第二十一章 肝炎病毒
概 述
肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原體。目前發(fā)現(xiàn)肝炎病毒至少有5種，包括HAV、HBV、HCV、HDV和HEV，它們的特性與傳播途徑及臨床過程不完全相同，但都引起病毒性肝炎病變。
第一節(jié) 甲型肝炎病毒
一、生物學(xué)性狀
（一)形態(tài)與結(jié)構(gòu) 病毒呈球形，直徑約27nm，無包膜。衣殼由60個(gè)殼粒組成，呈20面體立體對稱，含有HAV的特異性抗原(HAVAg)，每一殼粒由4種不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4組成。病毒的核心為單正鏈RNA，長約7400個(gè)核苷酸�；蛴�5'末端非編碼區(qū)、編碼區(qū)和3'末端非編碼區(qū)組成。5'末端序列較保守，可用于制作探針，利用核酸雜交快速診斷HAV感染。
（二)抗原結(jié)構(gòu) 穩(wěn)定，在世界各地分離的HAV均為1個(gè)血清型。根據(jù)HAV基因組序列，HAV可分為7個(gè)基因型，各基因型核苷酸序列和異源性高達(dá)20%以上，人類HAV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型�？乖砦恢饕挥赩P1肽鏈上，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。
（三)感染模型與細(xì)胞培養(yǎng) 黑猩猩和狨猴對HAV易感，經(jīng)口或靜脈注射可使動物發(fā)生肝炎，并能在肝細(xì)胞漿中檢出HAV。
（四)抵抗力 HAV對乙醚、60℃加熱1h及酸處理（pH3)均有一定的抵抗力。加熱100℃5min或用甲醛溶液、氯等處理30min，紫外線照射1h等可破壞其感染性，-20℃下可保存6個(gè)月，-80℃甘油凍存可長期保存。
二、致病性與免疫性
（一)傳染源與傳播途徑 HAV主要通過糞-口途徑傳播。HAV隨患者糞便排出體外，通過污染水源、食物（如海產(chǎn)品毛蚶等)、食具等的傳播可造成散發(fā)性流行或大流行。
（二)致病機(jī)理與免疫 HAV多侵犯兒童及青年，發(fā)病率隨年齡增長而遞減。HAV經(jīng)糞-口途徑侵入人體，先在腸黏膜和局部淋巴結(jié)增殖，繼而進(jìn)入血流，形成病毒血癥，最終侵入靶器官肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)增殖。在甲型肝炎病人的外周血液中存在活力較高的NK細(xì)胞，在肝組織中有HAV特異性CTL細(xì)胞，能特異地殺傷感染HAV的肝細(xì)胞，從而引起肝損害。
機(jī)體顯性或隱性感染HAV可產(chǎn)生抗HAV的lgM 和lgG抗體。lgG可維持多年，對HAV再感染有免疫力。NK細(xì)胞、特異性CTL細(xì)胞在消滅病毒、控制HAV感染中也很重要。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
甲型肝炎患者一般不進(jìn)行病原學(xué)分離檢查。在潛伏期后期及急性期早期，取病人糞便、食物或水樣，用免疫電鏡（IEM)檢測HAV顆�；蛴梅派涿庖撸≧IA)法與酶免疫（EIA)法檢測病毒抗原�？笻AV IgM 出現(xiàn)早且消失快，作為甲型肝炎新近感染的標(biāo)志�？笻AV IgG 的檢測常用于流行病學(xué)調(diào)查。
四、防治原則
注重飲食衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生。流行期注射丙種球蛋白及胎盤球蛋白。注射HAV疫苗，效果肯定。
第二節(jié) 乙型肝炎病毒
一、生物學(xué)性狀
（一) 形態(tài)與結(jié)構(gòu) HBV為球形，直徑約42nm。有三種顆粒形式，Dane顆粒為結(jié)構(gòu)完整的病毒顆粒，由雙層衣殼及DNA組成核衣殼，呈20面體對稱。核衣殼由外向內(nèi)依次為：
①外衣殼：HBV的表面抗原（HBsAg及少量PreS1, PreS2)鑲嵌于脂質(zhì)雙層中。
②內(nèi)衣殼，是HBV核心抗原（HBcAg)。在酶或去垢劑作用后，可暴露出內(nèi)部的e抗原（HBeAg)。HBeAg可自肝細(xì)胞分泌而存在于血清中，而HBcAg則僅存在于感染的肝細(xì)胞核內(nèi)，一般不存在于血循環(huán)中。
③核心，含DNA和特殊的DNA多聚酶（DNAP)。
另外兩種為小球形顆粒及管形顆粒。這兩種顆粒只含HBsAg。
（二)基因結(jié)構(gòu) HBV基因組較小，約3200個(gè)核苷酸。HBV為雙鏈環(huán)狀DNA，較短的一鏈為正鏈。負(fù)鏈DNA含有4個(gè)開放讀框（ORF)，分別稱為S、C、P和X區(qū)。S區(qū)中有S基因、前S1和前S2基因，分別編碼HBV的外衣殼蛋白（HBsAg，PreS1與PreS2抗原)。C區(qū)中有C基因及前C基因，分別編碼HBcAg及HBeAg。P區(qū)最長，編碼DNAP等。X區(qū)編碼的蛋白稱為HBxAg，可反式激活細(xì)胞內(nèi)的某些癌基因及病毒基因，與肝癌的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。
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（三)抗原組成 HBV的抗原主要為HBsAg、
HBcAg及HBeAg3種。
1.HBsAg HBsAg為病毒體的外衣殼蛋白，廣義的HBsAg包括S蛋白、前S2蛋白和前S1蛋白。
2.HBcAg HBcAg存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面，為內(nèi)衣殼成分，其外為HBsAg，故不易在血循環(huán)中檢出。
3.HBeAg HBeAg為可溶性蛋白質(zhì)，游離存在于血中，其消長與病毒體及DNAP的消長基本一致，可作為HBV復(fù)制及具有強(qiáng)感染性的一個(gè)指標(biāo)。
（四)動物模型與細(xì)胞培養(yǎng) HBV的組織培養(yǎng)尚未成功。黑猩猩是HBV的易感動物，狨猴雖可感染但不如前者敏感。在鴨、土拔鼠及地松鼠的肝炎中，發(fā)現(xiàn)土拔鼠肝炎病毒可用于研究病毒分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制及致癌的特性。
近年來通過基因克隆技術(shù)，利用HBV轉(zhuǎn)基因小鼠或HBV基因轉(zhuǎn)染中國地鼠卵巢細(xì)胞，來研究HBV基因表達(dá)及調(diào)控，篩選抗HBV藥物和制備疫苗。
（五)抵抗力 HBV對外界的抵抗力較強(qiáng)。耐低溫、干燥、紫外線和一般化學(xué)消毒劑。70%乙醇不能滅活病毒。滅活HBV可采用煮沸（100℃10min)，高壓蒸氣滅菌法（15磅15min)及干烤（160℃ 2h)等方法。HBV對0.5%過氧乙酸、5%氯酸鈉和3%漂白粉敏感，可用于消毒。
二、致病性與免疫性
（一)傳染源與傳播途徑 HBV傳染源主要是患者和無癥狀HBV攜帶者。HBV存在于這些人的血液及其他體液（如唾液、乳汁、羊水、精液和陰道分泌物)中。
HBV的傳播途徑主要有以下三條：
1.血傳播：輸血、注射、外科或牙科手術(shù)、針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜的微小損傷等均可傳播HBV。
2.接觸傳播： HBV可通過性行為和密切接觸而感染，造成HBV感染的家庭聚集現(xiàn)象。
3.母嬰傳播：孕婦分娩時(shí)，在產(chǎn)道，嬰兒可通過微小傷口受母體的HBV感染。哺乳也可傳播HBV。有些嬰兒在母體子宮內(nèi)已被感染，表現(xiàn)為出生時(shí)HBsAg陽性。
（二)致病機(jī)理與免疫性 HBV的致病機(jī)理尚未完全明了。HBV所致肝細(xì)胞免疫病理損傷機(jī)制概括如下：
1．細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理損傷：HBV感染肝細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)增殖但不裂解細(xì)胞。機(jī)體清除HBV主要依賴CTL細(xì)胞或通過K細(xì)胞的ADCC來殺傷靶細(xì)胞，將病毒釋放于體液中，再經(jīng)抗體的中和作用。因此，乙肝病人T細(xì)胞功能強(qiáng)弱與臨床過程的輕重和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。
2．免疫復(fù)合物的損傷作用：在乙肝病人血循環(huán)中�？蓽y出HBsAg—抗HBs的免疫復(fù)合物（IC)。IC可引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，在肝外引起病人的一系列癥狀，以關(guān)節(jié)炎和腎炎最為常見。在暴發(fā)性肝炎患者血中有時(shí)也可檢測到IC，這種病人預(yù)后不良，死亡率高。如大量IC急性沉著于肝內(nèi)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管栓塞，引起急性肝壞死而導(dǎo)致死亡。
3．自身免疫反應(yīng)：HBV感染肝細(xì)胞后，引起肝細(xì)胞表面抗原的改變，暴露出膜上的肝特異蛋白抗原（Liver specific protein，LSP)。此外，因HBsAg含有與宿主肝細(xì)胞蛋白相同的抗原成分，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對肝細(xì)胞膜抗原成份的自身免疫反應(yīng)。病人在病程中出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，可加強(qiáng)對肝細(xì)胞的損傷而發(fā)展成慢性活動性肝炎。
4．乙型肝炎與原發(fā)性肝癌：HBV感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生之間的關(guān)系，日益受到重視。肝炎患者的肝癌發(fā)病率比自然人群高，肝癌病人有HBV感染者也比自然人群高。HBV與原發(fā)性肝癌的密切相關(guān)的可能證據(jù)有以下幾個(gè)：
（1)乙肝傳染形成高度地方性的區(qū)域與原發(fā)性肝癌流行率高的地區(qū)，在地理上有相關(guān)性。
（2)在地方性與非地方性區(qū)域，男性HBsAg慢性攜帶者中發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)是相對恒定的。
（3)HBV感染可先于并經(jīng)常伴隨原發(fā)性肝癌的發(fā)生。
（4)原發(fā)性肝癌常發(fā)生于與HBV有關(guān)的慢性肝炎或肝硬化。
（5)在原發(fā)性肝癌患者取出的組織中存在HBV的特異性DNA及抗原。
（6)有些原發(fā)性肝癌細(xì)胞系已能在培養(yǎng)中產(chǎn)生HBsAg ，并已證明HBV的DNA已能整合到這些細(xì)胞的基因組中。
此外，含有HBV相似的生物化學(xué)、生物物理特性，它在其宿主可誘發(fā)肝硬化及原發(fā)性肝癌。根據(jù)對HBV X基因及其表達(dá)產(chǎn)物HBxAg的大量研究表明，X基因與肝細(xì)胞中HBV DNA的整合及表達(dá)異常和表達(dá)后的反式激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因是肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌的關(guān)鍵。
機(jī)體對HBV產(chǎn)生的免疫應(yīng)答除了免疫病理損傷外，還表現(xiàn)為免疫保護(hù)作用。主要通過下列兩方面起保護(hù)作用：①特異性抗體，HBV感染機(jī)體后產(chǎn)生三種抗體，即抗HBs、抗HBc及抗HBe。其中抗HBs，包括抗S、抗PreS1和抗PreS2可阻止HBV進(jìn)入正常肝細(xì)胞，對機(jī)體有保護(hù)作用。②通過細(xì)胞免疫清除細(xì)胞內(nèi)的HBV，如特異性CTL細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。此外，補(bǔ)體和某些細(xì)胞因子也參與對靶細(xì)胞的殺傷。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
（一)HBV抗原與抗體檢測法 常用RIA及EIA檢查HBV患者或攜帶者血清中的抗原抗體系統(tǒng)，HBV抗原抗體的檢測指標(biāo)及實(shí)際意義如下：
1．HBsAg和抗HBs：血清中檢測到HBsAg，表示體內(nèi)感染了HBV，因而是一種特異性標(biāo)志。HBsAg陽性見于：①急性乙肝的潛伏期或急性期。②HBV所致慢性肝病、遷延性和慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化或原發(fā)性肝癌等。③無癥狀攜帶者。
血清中檢測到抗HBs表示曾感染過HBV，或接種過乙肝疫苗，對HBV有一定的免疫力。
2．HBeAg和抗HBe：HBeAg的存在常表示病人血液有感染性，還顯示病人肝臟可能有慢性損害，對判斷預(yù)后有一定幫助�？笻Be陽性對病人可能有一定的保護(hù)力。
3．HBcAg與抗HBc：由于HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，并僅存在于Dane顆粒中。因此，病人血清很難檢出HBcAg，通常只檢測抗HBc。血清內(nèi)抗HBc陽性說明：①新近感染過HBV；②體內(nèi)有HBV增殖；③有助于診斷急性或慢性乙肝，特別是少數(shù)病例就診時(shí)已處于急性恢復(fù)期早期，HBsAg已從血中消失，此時(shí)血中僅有抗HBc存在，因此，對恢復(fù)期患者可作病因追蹤。
4．檢測乙肝抗原與抗體的實(shí)際用途包括：①篩選供血員。通過檢測HBsAg ，篩選去除HBsAg 陽性的供血者，可使輸血后乙肝發(fā)生率大幅度降低。②作為乙肝病人或攜帶者的特異性診斷。③對乙肝病人預(yù)后和轉(zhuǎn)歸提供參考。一般認(rèn)為急性乙肝患者，如HBsAg持續(xù)2個(gè)月以上者，約2/3病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎，HBeAg陽性者病后發(fā)展成為慢性肝炎和肝硬化的可能性較大。④研究乙肝的流行病學(xué)，了解各地人群對乙肝的感染情況。⑤判斷人群對乙肝的免疫水平，了解注射疫苗后抗體產(chǎn)生陽性與效價(jià)升高情況等。
（二)HBV DNA檢測 用核酸雜交或PCR檢測血清中或肝細(xì)胞內(nèi)HBV DNA。血清HBV DNA陽性表示病毒在復(fù)制，血液中存在Dane顆粒，傳染性強(qiáng)。肝細(xì)胞內(nèi)HBV DNA陽性提示病毒DNA與宿主肝細(xì)胞整合，并長期潛伏下來。
四、防治原則
對乙肝的預(yù)防原則是控制傳染源、切斷傳播途徑，加強(qiáng)特異性預(yù)防。加強(qiáng)篩選獻(xiàn)血員，以減低輸血后乙肝的發(fā)生率。提倡使用一次性注射器具。病人的血液、分泌物和排泄物，用過的食具、藥杯、衣物以及注射器和針頭等，均須煮沸消毒15～30min或3％漂白粉、5％過氧乙酸、1200ppm的二氯異氰脲酸鈉、0.2%新潔爾滅等浸泡消毒。對高危人群應(yīng)采取特異性預(yù)防措施，如注射乙肝疫苗（主動免疫)、使用含高效價(jià)抗-HBs的人血清免疫球蛋白（被動免疫)。
乙肝的治療至今尚無特效方法，一般認(rèn)為用廣譜抗病毒藥物和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物同時(shí)治療較好。賀普丁、病毒唑、干擾素及清熱解毒、活血化瘀的中草藥等，對部分病例有一定療效。目前，對乙肝治療比較肯定的藥物為α干擾素，連續(xù)大劑量注射α干擾素半年后HBsAg可轉(zhuǎn)陰，但一些病人在轉(zhuǎn)陰后，停用干擾素后又轉(zhuǎn)為陽性。其他如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子治療慢性肝炎雖有報(bào)道，但效果欠佳。
近來，對乙肝疫苗的研究及應(yīng)用十分活躍。乙肝基因工程疫苗已大規(guī)模投入應(yīng)用并取得可喜的結(jié)果。多肽疫苗、融合蛋白疫苗和基因疫苗的研制方興未艾，相信經(jīng)過多方努力，控制乙肝的愿望會成為現(xiàn)實(shí)。
第三節(jié) 丙型肝炎病毒
一、生物學(xué)特性
HCV是單正鏈RNA病毒。病毒體呈球形，大小為40～60nm，有包膜，其上有刺突。HCV感染黑猩猩并在體內(nèi)連續(xù)傳代，引起慢性肝炎。HCV基因組為線狀RNA，長約9.5kb。HCV毒株基因序列存在差異性，分為6種不同的基因型。其中歐美各國流行株多為Ⅰ型；亞洲地區(qū)以Ⅱ型為主，Ⅲ型為輔；Ⅴ、Ⅵ型主要在東南亞（泰國等)。Ⅳ型與Ⅲ型接近，我國以Ⅱ型為主。目前認(rèn)為Ⅱ型HCV復(fù)制產(chǎn)生的病毒量多，較難治療。HCV對氯仿、甲醛、乙醚等有機(jī)溶劑敏感，加熱100℃ 5min或紅外線照射均可滅活病毒。黑猩猩對HCV很敏感，但體外培養(yǎng)尚未有敏感的細(xì)胞。
二、致病性與免疫性
丙型肝炎的傳染源主要為患者和病毒攜帶者。HCV主要經(jīng)血源傳播，國外輸血后肝炎30～90%為丙型肝炎，我國約為三分之一。HCV還可通過母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。
丙型肝炎發(fā)病機(jī)理不太清楚。HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制可引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細(xì)胞蛋白合成，直接造成肝細(xì)胞變性壞死。不過，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞免疫病理反應(yīng)可能起重要作用，即特異CTL細(xì)胞攻擊HCV感染的靶細(xì)胞，引起肝細(xì)胞損傷。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
迄今，HCV細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功，實(shí)驗(yàn)室常檢查抗體和RNA。
（一)檢查抗體 目前常應(yīng)用RIA或EIA檢測血清中抗HCV。以HCV有關(guān)蛋白作為抗原，用EIA檢測抗體，可快速過篩獻(xiàn)血員并可用于診斷丙肝患者。抗-HCV陽性者表示已被HCV感染，不可獻(xiàn)血。為確診還可進(jìn)一步以不同表達(dá)蛋白分別檢測相應(yīng)抗體（蛋白印跡法檢測)。
（二)檢查病毒RNA 因HCV在血液中含量很少，故須用極敏感的檢測方法。如采用套式RT-PCR法，以擴(kuò)增出極微量的病毒RNA。目前也采用PCR-熒光法定性定量檢測HCV RNA。
四、防治原則
丙型肝炎的預(yù)防方法基本與乙型肝炎相同。目前，我國預(yù)防丙型肝炎的重點(diǎn)應(yīng)放在對獻(xiàn)血員的管理，加強(qiáng)消毒隔離制度，防止醫(yī)源性傳播。HCV免疫原性不強(qiáng)，且毒株易變異，故疫苗的研制較為困難。I型干擾素治療丙型肝炎有一定效果。
第四節(jié) 丁型肝炎病毒
一、生物學(xué)性狀
HDV為球形顆粒，直徑36～43nm，基因組為單負(fù)鏈環(huán)狀RNA，長度為1.7kb, 是已知?jiǎng)游锊《局凶钚〉幕蚪M。HDV RNA編碼一種HDV抗原（HDAg)，該抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。感染者血清中可檢出HDV RNA或抗-HD，用制備的抗-HD還可對肝組織切片染色，檢測HDAg。HDV顆粒外殼為HBsAg，可防止HDV RNA降解，在HDV致病中起重要作用，但它并非HDV的基因產(chǎn)物，而是由同時(shí)感染宿主細(xì)胞的HBV或其他嗜肝DNA病毒提供。HDAg的分子量約68000，有P24和P27兩種多肽形式，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，在血清中出現(xiàn)早，但僅維持2周左右，不易檢測到。
二、致病性與免疫性
HDV傳播途徑與HBV相似，由輸血、血制品或注射器污染而傳播，也可通過密切接觸與母嬰間垂直感染等方式傳播。高危人群包括藥癮者及多次受血者。急性丁型肝炎可通過聯(lián)合感染（coinfection)與重迭感染(superinfection)兩種方式感染，前者同時(shí)發(fā)生急性乙肝和急性丁肝，后者為慢性HBsAg攜帶者發(fā)生急性HDV感染。
HDV 的致病機(jī)理與免疫性還不清楚。一般認(rèn)為HDV直接致肝細(xì)胞病變。在HDV感染黑猩猩的動物實(shí)驗(yàn)中，HDV RNA的消長與肝臟損害的程度相關(guān)。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
HDAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，隨后出現(xiàn)HDAg血癥，可用免疫熒光、放射免疫或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清標(biāo)本。但標(biāo)本應(yīng)先經(jīng)去垢劑處理，除去表面的HBsAg以暴露出HDAg，才能檢測到。HDAg可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異的抗-HDV抗體IgM 與lgG。在慢性感染過程中檢出的抗體常以lgG為主。黑猩猩及土撥鼠可作為HDV臨床研究的動物模型。
四、防治原則
切斷HDV的傳播途徑是主要預(yù)防措施之一，如盡量避免反復(fù)輸血或使用血制品，戒除藥癮，嚴(yán)格注射器、針頭與針灸針的消毒，認(rèn)真做好病人的早期診斷與隔離，患者排泄物與用品的消毒等。此外，防止醫(yī)源性傳播對本病的預(yù)防也很重要。迄今，對HDV感染尚無特效治療藥物，干擾素長療程治療可改善患者的癥狀。
第五節(jié) 戊型肝炎病毒
一、生物學(xué)性狀
HEV病毒體呈球狀，無包膜，平均直徑32～34nm，表面有鋸齒狀突起，形似杯狀。HEV基因組為單正鏈RNA，全長約7.5kb，具有poly A尾，共有3個(gè)ORF。ORF1最長，約5kb，編碼病毒復(fù)制所需的依賴RNA的RNA多聚酶等非結(jié)構(gòu)蛋白；ORF2長約2kb，含有編碼病毒核衣殼的基因；ORF3只有300來個(gè)核苷酸，與ORF1、ORF2部分重疊。已知HEV有2個(gè)基因型，其代表株分別為緬甸株（B)和墨西哥株（M)，其核苷酸和氨基酸序列的同源性分別為77％和89％。中國株與緬甸株屬同一型，兩者的核苷酸和氨基酸序列的同源性分別為93％和98％。
HEV目前尚不能在體外組織培養(yǎng)，但黑猩猩、食蟹猴、恒河猴、非州綠猴、須狨猴對HEV敏感，可用于分離病毒。HEV在堿性環(huán)境中穩(wěn)定，鎂、錳離子存在保持其完整性，對高鹽、氯化銫、氯仿、高熱敏感，煮沸可將其滅活。
二、致病性與免疫性
HEV主要經(jīng)糞-口途徑傳播，潛伏期為10～60d，平均40d。HEV經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液，在肝內(nèi)復(fù)制，經(jīng)肝細(xì)胞釋放到血液和膽汁中，然后經(jīng)糞便排出體外，污染水源、食物和周圍環(huán)境而傳播。潛伏期末和急性期初的病人糞便含毒量最大，傳染性最強(qiáng)，是本醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)病的主要傳染源。人感染后可表現(xiàn)為臨床型和亞臨床型（成人中多見臨床型)。HEV通過對肝細(xì)胞的直接損傷和免疫病理作用，引起肝細(xì)胞的炎癥或壞死。臨床上表現(xiàn)為急性黃疸型和無黃疸型戊型肝炎、重癥肝炎以及膽汁淤滯性肝炎。多數(shù)患者于發(fā)病后6w即好轉(zhuǎn)并逐漸痊愈，不發(fā)展為慢性肝炎。孕婦感染HEV后病情常較重，尤以懷孕6～9m最為嚴(yán)重，常發(fā)生流產(chǎn)或死胎。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
診斷HEV的感染最好作病原學(xué)檢查，否則很難與甲型肝炎相區(qū)別。臨床診斷常用的方法是檢查血清中的抗-HEV抗體IgM或IgG，也可用電鏡或免疫電鏡技術(shù)檢測患者糞便中的HEV病毒顆粒，用RT-PCR法檢測糞便或膽汁中的HEV RNA。
四、防治原則
戊型肝炎的預(yù)防主要是切斷傳播途徑，即防止糞便污染水源，注意飲食衛(wèi)生。疫苗尚在研究中，免疫球蛋白被動免疫無效。
第六節(jié) 肝炎相關(guān)病毒
近年研究發(fā)現(xiàn)，除HAV至HEV五種肝炎病毒外，還存在其他肝炎病毒，如庚型肝炎病毒(Hepatitis G virus,HGV)、輸血傳播病毒（transfusiontransmitted virus, TTV)等。
HGV屬黃病毒家族成員，基因組結(jié)構(gòu)與HCV相似，長約9.5kb，為單正鏈RNA病毒。整個(gè)基因組僅有一個(gè)ORF，編碼一個(gè)長約2900個(gè)氨基酸的多蛋白前體，該前體蛋白經(jīng)病毒和宿主細(xì)胞蛋白酶水解后，可形成不同的結(jié)構(gòu)蛋白和功能蛋白。HGV基因組核苷酸可發(fā)生替代突變及插入/缺失突變，某些插入/缺失突變可改變5'端ATG的起始位置，從而產(chǎn)生大小不同的病毒蛋白。HGV至少有5種基因型，其中I型多在西非人群發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型在亞洲人群中多見。
HGV主要經(jīng)輸血途徑傳播，也存在母-嬰傳播及靜脈注射吸毒和醫(yī)源性傳播等，常與HBV或HCV合并感染。單獨(dú)感染時(shí)癥狀不明顯，肝臟損害程度較輕。HGV可干擾HCV復(fù)制或協(xié)同機(jī)體清除HCV，合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，HGV感染持續(xù)存在。HGV致病性尚在進(jìn)一步研究中。
目前，HGV感染的診斷以RT-PCR為主，采用套式引物擴(kuò)增待測標(biāo)本中的HGV基因片段。HGV感染的血清學(xué)檢測方法還不成熟可靠。
HGV對IFN敏感，IFN可用于治療庚型肝炎。
TTV為無包膜的單負(fù)鏈環(huán)狀DNA病毒，病毒體呈球形，直徑30～50nm，初步歸類為細(xì)小DNA病毒科�；蚪M長約3.8kb，含兩個(gè)ORF （ORF1和ORF2)，分別編碼770個(gè)和203個(gè)氨基酸。TTV主要通過血液或血制品傳播，其致病機(jī)制尚不明確。TTV可在黑猩猩體內(nèi)傳代，但不引起血清生化或組織病理改變。對TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。目前，TTV的實(shí)驗(yàn)室診斷，主要是采用PCR法檢測血中TTV DNA。
復(fù)習(xí)思考題：
1．目前公認(rèn)的人類肝炎病毒有哪幾種？各以什么途徑傳播？
2．簡述HBV的形態(tài)結(jié)構(gòu)及抗原組成。
3．H醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cnBV血清學(xué)檢查內(nèi)容主要有哪些？表示HBV復(fù)制及具有傳染性的指標(biāo)有哪些？
4．試比較HAV與HEV生物學(xué)性狀與致病性異同。
（劉劼)
