第二節(jié) 葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)和治療 一．急性虹膜睫狀體炎（acute iridocyclitis) （一)臨床表現(xiàn) 1．癥狀 （1)自覺怕光．眼痛．頭痛。其原因是虹膜睫狀體的感覺神經(jīng)末稍受炎癥刺激。有時(shí)可反射地引起三叉神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。 （2)視力減退多因角膜皮水腫．沉降物．房水混濁或滲出物遮擋瞳孔，影響光線透入。 2．體征 （1)睫狀充血：在角膜緣周圍呈現(xiàn)一周黑紫色充血區(qū)，系虹膜、睫狀體血管組織受炎性刺激反應(yīng)的結(jié)果。 （2)房水混濁：炎癥使局部血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿中蛋白、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞進(jìn)入房水。使房水呈混懸液樣混濁。在裂隙燈顯微鏡細(xì)光束帶照射下，呈現(xiàn)乳白色光帶，稱Tyndall或現(xiàn)象。房水中有細(xì)胞及色素顆粒。如果纖維蛋白成分大量增加，可凝成團(tuán)塊狀和絮狀，浸在虹膜與晶狀體之間。房水中的白細(xì)胞等有形成分因重量的關(guān)系沉積在前房底部，呈黃白色液面，稱前房積膿（hypopyon)。若有大量紅細(xì)胞則可形成房積血（hyphema)。 （3)角膜后沉降物（keratic precipitates)：簡(jiǎn)稱KP，房水中的細(xì)胞和色素，受溫差的影響沉淀于角膜內(nèi)皮后表面，在下半部構(gòu)成三角形排列，即KP。由于炎癥的性質(zhì)不同，KP的形態(tài)各異，由嗜中性白細(xì)胞形成時(shí)呈白色塵埃狀；由淋巴和漿細(xì)胞組成時(shí)呈白色小點(diǎn)狀；由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成時(shí)，呈灰白色油膩狀，稱為羊脂狀KP。前兩種多見于急性虹膜睫狀體炎，后者多見于晶體皮質(zhì)過敏性葡萄膜炎或交感性眼炎。新鮮時(shí)常為灰白色，陳舊時(shí)因附有色素呈棕色。（圖8-1) .jpg)
圖8-1 角膜后沉降物 （4)虹膜紋理不清：炎癥時(shí)虹膜組織充血、水腫及為細(xì)胞浸潤(rùn)，正常虹膜紋理變得模糊，色亦灰暗。 （5)瞳孔縮�。汉缒に[及毒素刺激造成瞳孔括約肌痙攣，使瞳孔縮小，由于滲出物的粘著，使瞳孔的對(duì)光反應(yīng)更顯遲鈍。這是急性虹膜睫狀體炎的主要特征之一。 （6)虹膜后粘連：滲出物聚積于虹膜與晶狀體間的縫隙中，極易形成粘連。急生期粘連范圍小，程度輕，經(jīng)用強(qiáng)力散瞳劑可以拉開，滲出物吸收后，瞳孔可復(fù)圓，但在晶體表面常遺留環(huán)形色素斑。如滲出物機(jī)化，僅部分被拉開，則瞳孔參差不齊呈花瓣?duì)�。（圖8-2，8-3)。 .jpg)
圖8-2 部分虹膜后粘連 .jpg)
圖8-3 虹膜后粘連散瞳前后 （7)眼壓：病程早期炎癥影響睫狀突的分泌可有短暫低眼壓。有時(shí)因房水粘稠，排出速率下降，眼壓可呈短期增高。一旦房水排出完全受阻則表現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。此期鑒別診斷尤為重要。 （二)治療 1．散瞳：散瞳為治療虹膜睫狀體炎的首要措施，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。瞳孔散大可使痙攣的瞳孔括約肌、睫狀肌麻痹，改善循環(huán)，減輕疼痛，防止虹膜后粘連，利于病情恢復(fù)。常用1%阿托品點(diǎn)眼，每日三次：1%阿托品眼膏涂眼，每晚一次，維持瞳孔散大直至炎癥消退，滴眼藥后須壓迫淚囊區(qū)5分鐘，防止藥液流入鼻腔吸收中毒（小兒尤應(yīng)注意)。若瞳孔散大不充分，可于球結(jié)膜下注射散瞳合劑（含1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素等量)0.2-0.3毫升，雙眼同時(shí)注藥總量不超過0.5毫升。對(duì)阿托品過敏者可用0.5～1%東莨菪堿或2.5～10%苯甲腎上腺素或0.5%托品酰胺點(diǎn)眼。遇老年人、淺前房者須排除青光眼。 2．皮質(zhì)類固醇：具有較強(qiáng)的抗炎作用，輕癥者多局部用藥。用0.5%醋酸考地松、醋酸氫化可地松、強(qiáng)地松龍或0.1%地塞米松眼液點(diǎn)眼，每日4～6次。亦可球結(jié)膜下注射其混懸液，每次0.2～0.3毫升，7～10天后可依病情重復(fù)注射。重癥者采用全身給藥，強(qiáng)地松10-15毫克或地塞米松0.75-1.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/5毫克口服，每6-8小時(shí)一次5至7天遞減，靜脈滴注常用ACTH25-50毫克或地塞米松10毫克溶于5%葡萄糖液500-1000毫升中6-8小時(shí)滴完，每日一次，7-9天后減半量，后用口服藥維持。 3．非激素類抗炎藥物：常用消炎痛25毫克口服，每日三次；水楊酸鈉1.0g口服，每日三次，利用其抗炎作用。注意胃腸道刺激等副作用。 4．免疫抑制劑：重癥或炎癥向后部葡萄膜蔓延時(shí)，用環(huán)磷酰胺能較強(qiáng)的抑制抗體產(chǎn)生，每次口服50-100毫克，每日2-3次；胸腺嘧啶、氮芥口服或靜注射均可，每日1-2毫克；乙雙嗎啉為我國(guó)近年來自行研制的免疫抑制劑，副作用小，對(duì)交感性眼炎療效較好，每次0.4g，每日三次口服，連服2-3周停服一周；重復(fù)此法1-2次后，若病情穩(wěn)定減量口服，每日一次0.4g，服一個(gè)月后停藥。用藥期注意副作用及血象變化，白細(xì)胞<4000者停藥。轉(zhuǎn)移因子、干擾素、左旋咪唑、環(huán)胞霉素A亦較常用。 5．抗生素：常用0.25%氯霉素、0.4%慶大霉素、復(fù)方新霉素點(diǎn)眼，每日4-6次，針對(duì)致病菌選藥，亦可口服或肌注。 6．理療：熱敷，每日二次；1%狄奧寧點(diǎn)眼，超短波考地松離子導(dǎo)入均可改善局部血運(yùn)，減輕疼痛。 7．遮光：戴有色眼鏡，避免強(qiáng)光刺激瞳孔，減少疼痛。 8．選擇性使用安妥碘、碘化鉀、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶，可能促進(jìn)炎癥吸收。 二、脈絡(luò)膜炎（后部葡萄膜炎)（choroiditis) 脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜相互緊帖，脈絡(luò)膜發(fā)炎時(shí)累及視網(wǎng)膜，故常診為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。 （一)分類：按病變范圍分 1．彌漫性脈絡(luò)膜炎。(dffuse chorioiditis) 為多個(gè)滲出性病灶融合成片，晚期顯示大塊萎縮斑、病灶間組織正常。 2．播散性脈絡(luò)膜炎：（disseminated chorioiditis)病灶區(qū)分散，大小不一。 3．局限性脈絡(luò)膜炎：（circumseribed chorioiditis)病變局限于眼底某部分，黃斑區(qū)較常見。 （二)癥狀：脈絡(luò)膜因無感覺神經(jīng)，病人無痛感。炎癥初期因視網(wǎng)膜的光感覺器細(xì)胞受刺激，可有眼前閃光感。炎性產(chǎn)物進(jìn)入玻璃體時(shí)，表現(xiàn)為玻璃體混濁，訴眼前有黑點(diǎn)飄動(dòng)，視力呈不同程度下降，玻璃體混濁程度隨炎癥發(fā)展而加重。 當(dāng)黃斑部受累水腫時(shí)，光感受器細(xì)胞排列改變，主覺視物變形，視物顯大、顯小征，視力銳減。當(dāng)周邊視網(wǎng)膜廣泛受損時(shí)可表現(xiàn)夜盲征。視野檢查有實(shí)性或虛性暗點(diǎn)。 （三)體征：外眼正常，檢眼鏡下可查見玻璃體內(nèi)點(diǎn)狀、絮狀物懸浮，逆眼球轉(zhuǎn)動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。急性期有黃白色、斑片狀滲出，部分融合。病灶微隆起，這是由于脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、滲透性增強(qiáng)，引起局限性水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)所致。病變相應(yīng)處視網(wǎng)膜亦可受累，病變吸收后，輕癥者不顯痕跡，重癥者因色素上皮病變產(chǎn)生色素脫失或繁殖；脈絡(luò)膜中、小血管層萎縮，大血管裸露；若全層萎縮則鞏膜暴露，形成黑白相間的典型萎縮斑。 （四)治療： 1．查找病因：對(duì)原發(fā)病治療，去除病因。 2．皮質(zhì)類固醇：地塞米松0.75-1.5毫克，口服，每6-8小時(shí)一次；ACTH25-50毫克或地塞米松10毫克加入5%葡萄糖液500-1000毫升中，每日一次，靜脈滴注。若要加強(qiáng)局部藥物濃度可并用地塞米松2.0毫克和妥拉蘇林12.5毫克球后注射，每周一次。 3．免疫抑制劑和非激素類抗炎藥物及抗生素；參照虹膜睫狀體炎治療方法。 4．全身用藥，血管擴(kuò)張劑，能量合劑，維生素類藥物等。 三、中間葡萄膜炎（intermediate uveitis) 病變相對(duì)局限于睫狀體平部、周邊部視網(wǎng)膜和玻璃體基部，呈慢性炎癥。多雙眼發(fā)病，且有自愈傾向。 （一)癥狀：視力正�；蜉p度下降，多以眼前有黑影飄動(dòng)來診。 （二)體征，玻璃體內(nèi)查見絲狀或塵埃狀混濁；三面鏡檢查視網(wǎng)膜周邊部有出血、滲出或纖維增生等病灶；末稍血管有白鞘；陳舊時(shí)有游離色素斑。早期晶體無明顯異常，中晚期常并發(fā)晶體后囊混濁，甚至乳白色完全性白內(nèi)障。視網(wǎng)膜后極部多正常。 （三)治療：口服血管擴(kuò)張劑、維生素類藥物，必要時(shí)口服地塞米松；半球后注射強(qiáng)地松龍和妥拉蘇林，增強(qiáng)局部藥物作用；晶體執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)混濁時(shí)行白內(nèi)障摘除與人工晶體植入術(shù)。 四、全葡萄膜炎（panuveitis) 當(dāng)虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜同時(shí)或先后發(fā)生炎癥時(shí)，稱為全葡萄膜炎。 治療方法參照虹膜睫狀體炎和脈絡(luò)膜炎的治療方法。 | 
