第四十一章 結(jié)、直腸與肛管疾病
第一節(jié)、解剖生理概要
肛管與直腸 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)2～3厘米，由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長(zhǎng)。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲，這對(duì)臨床做乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌�？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動(dòng)中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層松弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長(zhǎng)1～2厘米，約10個(gè)，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，此處常積存糞屑，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結(jié)構(gòu)，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線。
神經(jīng) 肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部?jī)?nèi)神經(jīng)（骶2～4)，分布于肛提肌、肛門外括約肌，肛管和肛周皮膚，可控制肛門括約門肌功能。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，經(jīng)腹下神經(jīng)叢與副交感神經(jīng)（骶2、3、4)相連，分布至直腸止于齒線，交感神經(jīng)有抑制直腸蠕動(dòng)，并使肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)有增加直腸蠕動(dòng)，促進(jìn)分泌和內(nèi)括約肌松弛，齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術(shù)后刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門外括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難和尿潴留。
血管 該區(qū)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈（圖2-96)。直腸上動(dòng)脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動(dòng)脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，穿過肌層達(dá)粘膜下層，與另二支動(dòng)脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內(nèi)痔的供應(yīng)血管，位于左側(cè)、右前和各后，構(gòu)成痔的好發(fā)部位；直腸下動(dòng)脈來自兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，沿直腸側(cè)韌帶，向內(nèi)向前至直腸下端，并與直腸上動(dòng)脈在齒線相吻合；肛管動(dòng)脈來自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動(dòng)脈相吻合；骶中動(dòng)脈是主動(dòng)脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應(yīng)直腸下端的后壁。該區(qū)有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門靜系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)的一個(gè)重要側(cè)支循環(huán)道路。
淋巴分布 淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液可流向三個(gè)方向：①向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后流入主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；②直腸下端可向兩側(cè)經(jīng)肛提肌上淋巴結(jié)，再經(jīng)閉孔淋巴結(jié)流入髂內(nèi)淋巴結(jié)；③向下至兩側(cè)坐骨直腸窩淋巴結(jié)，穿過肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組包括外括約肌、肛管和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會(huì)陰部流入腹股溝淋巴結(jié)，至髂外淋巴結(jié)。
肌肉 該區(qū)有肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，手術(shù)切斷不會(huì)引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側(cè)而止于會(huì)陰體；深部在淺部之上外側(cè)，系環(huán)狀肌束，在圍繞內(nèi)括約肌的周圍（圖2-98)。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌，長(zhǎng)約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環(huán)肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無括約功能。肛提肌是隨意，在直腸周圍形成盤底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門外括約肌后部合并，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環(huán)。有感染時(shí)，可沿間隔蔓延，發(fā)生膿腫或瘺管。
肛管直腸環(huán) 由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁。
肛管直腸周圍間隙 對(duì)臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。
齒線的臨床意義 齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學(xué)依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)時(shí)前者應(yīng)探查肝有無轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真保護(hù)這一關(guān)系，若手術(shù)破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經(jīng)分布不同，對(duì)疼痛反應(yīng)不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會(huì)疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當(dāng)糞便下行達(dá)齒線時(shí)，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。
第二節(jié)、直腸與肛管檢查方法及圍手術(shù)期準(zhǔn)備
（一)體位 根據(jù)病情選擇體位，常用：
1、膝胸位 病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開適用矮小肥伴病人。
2、左側(cè)臥位 向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。
3、截石位 仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。
4、蹲位 病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。有些病變位置較高，此時(shí)肛指也可觸及。
（二)檢查步驟
1、肛門視診 用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。
2、直腸指診 又稱肛指檢查。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤(rùn)滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對(duì)肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無血液、粘液。
3、肛鏡檢查 肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。
上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)，見圖表示。
（三)肛管直腸手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后處理
1、術(shù)前準(zhǔn)備
⑴若痔脫出未能復(fù)位而有水腫及感染者，應(yīng)先臥床休息，局部用熱敷或熱水坐浴，或用潤(rùn)滑劑將其推回，有助消腫，待水腫消退或感染控制后方可手術(shù)。
⑵有嚴(yán)重貧血者，應(yīng)先治療貧血。
⑶術(shù)前1日改進(jìn)飲食。
⑷術(shù)前晚用肥皂水洗腸1次，手術(shù)日晨清潔洗腸。肛門手術(shù)不需浣腸。
2、術(shù)后處理
⑴術(shù)后初2日予以流食，以后改半流食。
⑵術(shù)后注意創(chuàng)口有無出血，24小時(shí)內(nèi)出血多為原發(fā)出血，與術(shù)中止血不完善有關(guān)，7-10天后出血為繼發(fā)出血，與縫線脫落有關(guān)，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。
⑶痔切除術(shù)后，大多疼痛較重，適當(dāng)止痛。
⑷術(shù)后第3～4日起每晚服液體石臘，保持大便松軟，有利創(chuàng)面愈合，減少疼痛和出血。
⑸首次便后開始換藥，每日可用溫?zé)崴?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071743_102826.shtml" target="_blank">高錳酸鉀（1:5000)溶液坐浴后換藥。
⑹術(shù)后可能有排尿困難，可行針刺等鎮(zhèn)痛治療，無效時(shí)可導(dǎo)尿。
⑺出院后10天左右，復(fù)查傷口愈合情況，肛指查肛門有無狹窄，必要時(shí)擴(kuò)肛。
3、術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理
⑴疼痛 肛門手術(shù)后末梢神經(jīng)受刺激，或術(shù)中操作粗暴造成組織水腫或傷口感染等，引起疼痛。因此，術(shù)后2天內(nèi)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑和抗菌藥物，傷口水腫可溫水坐浴。
⑵尿潴留 多因術(shù)后疼痛反射引起尿道括約肌痙攣或肛門內(nèi)填塞紗布過多，過緊有關(guān)。術(shù)后止痛，多飲水，解除恐懼情緒，一般能自行排尿。也可針刺治療，必要時(shí)導(dǎo)尿。
⑶肛門水腫 多與手術(shù)操作不當(dāng)，使肛管皮膚損傷、水腫。術(shù)后保持大便松軟，溫?zé)崴�，每�?～3次，每次10～15分鐘，外用消炎止痛軟膏。
⑷出血 多與術(shù)中結(jié)扎不緊，線頭滑脫或止血不完善有關(guān)，也可由創(chuàng)面大，滲血多或硬化劑注射過深，量過多，造成過多組織壞死而出血，術(shù)后10天縫線脫落而繼發(fā)出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血，多數(shù)經(jīng)局部止血，如紗布?jí)浩龋?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113040350_84197.shtml" target="_blank">止血粉等，均可止血，少數(shù)需重新縫扎止血。若出現(xiàn)脈搏快，血壓下降者，應(yīng)積極抗休克治療。
⑸感染 多與術(shù)中局部消毒不嚴(yán)或注射污染的硬化劑于痔團(tuán)粘膜下層所致。當(dāng)傷口發(fā)生紅、腫、熱、痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，縫合的傷口可作間繼折線，肛門部可理療或熱敷，坐浴，必要時(shí)抗菌治療，一旦膿腫形成，盡早切開引流。
⑹肛門狹窄 多與切除外痔時(shí)皮膚切除過多或內(nèi)痔注射的藥物過多、過深，使組織壞死多，形成疤痕攣縮造成狹窄。術(shù)后定期復(fù)查，如有狹窄，應(yīng)用手指作擴(kuò)肛治療，多半能有效，少數(shù)需整形手術(shù)。
第六節(jié) 結(jié)腸癌
結(jié)腸癌在我國(guó)的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，僅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多見。與其它消化道癌腫比較，生長(zhǎng)比較慢，轉(zhuǎn)移也比較晚。大腸癌約一半發(fā)生在直腸，其次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸依次減少。發(fā)病原因與結(jié)腸腺瘤、息肉病、慢性炎癥性病變有一定關(guān)系。與飲食結(jié)構(gòu)的關(guān)系，主要是致癌的物質(zhì)如非飽和多環(huán)烴類物質(zhì)的增多，以及在結(jié)腸滯留過久，與粘膜接觸的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。因此認(rèn)為與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。此外少數(shù)有家族性，可能與遺傳因子有關(guān)。
一、病理
�。ㄒ�)大體形態(tài)分型
1、腫塊型（菜花型、軟癌) 腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。
2、侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌) 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。
3、潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。
�。ǘ�)組織學(xué)分型
1、腺癌 大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級(jí)，Ⅲ級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。
2、粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌)，在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。
3、未分化癌 癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤(rùn)明顯。分化很低，予后最差。
�。ㄈ�)臨床分期
�、衿冢―ukes A期)：癌局限于腸壁內(nèi)
A0期：癌局限于粘膜
A1期：癌局限于粘膜下層
A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜
Ⅱ期（Dukes B期)：癌侵潤(rùn)至腸壁外
Ⅲ期（Dukes C期)：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移
C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁)
C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)
Ⅳ期（Dukes D期)：已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移
（四)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移
1、大腸癌擴(kuò)散的特點(diǎn) 一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤(rùn)，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。
2、結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。
�。�1)結(jié)腸淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi)。
（2)結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。
�。�3)系膜血管淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結(jié)組。
（4)系膜根部淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部。
癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。
3、血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。
4、侵潤(rùn)與種植 癌腫可直接侵潤(rùn)周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。
二、臨床表現(xiàn)
（一)早期癥狀
最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。
�。ǘ�)中毒癥狀 由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，�？蓪�(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。
（三)腸梗阻表現(xiàn) 為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛)，便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。
�。ㄋ�)腹部包塊 為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。
（五)晚期表現(xiàn) 有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。
左半與右半結(jié)腸癌腫，由于二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點(diǎn)也表現(xiàn)不同。
右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。
左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。
三、診斷
結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫(yī)時(shí)也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時(shí)已非早期，因此，如果病人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時(shí)，需作進(jìn)一步檢查。
�。ㄒ�)X線檢查 包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對(duì)結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜。其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對(duì)較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對(duì)比造影檢查效果更佳。
對(duì)有結(jié)腸梗阻癥狀的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難，可加重梗阻。
（二)結(jié)腸鏡檢查
乙狀結(jié)腸鏡 直筒式，最長(zhǎng)30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下的病變。
纖維結(jié)腸鏡 長(zhǎng)120～180公分，可以彎曲，可以觀察全結(jié)腸，能作電切，電凝及活檢，可發(fā)現(xiàn)早期病變。當(dāng)前述檢查難以確診時(shí)可作此項(xiàng)檢查。
（三)B型超聲掃描、CT掃描檢查 均不能直接診斷結(jié)腸癌，但對(duì)癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價(jià)值。
（四)血清癌胚抗原（CEA) 對(duì)結(jié)腸癌無特異性，其陽性率不肯定。值高時(shí)常與腫瘤增大有關(guān)，結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值，復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對(duì)判定預(yù)后意義較大。
四、鑒別診斷
（一)結(jié)腸良性腫物 病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。
（二)結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等) 腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn)，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長(zhǎng)，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。
（三)其它 結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。
五、治療
手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法，并可輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療。
（一)手術(shù)治療
1、術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括①清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈)，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。
目前國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院有采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑，保持一定的滲壓)，用量4～8升，蹲坐于排便裝置上�？赏瑫r(shí)達(dá)腸道清潔和消毒的目的。
2、手術(shù)方法
（1)右半結(jié)腸切除術(shù) 適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端)。
（2)左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。
（3)橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。
（4)乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。
（5)伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。
（6)不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤(rùn)廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。
3、術(shù)中注意事項(xiàng)
（1)開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。
（2)切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。
（3)在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后分離腸管。
（4)與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。
（5)關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染。
（二)藥物治療
1、化學(xué)藥物治療 手術(shù)后的病人化療一般一年～一年半內(nèi)可使用2～3個(gè)療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等，5-FU每個(gè)療程總量可用7～10克�？煽诜蜢o脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反應(yīng)較大如惡心、食欲減退、無力、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時(shí)可及時(shí)停藥�？诜ㄎ改c道反應(yīng)比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應(yīng)輕。
用藥期間必須注意支持治療，并用減少副作用的藥物。
癌腫未能切除的病人行化療，有一定減輕癥狀控制腫瘤生長(zhǎng)的作用，但效果較差，維持時(shí)間短，如病人一般情況差時(shí)，副作用顯著，反而加重病情，不宜應(yīng)用。
2、免疫治療 可以提高病人抗腫瘤的能力，近年來發(fā)展很快，諸如干擾素、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等，已逐漸廣泛應(yīng)用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進(jìn)行。
3.中藥治療 可改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，減少放療、化療的副作用，有的中藥有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。用藥時(shí)可辨證、辨病兼顧，加入清熱解毒、活血攻堅(jiān)、滋陰養(yǎng)血、除痰散結(jié)、調(diào)補(bǔ)脾胃等方面的藥物。
六、預(yù)后
結(jié)腸癌予后較好，根治術(shù)后總五年存活率可達(dá)50%以上，若為早期病人五年存活率可達(dá)到80%以上，而晚期只有30%左右。
第七節(jié) 直腸癌
直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫。由于其解剖、生理功能方面的特點(diǎn)，許多方面與結(jié)腸癌不同，但直腸仍屬大腸的一部分，在病因、病理方面有共同之處，前一節(jié)已經(jīng)敘述。
一、病理
在我國(guó)直腸癌約2/3發(fā)生在腹膜反折以下，病理分型大致與結(jié)腸癌相同，唯直腸癌潰瘍型癌較多，約占一半以上。
直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)
（一)侵潤(rùn) 沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢，侵潤(rùn)距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周，侵潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤(rùn)達(dá)全層之后可向鄰近組織及器官蔓延，并可與周圍組織臟器粘連固定。
（二)淋巴轉(zhuǎn)移 直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。中組，向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行。下組穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結(jié)。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細(xì)胞梗塞時(shí)也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應(yīng)連同肛門及其周圍脂肪一并清除。直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較結(jié)腸癌多，且越向下端機(jī)率越高。
二、臨床表現(xiàn)
早期局限于粘膜，可無任何癥狀，有時(shí)有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時(shí)可出現(xiàn)下列三組癥狀。
（一)排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。
（二)糞便反常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。
（三)梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。
若侵犯了周圍組織器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。
三、診斷
局限于粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時(shí)檢查獲診。對(duì)出現(xiàn)早期癥狀或有大便潛血陽性的病人及時(shí)檢查診斷并不困難。
（一)直腸指檢 約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達(dá)肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時(shí)動(dòng)作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質(zhì)、活動(dòng)度、浸潤(rùn)范圍等，并注意指套有無膿血。
直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”、“腸炎”等，皆因不作指檢所致。
（二)直腸鏡檢 可直視下進(jìn)一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學(xué)檢查而確定診斷。
（三)乙狀鏡檢 適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。
（四)鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影 可了解直腸癌侵潤(rùn)的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過癌腫，或不能了解癌腫全貌時(shí)，并可排除結(jié)腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時(shí)慎用。
（五)其它檢查 疑侵及陰道后壁時(shí)可作婦科雙合診檢查。必要時(shí)作膀胱鏡檢，確定有無尿道膀胱侵潤(rùn)。肛管受侵伴腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，可取淋巴結(jié)作病理檢查。
直腸癌手術(shù)前必須取得病理學(xué)診斷，尤其是對(duì)需作永久人工肛門的病人，以避免良性病變?nèi)缃Y(jié)核、炎癥、寄生蟲病等當(dāng)作癌腫處理。
四、治療
根治性切除仍然是目前的主要治療方法，其它治療如藥物治療，免疫治療等與結(jié)腸癌相同，但局部治療，放射治療均較結(jié)腸癌方便。
（一)手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備與無瘤操作法與結(jié)腸癌相同。手術(shù)原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性，同時(shí)兼顧存活質(zhì)量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭(zhēng)保留肛門。若需作人工肛門時(shí)，其設(shè)置要方便病人。對(duì)直腸各段癌腫的手術(shù)方法選擇是：
1、上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上，作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結(jié)腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。也即前切除術(shù)（Dixon氏術(shù))。
2、下段直腸癌 距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫，宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù))。
3、中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上，力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù)。
以上各段直腸癌所取術(shù)式并非絕對(duì)，一般應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見癌腫大小，惡性程度，以及直腸游離后癌腫侵潤(rùn)的深度，周圍淋巴轉(zhuǎn)移的情況，以及直腸骶曲部的長(zhǎng)短，決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。
4、侵潤(rùn)周圍器官組織，如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等，如能與侵犯臟器或其部分一并切除時(shí)盡量切除，如不能切除，可視癌腫梗阻情況作結(jié)腸造口術(shù)。有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除術(shù)。
手術(shù)方法
（1)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)) 切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會(huì)陰傷口縫閉。手術(shù)時(shí)經(jīng)腹游離，腹會(huì)陰部同時(shí)手術(shù)。
該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設(shè)計(jì)了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會(huì)陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。
（2)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù))切除范圍：足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)（圖2-95)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時(shí)可借助吻合器進(jìn)行。該手術(shù)可保留肛門，若切除徹底時(shí)是比較理想的手術(shù)方式。
（3)腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)（Bacon氏術(shù)) 與Miles氏手術(shù)不同之處是會(huì)陰部在齒狀線處切斷直腸，保留了肛門括肌及周圍組織，將切除腫瘤后的結(jié)腸斷端由會(huì)陰拖出縫合于皮膚切緣上，該手術(shù)保留了括約肌，但排便反射差，且會(huì)陰部切除不徹底，故適用于中段直腸癌。
直腸癌切除后保留肛門的術(shù)式較多，皆企圖在直腸低位切除后作結(jié)、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術(shù)（Lockart mummerg氏術(shù))，肛門外翻出吻合術(shù)（Welch氏術(shù))，以及經(jīng)腹游離骶前吻合術(shù)（Best氏術(shù))等。近年由于吻合器的應(yīng)用，低位結(jié)、直腸吻合已較方便，上述手術(shù)除某些特殊情況下，已少采用。
（二)局部治療
1、冷凍治療 用液氮冷凍癌腫（-196℃)，近年來有很大發(fā)展，對(duì)較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除，縮小，有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫，尤其是梗阻病人，冷凍后可解除梗阻，改善癥狀，延長(zhǎng)生命。
2、局部電灼 對(duì)不能耐受手術(shù)的病人是一種姑息肉性的措施，冷凍治療發(fā)展后已少應(yīng)用。
（三)放射治療 術(shù)前治療：對(duì)某些術(shù)前估計(jì)不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動(dòng)，增加手術(shù)切除的機(jī)率。術(shù)后放療：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)多見會(huì)陰部，術(shù)后放療可延緩復(fù)發(fā)，提高生存率。對(duì)不能切除或復(fù)發(fā)病人的放療，只能暫時(shí)控制病程延緩發(fā)展，但不能達(dá)治愈性目的。
五、預(yù)后
直腸癌予后較好，行根治性切除后的五年存活率約為50～60%，其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上，因此如能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)大部可以治愈。唯我國(guó)直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術(shù)切除率約60%左右，且中晚期較多。
六、肛管癌
肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下，故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結(jié)腸癌的1%，占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關(guān)。肛管癌除直接侵潤(rùn)外，淋巴向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可經(jīng)直腸側(cè)向淋巴引流轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)。肛管癌手術(shù)治療不宜保留肛門，以Miles術(shù)為宜，對(duì)腹股溝淋巴結(jié)腫大如不能確定是否為轉(zhuǎn)移時(shí)可先做局部病理學(xué)檢查，手術(shù)時(shí)可同時(shí)清除。
第九節(jié) 肛 裂
肛裂是肛管處深及全層的皮膚潰瘍，大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位。
一、病因與病理
長(zhǎng)期大便秘結(jié)的病醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn人，因糞塊干而硬，便時(shí)用力過錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。肛管后正中部皮膚較固定，直腸末端位置由后方向前彎曲，因此肛門后方承受的壓力較大，是肛裂的常見部位。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍，反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。
二、臨床表現(xiàn)
典型癥狀是疼痛、便秘、出血。排便時(shí)干硬糞便直接擠擦潰瘍面和撐開裂口，造成劇烈疼痛，糞便排出后疼痛短暫緩解，經(jīng)數(shù)分鐘后由于括約肌反射性痙攣，引起較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)烈疼痛，有的需用止痛劑方可緩解。因此肛裂患者恐懼排便，使便秘更加重，形成惡性循環(huán)。創(chuàng)面裂開可有少量出血，在糞便表面或便后滴血。檢查時(shí)用雙手拇指輕輕分開肛門口，即見潰瘍面，新發(fā)生的肛裂邊緣整齊、軟、潰瘍底淺，無疤痕組織，色紅、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方為“前哨痔”。肛指和肛鏡檢查會(huì)引起病人劇烈疼痛，不宜進(jìn)行。
三、治療
新鮮肛裂，經(jīng)非手術(shù)治療可達(dá)愈合，如局部熱水坐浴，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，可促使肛門括約肌松弛；潰瘍面涂抹消炎止痛軟膏（含地卡因、黃連素、滅滴靈等)，促使?jié)冇希豢诜彏a劑，使大便松軟、潤(rùn)滑；疼痛劇烈者可用普魯卡因局部封閉或保留灌腸，使括約肌松弛。
陳舊性肛裂 經(jīng)上述治療無效，可采用手術(shù)切除、包括潰瘍連同皮贅（前哨痔)一并切除，還可切斷部分外括約肌纖維，可減少術(shù)后括約肌痙攣，有利愈合，創(chuàng)面不予縫合，術(shù)后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥，直至完全愈合。近年來采用液氮冷凍肛裂切除術(shù)，獲得滿意療效，術(shù)后痛苦小，創(chuàng)面不出血，不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)點(diǎn)。
第十節(jié) 肛管直腸周圍膿腫
肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。
（一)病因和病理 多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，如肛隱窩炎，糞便內(nèi)尖銳異物可損傷腸壁而引起感染，由于間隙內(nèi)為脂肪疏松組織，一旦感染極易擴(kuò)散，甚至可延及兩側(cè)。少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。
發(fā)病過程可分為三個(gè)階段：①肛隱窩炎階段，感染發(fā)生后滲出液積存于隱窩內(nèi)，加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。②肛管直腸周圍炎階段，經(jīng)隱窩深處的肛腺或經(jīng)淋巴而侵入周圍蜂窩組織內(nèi)，形成肛管直腸周圍炎。③膿腫階段，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成膿腫，在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側(cè)，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。
（二)臨床表現(xiàn)
1、肛門周圍膿腫 局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。初起時(shí)局部紅腫、發(fā)硬、壓痛、膿腫形成則波動(dòng)明顯，如未及時(shí)治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內(nèi)瘺。
2、坐骨直腸窩膿腫 較常見。膿腫較大，較深，癥狀較重，全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。檢查肛周，病初無明顯體征，以后出現(xiàn)紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動(dòng)、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。
3、骨盆直腸窩膿腫 位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，造成診斷上困難。有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動(dòng)感，依靠穿刺抽膿確診。
4、其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。病人有不同程度的全身感染癥狀以及局部墜脹，常有便意等，膿腫大者www.med126.com，可捫及壓痛性包塊。
（三)治療
膿腫一旦確診，多需手術(shù)切開引流。如感染未形成膿腫時(shí)，可采用非手術(shù)治療：①應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)病情選用1～2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐浴；③局部理療；④口服緩瀉劑以減輕病人排便時(shí)疼痛。
手術(shù)切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，以波動(dòng)明顯部位為中心，作肛門周圍放射形切口，要足夠大，以保證引流通暢。坐骨直腸窩膿腫部位較深，范圍亦大，應(yīng)鞍麻下切開引流，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，略偏后，切口大，術(shù)者手指能進(jìn)入膿腔，保證引流通暢。骨盆直腸窩膿腫，由于肛提肌間隔，膿腔要在穿刺引導(dǎo)下引流，穿過肛提肌的切口也必須夠大，其它一些膿腫均可經(jīng)直腸切開引流，較低位的可在直視下進(jìn)行，較高的需通過肛鏡進(jìn)行。
第十二節(jié) 痔
痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊，可產(chǎn)生出血、栓塞、脫出。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，多發(fā)生在成年人，影響生活和工作。
一、病因
（一)靜脈曲張學(xué)說：①解剖因素 門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下組織疏松，有利靜脈擴(kuò)大。②習(xí)慣性便秘 長(zhǎng)時(shí)間用排便，使靜脈叢內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間增高，逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結(jié)締組織，使靜脈曲張。③腹內(nèi)壓力增高如妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈回流受阻。
（二)肛墊增生滑脫學(xué)說：Thomson指出痔由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀勃起組織，內(nèi)有小動(dòng)脈和小靜脈，動(dòng)脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結(jié)締組織，由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。
二 、分類和病理
（一)內(nèi)痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。
（二)外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在肛門口或肛門外。
（三)混合痔 由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位齒線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。
我國(guó)目前將內(nèi)痔分為三期： ①第一期為便時(shí)帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見；②第二期為便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)；③第三期為便時(shí)痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)而需用手托回，內(nèi)痔到第二期往往已成混合痔，說膽不斷加重，全部脫出肛門外的叫“環(huán)形痔”。有時(shí)痔塊脫出肛門外又為痙攣的括約肌所嵌頓，以致瘀血水腫，呈暗紫色甚至壞死，這是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
三、臨床表現(xiàn)
（一)內(nèi)痔
1、便時(shí)出血 是內(nèi)痔的常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時(shí)較多，呈噴射狀，日久可造成嚴(yán)重貧血。
2、痔塊脫出、內(nèi)痔第二、三期即可脫出肛門外，由自行回復(fù)變?yōu)楸仨氂檬滞苹馗亻T內(nèi)，否則容易嵌頓，壞死。
3、疼痛 單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。
4、瘙癢 直腸粘膜因痔脫出，刺激分泌物增多，括約肌松弛，分泌物外流，使肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹。
檢查時(shí)內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分除非脫出，一般不能看見。脫出的痔塊最好在排便后立即觀察，可見痔塊為暗紫色，有時(shí)可見粘膜糜爛或出血點(diǎn)。不能脫出的痔塊需肛鏡見到，指檢雖不能捫及痔塊，但可排除其他疾病。
（二)血栓性外痔 多因排糞或用力，肛門邊緣靜脈破裂，血液滲與皮下組織，成為血腫，凝結(jié)成疼痛腫塊。排糞和活動(dòng)時(shí)加重，檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長(zhǎng)園形腫塊，表面皮膚水腫，質(zhì)硬、壓痛明顯，不活動(dòng)。
（三)結(jié)締組織外痔 是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈，底寬尖長(zhǎng)，大小形成不等，有單個(gè)，也有多發(fā)。局部不易保持清潔，當(dāng)炎癥時(shí)可疼痛。
四、診斷與鑒別診斷
根據(jù)痔的典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別。
（一)直腸息肉 無痛性便血是常見癥狀，低位帶蒂息肉可脫出肛門外，與痔脫出相混淆，指檢可捫及腫塊，多數(shù)有蒂。
（二)直腸癌 嚴(yán)格講兩者不難鑒別，只要認(rèn)真做直腸指檢和肛鏡檢查，直腸癌塊都可發(fā)現(xiàn)。
（三)直腸脫垂 排便時(shí)脫出，一般為全層直腸壁、粘膜為同心環(huán)狀皺襞。
五、預(yù)防
（一)養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，防止便秘和排便時(shí)間過長(zhǎng)。
（二)注意飲食衛(wèi)生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量飲酒。
（三)經(jīng)常鍛煉身體，堅(jiān)持體育活動(dòng)，對(duì)久站久坐或年老體弱的人要堅(jiān)持工間操。
（四)保持肛門部清潔，及時(shí)治療肛管直腸炎性疾患。
六、治療
痔多數(shù)處于靜止，無癥狀狀態(tài)，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥等：
（一)一般治療 適用于痔初期，偶有大便帶血。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤(rùn)、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內(nèi)痔脫出嵌頓初期，可及時(shí)將痔團(tuán)推回肛門內(nèi)。
（二)硬化劑注射療法 適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復(fù)方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。
操作方法 病人排空大便，胸膝位肛鏡下顯露痔塊，消毒后在齒線上方針頭刺入粘膜下層注藥，每個(gè)痔塊注射1～2ml。
（三)冷凍療法 適用于痔出血不止，術(shù)后復(fù)發(fā)、年老體弱或伴有心、肺、肝、腎病等而不宜手術(shù)者，應(yīng)用液氮（-196℃)通過冷凍探頭與痔塊接觸，達(dá)到組織壞死脫落。
操作方法 術(shù)前準(zhǔn)備和體位與注射療法相同，經(jīng)肛門鏡將冷凍探頭直接與痔塊中心接觸，持續(xù)2分鐘，使整個(gè)痔變成白色冰球，術(shù)后無特殊處理，5～7天痔組織壞死，10～14天壞死腐脫，同時(shí)上皮生長(zhǎng)，愈合后局部留白色微薄疤痕。據(jù)國(guó)內(nèi)外冷凍痔已超過萬例，治愈率可達(dá)70%，我院采用結(jié)扎冷凍治療痔3000多例，治愈率達(dá)82%，總有效率為95%。
（四)枯痔丁療法 適用于內(nèi)痔出血或脫出血者，用兩頭尖呈梭狀如火柴棒大小的藥錠插入痔內(nèi)，使痔發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，腐蝕壞死，最后纖維化�？葜潭�(nèi)含有枯礬、五倍子、黃連素、三七、冰片等藥物。插丁前準(zhǔn)備同注射療法，要求直視下插丁，不宜太深、太淺。過深可插入肌層或穿透腸壁，會(huì)引起直腸周圍感染。過淺可引起粘膜壞死出血。
（五)紅外線凝固 適用于一、二期小型內(nèi)痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點(diǎn)對(duì)著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個(gè)痔塊凝固6個(gè)小點(diǎn)，術(shù)后常有少量出血，但需再做手術(shù)的較多。
（六)手術(shù)療法 適用于痔脫出較重者或混合痔環(huán)狀脫垂，手術(shù)較好。常用方法有：
1、結(jié)扎法 在痔根部用粗絲線貫穿結(jié)扎，使痔缺血，壞死脫落。需注意術(shù)后繼發(fā)大出血。
2、膠圈套扎法 將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落，術(shù)后有繼發(fā)出血的可能。如無套扎器，也可用兩把止血鉗替代。
3、痔切除術(shù) 適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開皮膚及粘膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上粘膜可縫合，皮膚切口敞開引流。
4、痔環(huán)狀切除術(shù) 對(duì)嚴(yán)重環(huán)狀痔可一期切除，手術(shù)借助長(zhǎng)8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。由于創(chuàng)傷大，容易感染，且可造成肛門狹窄，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。
