估是指利用預先設計好的家庭評估工具來評價家庭結構和功能的狀況。

目前在全科醫(yī)療中廣泛應用的家庭評估方法有：家庭關懷度指數(shù)（APGAR問卷)、家族譜、家庭圈和家庭評估模型等。家庭關懷度指數(shù)和家庭圈主要反映某一家庭成員對家庭功能狀態(tài)的主觀感覺，多用于家庭功能的篩檢。家族譜主要反映家庭的客觀資料，而McMaster家庭評估模型則用于有功能障礙的家庭的整體評估。以上方法雖然都只涉及家庭評估內容的某些方面，但相互之間可以取長補短，全科醫(yī)生在實際工作中應根據具體需要而加以選擇。

家庭評估的內容主要有以下幾方面:

一、家庭基本資料

1、家庭的環(huán)境

（1)家庭的地理位置；在居住區(qū)的位置，離學校、商店、車站、公路、醫(yī)院、派出所郵電局等社區(qū)機構的距離。

（2)周圍環(huán)境：工廠、空氣、綠化、用水、土壤、噪聲、震動、輻射等。

（3)居家條件：居住面積、空間分配、居住設施、衛(wèi)生條件、安全程度、舒適程度、潛在的危害、飲用水、廁所、食物來源、廚房設施和烹調方法等。

（4)鄰里關系。

（5)社區(qū)服務狀況。

2、每個家庭成員的基本情況：可列表填寫，項目包括姓名、性別、年齡、家庭角色、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、主要的健康問題等。

3、家庭的經濟狀況：家庭的主要經濟來源、年總收入、人均收入、年總開支、年積累數(shù)額、消費觀念、經濟目標。

4、家庭生活史：主要的家庭生活事件、家庭生活周期、家庭問題、家庭成員的健康問題等。

5、家庭的健康信念和行為

（1)生活方式、健康維護和健康促進，例如，吸煙、酗酒、食物和營養(yǎng)、體育鍛煉等。

（2)疾病預防，例如，免疫接種、疾病篩檢、預防性的口腔保健、兒童保健、婦女保健、老年保健、計劃生育等。

（3)是否有能力提供主要疾患的自我保健。

（4)如何選擇衛(wèi)生保健的類型以及得到這種保健的經濟能力。

（5)對健康的關心程度、是否能及時作出求醫(yī)決定、家庭是否能對個人的疾患作出適當?shù)姆磻�、家庭照顧病人的能力如何�?/P>

（6)醫(yī)療保健服務的可用性、可及性、熟悉程度和利用程度。

二、家庭關懷度指數(shù)（APGAR問卷)

Smilkstain（1978)根據家庭功能的特征，設計了“家庭關懷度指數(shù)”量表，問卷分兩個部分：

第一部分：測量個人對家庭功能的整體滿意度，共5個題目，每個題目代表一項家庭功能，簡稱APGAR問卷：

l、適應度（Adaptation)：主要反映家庭遭遇危機時，個人和家庭利用家庭內外資源的情況如何。問題：當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助。

2、合作度（Partnership )：主要反映家庭成員間互相分擔責任和作出決定的方式如何。問題：我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式。

3、成長度（Growth)：主要反映家庭成員在心身發(fā)展與自我實現(xiàn)方面如何獲得家庭其他成員的支持和指導。問題：當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持。

4、情感度（Affection)：主要反映家庭成員間相愛的程度。問題：我很滿意家人對我表達感情的方式以及對我情緒（如憤怒、悲傷、愛)的反應。

5、親密度（Resolve)：主要反映家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的情況。問題：我很滿意家人與我共度時光的方式。

以上5個問題有3個答案可供選擇，若答“經常這樣”得2分，“有時這樣”得1分，“幾乎很少”得  0分。將  5個問題得分相加，總分  7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。另外，通過分析每個問題的得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了問題。

第二部分：了解受測者與家庭其他成員間的個別關系，分良好、較差、惡劣3種程度。

以上方法屬于病人自我評價的一種類型，主要反映個別家庭成員對家庭功能的主觀滿意度。這種方法簡便易行，可在5分鐘內完成，一般用于門診病人的家庭功能篩檢�！凹彝リP懷度指數(shù)”可以幫助全科醫(yī)生了解病人可能得到的家庭照顧或支持的程度，“關懷指數(shù)”較高表明病人能得到良好的家庭照顧或支持。相反，病人將更依賴于醫(yī)療保健服務。應該注意的是，個人對家庭的滿意度不能完全反映家庭功能的實際狀況；兒童與父母對家庭的期望和滿意程度明顯不一致；婚姻滿意度會隨著家庭生活周期的轉變而變化。

三、家 族 譜

家族譜（A genealogical table)是反映家庭結構、家庭健康史、家庭成員的疾病間有無遺傳聯(lián)系及社會資料的家族樹狀圖譜。家族譜一般由三代人組成，從上到下輩分降低，從左到右年齡降低，夫妻關系的一般男左女右。由符號旁邊注上年齡、婚姻狀況、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等資料，還可以根據需要，在家族譜上標明家庭成員的職業(yè)、文化程度、家庭的決策者、養(yǎng)家糊口的人、照顧病人的人、家庭中的重要事件及成員的主要健康問題等資料。一般可從家族譜中獲得以下幾個方面的資料：家庭人數(shù)；家庭的結構類型；家庭生活周期；家庭關系；居住情況；遺傳病的發(fā)病情況；家庭成員的基本資料。家族譜由于變化較小，是了解家庭客觀資料的最佳工具，是家庭檔案的重要組成部分，一般可在5～15分鐘內完成，其內容可不斷積累、修改，在全科醫(yī)療中有較高的實用價值。詳見第六章全科醫(yī)療健康檔案。

四、家 庭 圈

家庭圈（thrower,Brucet和Walton，1982)是作為一種家庭功能評估方法，由某一家庭成員自己畫的關于家庭結構與家庭關系的圖譜，主要反映一個家庭成員對家庭關系的感性認識、情感傾向、家庭成員間關系的親密程度以及與重要社會網絡的聯(lián)系。全科醫(yī)生先讓病人畫一個大圓圈，表示病人所處的家庭，在大圓圈的適當位置上（代表病人在家庭中的地位)畫一個小圈表示病人自己，然后在其周圍的合適位置上畫幾個小圓圈或其他標志代表家庭中的其他成員，圈的大小代表家庭成員的權威性或重要性的大小，圈與圈之間的距離代表相互之間關系的親疏程度。全科醫(yī)生必須向病人作出保證，家庭圈無所謂對或錯。在病人畫圈的時候，醫(yī)生可離開房間，一般只需要10～15分鐘，畫完后，要求病人解釋家庭圈的含義，同時，全科醫(yī)生可詢問一些與家庭關系有關的特殊問題，如距離與親密度的關系、決定權、角色關系、交往方式、個人界限以及家庭生活史的變化情況等。通過家庭圈的討論，全科醫(yī)生可以了解病人的情感反應和可能存在的與家庭有關的心理、社會問題。家庭圈所反映的只是病人當前對家庭關系的主觀感覺，是極易變化的，尤其是在家庭生活周期的轉變階段或家庭成員發(fā)生嚴重疾病時。家庭圈是一種了解家庭結構與功能的簡單方法，可作為拜訪功能障礙家庭的出發(fā)點。如圖4-2反映，這個家庭中父親是家庭中最重要的人物，其次是母親，病人與母親的關系較為緊密，與父親的關系較疏遠。

五、McMaster家庭評估模型

McMaster模型闡明了一個家庭維持正常功能活動的基本條件和過程。這一模型認為，每一個家庭都必須執(zhí)行一些基本的任務，如將食物擺在桌子上、提供休息場所和養(yǎng)育子女等。要完成以上任務，家庭必須具備以下幾個方面的能力（見圖3－11)：首先是有能力解決各種各樣的問題，家庭應該是解決問題的有效單位；要解決問題，家庭成員必須進行成功的交流，并通過分派角色任務，使大家去做他們應該做的事；在解決問題的過程中，家庭成員還必須用家庭中特有的方式進行感情交流，并相互關心和照顧，而且考慮到家庭成員個性發(fā)展的需要；家庭必須有能力適當?shù)乜刂破涑蓡T的行為。以上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時，均可導致家庭出現(xiàn)功能障礙。McMaster模型為我們提供了家庭功能整體性評估的一種基本思路，可供全科醫(yī)生評價家庭功能時作為參考體系。

六、家庭外資源評估-----ECO-MAP圖

把家庭作為對象，調查家庭外資源有關成分的有和無，有多少，并記錄各種成分與家庭的聯(lián)系強度，然后進行歸類匯總，可以用ECO-MAP圖來表示。圖中圈的大小表示資源的多少，不同的連線表示聯(lián)系的強度。

七、家庭動力學評估

根據家庭動力學的基本原理，對組成家庭內在結構的各個部分分別進行評價，最終找出家庭問題的根源。

1、家庭界限評估：家庭與外界的聯(lián)系怎樣、外人進入家庭的難易程度、家庭對外部資源的利用程度、對環(huán)境變化作出反應的能力等。

2、家庭的權力結構：通常由誰來作出決定、作出決定的方式、家庭統(tǒng)一行動的能力、作出決定的能力、解決問題的能力、家庭成員的獨立性和自由度有多大、個性發(fā)展的要求是否被考慮在內等。

3、家庭角色：家庭角色的扮演情況、角色的適應性和彈性、角色的行為標準和認同。

4、家庭的空間領地和感情氣氛：是否有足夠的空間、是否有各自的領地、睡眠安排和保密程度怎樣、是否能滿足個性發(fā)展的需要；家庭成員相愛的程度、表達方式、投入程度、共鳴的程度、感情滿足程度等。

5、交往方式：感情交往的方式、是否采取明白而直接的方式、感情交往是否有障礙、家庭成員的交往能力怎樣。

6、家庭資源：家庭內、外資源是否充足、是否能充分利用、缺乏什么資源、缺乏的程度如何等。

7、價值觀與生活目的。

第四節(jié)  全科醫(yī)療服務中常見家庭問題及處理原則

一、根據家庭生活周期預測家庭問題

Medalie（1979)認為，家庭在每一個發(fā)展階段都有特定的發(fā)展課題（specific developmental tasks)。當然，也存在特定的、可預見的家庭問題。家庭問題的出現(xiàn)一般有3個時期：①預測時期：問題還未發(fā)生，但根據家庭所處周期和一般的規(guī)律及相關的理論，問題是可以被預見的，且這種預測是有根據的，事情的來龍去脈也相當清楚。②篩檢時期：問題正在發(fā)生，但還不明了�？梢酝ㄟ^各種有效的檢測手段顯示出來（如通過家庭功能的APGAR評估、家庭圈等)。③有癥狀期：問題已經比較嚴重，常通過明顯的家庭功能障礙或家庭成員的軀體癥狀、情緒反應、社會適應不良等表現(xiàn)出來。

每一個家庭在不同的生活時期都會面臨一些共同的問題，尤其是在生活周期的轉折階段�？赡軙�出現(xiàn)一些適應困難或家庭問題，因為生活周期的每一次轉折對家庭來說都是一種緊張刺激，每一個家庭都必須應付這些緊張刺激。由于以上問題是可以預測的，因此，家庭可以事先采取預防措施或做好應付準備，以免陷入危機狀態(tài)。預測問題常常是全科醫(yī)生每一次行醫(yī)的部分工作，這僅需花費極少的時間，卻可以收到很好的效果。

二、尋找家庭功能障礙的線索

1.全科醫(yī)生應該對反映家庭功能障礙的重要線索保持高度敏感性。

2.認真詢問家庭生活史從家庭生活周期和家庭生活事件并預測家庭問題。

3.從病人的就醫(yī)行為推測家庭問題的存在如

（1)病人對醫(yī)生過分依賴。

（2)執(zhí)行醫(yī)囑困難。

（3)經常因輕微的癥狀反復就診。

（4)癥狀的嚴重性與痛苦程度不相符。

（5)病人的癥狀或疾患無法用生物醫(yī)學原理來解釋。

（6)有明顯的精神障礙或行為問題。

（7)經常由其他家庭成員陪同就診。

（8)兒童和青少年出現(xiàn)不良行為如自殺、酗酒、偷竊等。

4、與父母行為（parenting)有關的線索。如兒童期有對父母的不滿體驗，早婚、單身父子母等；父母有精神疾患或有某方面的不成熟行為，父母有犯罪記錄；早熟兒童，殘疾兒童，母親意外懷孕而出生的兒童、過分愛哭的嬰兒等。

5、慢性疾患不明原因地加重或病情一直得不到有效控制。

三、處理原則

（一)完整背景的處理原則

脫離背景的問題往往是令人費解的，同樣的問題在不同的背景下將會有不同的意義。例如，孤零零的一條長椅，很難說清它的用途，放在公園里是供游人坐的，放在會議室里是供開會的人坐的，放在食堂里是吃飯時坐的。只有把問題放回到它原來的背景下，才能得到一幅完整的圖畫，問題的來龍去脈才能一目了然。脫離背景去觀察問題，不僅難以把握問題的本質，更難理解問題的意義。William James指出，“為了正確地理解一件事情，我們有必要在它所處的環(huán)境之中和之外去觀察它，以掌握事物的整個變異范圍”。病人的完整背景應該包括社會背景、社區(qū)背景、家庭背景、個人背景和疾患背景。這些背景資料大部分都已記錄在健康檔案中或留在全科醫(yī)生的印象中，病人就診時，全科醫(yī)生只需花幾分鐘的時間去復習或回憶，便可獲得關于病人的完整印象。在轉診時，這些背景資料也可提供給�？漆t(yī)生作為參考。

（二)以家庭為單位的處理原則

“以家庭為單位”（family as a unit of care)的原則是全科醫(yī)學作為一門獨特學科的重要基礎，如果忽視“家庭”這一要素，全科醫(yī)學便喪失了它鮮明的專業(yè)性特征。家庭與個人健康的關系已越來越密切，健康的個人應該生活在一個健康的家庭中。21世紀的中國家庭大多是由獨生子女夫婦組成的家庭，這是一種“問題家庭”或“超負荷家庭”。一對本身就有諸多人格缺陷的獨生子女夫婦不僅要照顧4-6個老人和一個獨生子女，而且要應付更緊張的生活、工作和社會壓力。為了維護這些家庭及其成員的健康，全科醫(yī)生走進家庭已成必然趨勢。而且，具有十分重要的社會意義。因醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn此，“以家庭為單位”的健康照顧將是我國21世紀醫(yī)學的重要特征。以家庭為單位的理由是：

1．家庭是一個完整的系統(tǒng)，家庭內的所有成員之間相互影響 一個家庭成員的健康問題必將影響家庭的其他成員。例如，妻子在夜間頻繁咳嗽使丈夫無法人睡，休息不好使丈夫的高血壓變得難以控制。許多疾病可以在家庭中流行，如流感、肺結核、肝炎、寄生蟲病、神經質。有時，來看病的不一定是真正的病人，而只是受患病的家庭成員影響最深的人，真正的病人是家庭的其他成員或整個家庭。例如，丈夫因嚴重的焦慮癥頻繁就醫(yī)，最終的原因卻是其妻得了甲亢，妻子的易怒、暴躁和夫妻關系的突然緊張使丈夫產生了嚴重的焦慮。因此，只有以家庭為單位，才能發(fā)現(xiàn)真正的病因和真正的病人。

2．個人與家庭之間存在相互作用 家庭是個人最重要的生活環(huán)境，也是個人疾患的重要背景。家庭可以通過遺傳、社會化、環(huán)境和情感反應等途徑影響個人的健康或疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸；個人的健康問題也可影響整個家庭的內在結構和功能。例如，養(yǎng)家糊口的人得了絕癥，家庭便處于一種危機狀態(tài)。有時，個別成員的健康問題可能是家庭功能障礙的一種反應。例如，兒童的非特異性腹痛可能是夫妻關系不和的一種表現(xiàn)。這時，如果不解決家庭問題，就無法從根本上解決個別成員的健康問題。

3．家庭如“病人”（family as a patient)家庭是一個完整的系統(tǒng)，當它有嚴重的功能障礙或處于一種危機狀態(tài)時，就像一個病人一樣。家庭問題往往不是個別成員的問題，而是所有成員的共同問題，每一個成員對家庭問題都負有一定的責任。家庭問題也將對所有的成員產生不良的影響。

4．家庭是解決個人健康問題的重要場所和有效資源 患病的成員往往要求家庭做出一定的反應，如適當改變家庭角色、生活習慣、空間分配、感情交流方式等。家庭的支持可以增加病人對醫(yī)囑的依從性，家庭還可以提供有關疾患的重要線索。例如，嬰幼兒患病時主要由家人提供線索。

5．以家庭為單位可以擴大全科醫(yī)生的服務范圍，提高全科醫(yī)生的服務效益和服務水平。

 第五節(jié)  以家庭為單位的健康照顧

一、家庭咨詢

咨詢（Counseling)是通過人際交往和人際關系而完成的一種幫助過程、教育過程和增長過程，它不是要代替人們作出明智的決定，而是幫助人們作出明智的決定。首先，咨詢是一種面對面的交往過程，咨詢者（Counselor)通過運用自己的交往技巧和相關的知識來幫助人們認識問題，作出正確的決定，最終有效地解決問題。其次，咨詢需要建立一種相互信任、平等相處的人際關系，咨詢者不是以權威、決定者、解決者的身份從事咨詢活動的，而以朋友、幫助者、教育者的身份從事咨詢活動，咨詢者不可能代替被咨詢者去解決問題，問題最終還是要靠被咨詢者自己去解決。因此，不能把被咨詢者放在過于被動的位置上，而應充分發(fā)揮他們的主觀能動性。另外，咨詢包含一系列相關的支持活動，要運用各種不同的交往手段，最終產生多種效應，例如咨詢者可能用自己的親身經歷去感化對方；咨詢者可能用豐富的知識和形象的比喻去說服對方；咨詢者可能用同情、關心和感情上的共鳴去取得對方的信任；咨詢者可能用自己的期望和無微不至的關懷去激勵對方改變自己的行為。因此，咨詢是一種綜合性的服務，而且也是一種更具藝術性的服務。

家庭咨詢（family consultation)的對象是整個家庭，而不是家庭中的某個人。家庭咨詢的內容是家庭問題，家庭問題不是某個或幾個成員的問題，而是所有成員的共同問題，往往是一種家庭關系問題。這種關系問題往往有一個核心，這個核心可能是家庭中的某種關系，如夫妻關系、婆媳關系、父子關系、母女關系等。核心之外還有一個影響面，這就包括家庭的所有關系和所有成員。引起家庭沖突的原因是多種多樣的，而且，往往是多種因素共同作用的結果。然而，家庭問題的根本原因往往是家庭成員間的交往方式問題。其他原因可能是：①缺乏知識。②缺乏技能。③認知錯誤。④資源缺乏。⑤感情危機。⑥遭遇緊張事件。當家庭處于良好的功能狀態(tài)時，家庭本身可以有效地解決家庭問題。當家庭處于功能障礙狀態(tài)時（如家庭成員之間不能有效地交流)，家庭本身就無法有效地解決家庭問題，往往會使家庭處于危機狀態(tài)。另一種情景是外界或內部的干擾超出了功能狀態(tài)良好的家庭的應付能力，這也會使家庭處于危機之中。處于危機狀態(tài)的家庭便需要全科醫(yī)生提供必要的幫助，這種幫助可能就是家庭咨詢，、也可能是家庭治療。實際上，家庭咨詢和家庭治療是一個不可分割的、連續(xù)的過程。

通常進行的家庭咨詢往往針對以下內容：

1、家庭遺傳學咨詢：包括遺傳病在家族中發(fā)病的規(guī)律、婚姻限制、生育限制、預測家庭成員的患病可能等。

2、婚姻咨詢：夫妻之間的相互適應問題、感情發(fā)展問題、性生活問題、角色扮演問題、生育問題等。

3、其他家庭關系問題：如婆媳關系、父子關系、母女關系、兄弟姐妹關系、繼父、繼母、領養(yǎng)子女的關系等。

4、家庭生活問題：孩子出生、孩子離家、退休、喪偶、獨居等。

5、子女教育和父母與子女的關系問題：兒童青春期的生長發(fā)育問題、與父母的關系適應問題、角色適應與交往方式問題、獨立性與依賴性的平衡問題、人生發(fā)展與父母期望問題等。

6、患病成員的家庭照顧問題：家庭成員患病的過程和預后、家庭應作出什么反應、家庭照顧的作用和質量等。

7、嚴重的家庭功能障礙：往往是家庭成員間的交往方式問題或家庭遭遇重大的生活事件。

家庭咨詢的作用包括：

1、教育（Education)：全科醫(yī)生雖然一直扮演教育者的角色，但在家庭咨詢中的教育不是針對個別病人的，而是針對所有的家庭成員，針對整個家庭。在解決家庭問題時，針對家庭的教育才更有效。家庭教育的內容包括家庭動力學、兒童發(fā)育、應付家庭生活中的緊張事件、處理精神或軀體疾患、與家庭討論他們的問題、對成員的疾患作出反應等。

2、預防（Prevention)：通過超前的教育來預防問題的產生，超前教育使家庭提前做好了應付準備，不致到時出現(xiàn)家庭危機。家庭在任何一個生活周期內，都會遇到一些特殊的、需要應付的問題，全科醫(yī)生完全可以預測到這些問題，因此，對家庭進行預防性的教育是具有針對性的、完全有必要的，而且往往非常有效。

3、支持（Support)：支持是家庭咨詢的核心功能，它與家庭咨詢的另外3種功能都有關。處于危機狀態(tài)的家庭最需要的幫助就是全科醫(yī)生的有效支持，這種支持可以體現(xiàn)在多個方面、多種形式上，例如，幫助家庭預測問題并作好準備、傾聽家庭成員訴說、幫助家庭成員表達感情、幫助家庭成員進行有效的交往、指導家庭組織起來克服困難等。

4、激勵或鞭策（Challenge)：家庭咨詢的另一個重要功能就是激勵家庭改變不良的行為方式或交往方式。

二、家庭治療（Family Therapy)

家庭治療包括家庭咨詢的所有內容，但比家庭咨詢更廣泛、更全面，家庭咨詢是在家庭治療的基礎上發(fā)展起來的。與家庭咨詢一樣，家庭治療也涉及到教育、預防、支持和激勵，但家庭治療更著重于家庭成員間相互作用方式的重新形成過程，著重于幫助家庭應付在改變相互作用方式中遇到的抵觸，實際上，當家庭咨詢未能解決這種抵觸時，就必須啟動家庭治療了。

從本質上看，家庭治療是一種綜合性的、廣泛的家庭關系治療，治療者通過采取有效的干預措施，影響家庭動力學的各個方面，從而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭關系，最終維護家庭的整體功能。全科醫(yī)生要提供家庭治療服務，必須接受專門的訓練，而家庭治療一般不作為全科醫(yī)生的訓練內容，全科醫(yī)生只需掌握家庭咨詢的技能。然而，了解家庭治療的基本框架和基本原理，是開展家庭咨詢服務的重要基礎。

家庭緩沖三角（Family buffer triangle)：大多數(shù)家庭關系緊張都相對集中于家庭中的一對人或兩個家庭成員身上，如婆媳關系緊張、夫妻關系緊張、父子關系緊張等。而且，大多數(shù)家庭關系緊張都有一種要涉及到第三者的傾向，否則，這種關系緊張就很難得以緩解。這第三者通常也是家庭中的一個成員，他的作用相當于一種緩沖劑或調和者，可暫時將家庭關系緊張的焦點從一對人身上轉移到第三者身上，從而減輕緊張的程度。這種傾向使家庭關系緊張在家庭中形成一種三角結構，這是家庭解決自身關系問題的一種結構形式。由于家庭內的三角結構可以暫時緩解家庭關系緊張，家庭成員常不知不覺地重復利用它，并希望以此來維護家庭的正常功能。在傳統(tǒng)的大家庭中，這種三角結構很容易形成，因此家庭關系緊張比較容易被緩解。而在核心家庭中，這種三角結構很不容易形成，如果家庭中只有一對夫婦，沒有第三個人，就不可能形成三角結構，這是核心家庭的關系緊張不容易得到緩解的重要原因。在核心家庭中，兒童往往成為夫妻關系緊張的“挽救者”，但兒童也因此成為最大的受害者。實際上，在家庭系統(tǒng)中形成的三角結構通常是一種無效的應付機制，關系緊張只是被暫時轉移或暫時緩解而已，并不能被完全消除，其結果不利于家庭問題的徹底解決。例如，夫妻在吵架時，孩子開始摔東西或訴說腹痛，出于無奈，夫妻暫時停止爭吵。兒童的心身障礙常常是夫妻痛苦關系的挽救者，這種三角結構只是暫時把夫妻的注意力從他們自身的痛苦關系上轉移到有問題的孩子身上，并沒有真正解決夫妻之間的關系問題。家庭內三角結構的有效性也決定于第三者的緩解能力，例如，婆媳關系緊張時，往往要涉及到作為兒子和丈夫的男人身上，如果他能有效地調解婆媳關系，則可暫時緩解婆媳關系緊張。而如果他沒有能力調解這種關系，那么，他自己會成為婆媳關系緊張的最直接受害者。因此，家庭中的這種三角結構在緩解關系緊張時常常要付出慘重的代價。實際上，第三者、挽救者本身也是受害者，而且往往是受影響最嚴重的家庭成員。醫(yī)生在診所中接觸到的很多病人都可能是家庭三角結構的第三者，有人稱之為家庭關系緊張的“替罪羊”。來看病的人往往是受家庭關系緊張影響最深的第三者，而真正的“病人”卻是家庭中的另兩個人或整個家庭。

家庭治療三角（Triangulation of Family Therapy)：家庭在遭遇關系緊張時，另一個傾向是在家庭之外尋找第三者，尤其是核心家庭。幫助核心家庭中的夫婦解決關系緊張的第三者往往是他們雙方都比較信任的一位朋友、領導、親戚、鄰居或同事。當緊張關系中的一方或家庭三角結構中的第三者出現(xiàn)癥狀、疾患或疾病時，家庭或個人會主動尋求醫(yī)生的幫助，家庭治療者而大部分醫(yī)生都只把注意力集中于個人的疾病或疾患上，并不關心其背后的家庭關系緊張問題。全科醫(yī)生或家庭治療者會主動去尋找病人背后的家庭問題。而如果醫(yī)生要成為家庭緊張關系的挽救者，就必須與家庭建立一種有效的、立體的治療三角，也即醫(yī)生或家庭治療者作為家庭尋找的第三者。家庭治療三角不同于家庭內的緩沖三角，緩沖三角是一種平面三角，三方均處于家庭內的同一個平面上，無法清楚地認識家庭系統(tǒng)內部的問題，就象一起走進一個迷宮一樣。而家庭治療三角是一種立體三角，治療者或醫(yī)生站在家庭平面之外，作為家庭問題的“旁觀者”，對于家庭問題來說，往往是“旁觀者清，當事者迷”。治療者站在一個俯視的角度上，可以清楚地觀察到家庭問題的來龍去脈，這是家庭治療者成功地幫助家庭解決問題的重要基礎。建立治療三角的關鍵是與家庭建立相互信任、平等合作的關系，而治療三角的有效性部分地決定于治療者的知識、技能、態(tài)度和品質。

家庭治療也是治療者與家庭面對面交往的過程，通過交往，治療者了解家庭的動力學過程，評價家庭的功能狀況，鑒定家庭問題的性質和原因，然后，幫助家庭制訂干預計劃，并與家庭合作，實施干預計劃，最后評價干預的效果，及時調整干預計劃和措施。家庭治療的過程可歸結為以下5個基本的方面：會談（Interview)、觀察（Observation)、家庭評估（Family Assessmgydjdsj.org.cn/kuaiji/ent)、干預（Intervention)和評價（Evaluation)。家庭治療是以上過程交替進行、逐漸達到改善家庭功能之目的的一種系統(tǒng)支持程序。

1、觀察：觀察就是治療者用心去看、去聽、去感受的過程。觀察有兩種類型，一種是診斷性的，目的是進行家庭結構和功能評估；另一種是評價性的，即評價干預的效果。

2、會談：會談是家庭治療的核心，它既可以是診斷性的，也可以是治療性的，還可以是評價性的，有時會談是為了配合觀察。

3、家庭結構和功能評估：治療者可以通過觀察來了解家庭的客觀資料，通過交談來了解家庭的主觀資料和每個成員對家庭的主觀滿意度，最后利用一些評估工具，對家庭的結構和功能進行全面、綜合的評估，并對家庭問題作出臨床判斷：家庭問題的性質、原因、來龍去脈以及各種影響因素和反應。

4、干預：干預是治療者與家庭就同一個目標而進行的有效合作。

5、評價：指干預效果的評價。通過觀察、會談和家庭評估，了解家庭治療的效果。同時，還應了解家庭在轉變過程中遇到的抵觸和困難，并及時調整家庭治療計劃，采取更有效的干預措施。

三、家  訪（Home  Visit)

家訪是全科醫(yī)生主動服務于個人和家庭的重要途徑，家訪是全科醫(yī)生經常而重要的服務方式，對全科醫(yī)生具有特別重要的意義和作用。主要是：

1、通過家訪，全科醫(yī)生能接觸到沒有就診的病人和健康的家庭成員，接觸早期的健康問題或全面評價個人的健康危險因素，有利于全科醫(yī)生作出早期診斷并提供綜合性的預防保健服務；了解到客觀、真實的家庭背景資料；能鼓勵家庭對個人的疾患作出適當?shù)姆磻�，�?/P>

2、家訪可以滿足一些特殊患者（如老年人、殘疾人、長期臥床的病人、不愿住院的病人、臨終病人等)及其家庭對醫(yī)療保健服務的需求，方便了群眾，降低了醫(yī)療費用，而且往往能取得比住院更理想的效果。

3、家訪有利于觀察病人對治療的反應、病人執(zhí)行醫(yī)囑的情況，有利于評價家庭照顧的質量，有利于指導病人在家庭中獲得康復，而以上活動可以豐富全科醫(yī)生的實踐經驗。

家訪的適應癥包括：

1、急性疾患的評價和處理：例如：一過性的嚴重疾患，如重感冒；搬動會加重疼痛的疾患，如坐骨神經痛；年齡太大、生活不能自理的病人；活動有加劇病情的危險；轉診到醫(yī)院之前需要進行一些治療的病人，如減輕疼痛、復蘇、心源性哮喘的處理；傳染病患者：有些疾患在家訪時就可以作出診斷，而且在家庭中使用抗生素效果會更好。對急性疾患病人進行家訪的另一目的是評價病人的家庭條件和家庭支持情況，以便決定是否需要住院，尤其是對兒童和老年病人更有必要。

2、出院病人的評價和繼續(xù)治療：大多數(shù)住院病人在恢復期的早期階段就出院了，這些病人仍需要在家庭中接受繼續(xù)治療，并在家庭的照顧下逐漸康復。通過家訪，全科醫(yī)生可以正確評價病人的適應或恢復情況以及所遇到的問題、對醫(yī)囑的順從任、對藥物的反應情況等，以便及時調整治療方案。

3、慢性病患者的處理：許多慢性病患者的活動范圍常常局限于家庭之中，如類風濕性關節(jié)炎、充血性心力衰竭、多發(fā)性硬化癥、腦中風偏癱等。醫(yī)生的定期家訪不僅有利于慢性病患者的治療和康復，也減輕了家庭的負擔。

4、為臨終病人及其家庭提供服務：。臨終病人在自己熟悉的家庭環(huán)境中面對死亡會顯得更平靜。全科醫(yī)生可以在家訪時為臨終病人提供必要的醫(yī)療服務和臨終關懷服務，還可以為處于悲傷、混亂中的家庭成員和處于危機中的整個家庭提供必要的指導、援助和保健。

5、家庭結構和功能的評價：在診所中評價家庭的功能常常不如在家庭中評價那樣準確和全面。病人在家庭中能更輕松地表達他們的感情，會揭示出一些深層的感情矛盾和家庭危機。只有通過家訪，全科醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)另一個人的存在和病人尚未注意到的問題。

6、實施家庭咨詢和治療：系統(tǒng)的家庭治療常涉及到家庭的每一個成員，只有在全體成員共同參與的情況下才能取得理想的效果。家庭治療在家庭原有的環(huán)境中進行最理想。因此，家訪是實施家庭治療的最有效手段。

7、有新生兒的家庭。

四、家庭預防（family prevention)

全科醫(yī)生可以通過多種方式開展家庭預防。家庭預防工作的內容與疾病的三級預防一致。

家庭預防工作內容

五、家庭病床（Family sickbed)

家庭病床對于特殊人群（如老年人、兒童、婦女、殘疾人等)和特殊疾�。ㄈ缋夏瓴　⒙�性病、精神病等)的治療和康復具有方便、經濟、有效等特點。一些簡單方便、費用上家庭能承受的項目家庭病床都可以開展。

六、家庭康復

對臨床治療后或急性期后慢性病病人以及老年人、殘疾人，在家庭提供一些適宜、及時的家庭康復（rehabilitation at home)服務，可控制或延緩殘疾的發(fā)展，減少殘疾帶來的生理、心理、社會功能的負面影響，提高生活自理能力和生命質量。家庭康復不同于醫(yī)院康復，它是由全科醫(yī)生在家庭環(huán)境中開展，不涉及復雜的技術，而是充分利用現(xiàn)有的資源，對病人進行康復訓練。其目的是使病人疾病好轉或痊愈，生理功能得到康復，心理障礙得到解除，使殘疾者能更多地獲得生活和勞動能力，達到全面康復。因此家庭康復是全面康復，其主要內容有：

1、開展宣傳教育，提高家庭成員對康復的認識，同時激發(fā)社區(qū)居民，病人及其家屬參與康復的意識。

2、以社區(qū)和家庭為基礎。對需要康復的病人采取相應的康復措施，包括運動訓練、生活自理能力訓練、勞動技能訓練、語言能力訓練、體能訓練和物理治療，以及開展心理咨詢、家庭保健及社會服務等，改善生活自理能力和勞動能力，提高其生命質量。

3、協(xié)調社區(qū)有關部門，開展教育康復、職業(yè)康復、社會康復，促進全面康復的實現(xiàn)。

家庭康復應遵循以下原則：①對象需考慮不同種類、不同程度的殘疾者；②以病人及其家屬為中心，主要場所為患者家庭；③康復工作越早開始效果越好；④應用正確的康復知識和技術。

七、家庭護理（Family nursing)

在社區(qū)護理中，家庭是重要的護理單位，通過家庭護理可以向家庭傳遞有關健康的知識、技能，滿足家庭的需要，維持家庭的正常結構和功能狀態(tài)，使家庭及其成員達到最佳的健康水平。

家庭護理的內容有如下方面。

1、觀察病情變化：根據病情測量生命體征并記錄。

2、保持各種管道暢通，作好記錄。

3、熟悉病人的病情、治療及護理措施。

4、做好家庭基礎護理，要求做到“六潔”、“五防”、“三無”、“一管理”。“六潔”指的是口腔、臉及頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單清潔�！拔宸馈敝傅氖欠�褥瘡、防體位性低血壓、防呼吸系統(tǒng)感染、防泌尿系統(tǒng)感染、防交叉感染�！叭裏o”指的是無墜床、無燙傷、無糞石�！耙还芾怼奔瓷攀彻芾怼�

5、必要時家庭里要備一些常用的急救藥品及設備，用物要定時更換消毒，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作

6、記錄各項護理內容，以備查詢。