第七十章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染
第一節(jié) 化膿性骨髓炎
化膿性細(xì)菌侵入骨質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，即為化膿性骨髓炎。病變可侵及骨組織各部分，但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其它如大腸矸菌，肺炎雙球菌等也可引起。細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒(méi)有得垤及時(shí)、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。少數(shù)低毒性細(xì)菌感染，如局限性骨膿腫等，一開(kāi)始就是慢性發(fā)病，急性癥狀多不明顯。如急性期經(jīng)過(guò)及時(shí)適當(dāng)處理，可能痊愈而不形成慢性炎癥。
急性化膿性骨髓炎
一、病因
病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見(jiàn)（占80-90%)，其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見(jiàn)。一般進(jìn)入骨骼途徑有三：
（一)血源性 化膿性細(xì)菌通過(guò)循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等�；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營(yíng)養(yǎng)較差，過(guò)度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因，病人有時(shí)有輕度外傷史，外傷有時(shí)決定發(fā)病部位，如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。
（二)外傷性 系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開(kāi)放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。
（三)骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎，若不及時(shí)治療，可以引起骨骨髓炎。
骨髓炎的發(fā)生必須具備二個(gè)條件，即外在因素和內(nèi)在因素同時(shí)存在。高度感染力的細(xì)菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內(nèi)在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說(shuō)明其發(fā)生過(guò)程。在正常人的血液里有時(shí)有少數(shù)細(xì)菌侵入，但由于機(jī)體抵抗力而被消滅，細(xì)菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染，要看當(dāng)時(shí)機(jī)體對(duì)感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學(xué)上看，在長(zhǎng)骨干骺端有很多的終末小動(dòng)脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機(jī)會(huì)也就增加。有的細(xì)菌如葡萄球菌，常積聚成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等)有關(guān)，局部損傷常為誘因，有利于細(xì)菌生成。
總之，血源性骨髓性常見(jiàn)的發(fā)病情況有：①多發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)燒初愈的兒童；②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于長(zhǎng)骨干骺端；④男孩發(fā)病較多。
二、病理
（一)急性血源性化膿性骨髓炎
多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長(zhǎng)骨的干骺端，成團(tuán)的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周?chē)鸀楣琴|(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1、膿腫向長(zhǎng)骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強(qiáng)，不易通過(guò)，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
2、膿液突破于骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時(shí)，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3、穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板對(duì)感染抵抗力較強(qiáng)，因此由于直接蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)甚少，但成人缺乏這道防線(xiàn)，就比較容易并發(fā)髖關(guān)節(jié)炎。
急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急笥化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營(yíng)養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，成為慢性骨髓炎。
（二)外傷性化膿性骨髓炎
火器性骨折或平時(shí)開(kāi)放性骨折，因傷口污染，骨與軟組織損傷，或異物存在，較易引起感染。在已有傷口，引流較好，骨質(zhì)病變局限，一般全身情況多較好，如為戰(zhàn)傷就特別注意厭氣菌感染，要求及時(shí)做好清創(chuàng)術(shù)，預(yù)防其發(fā)生。
（三)急性化膿性骨髓炎可有以下結(jié)果
1、經(jīng)早期藥物和支持療法，炎癥消退。病變吸收，不形成死骨，完全治愈沒(méi)有遺患。
2、急性期未獲得及時(shí)正確的治療，可因嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥而死亡。
3、轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經(jīng)一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能徹底消除病灶，常有復(fù)發(fā)。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)發(fā)病年齡與診斷
急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多見(jiàn)，新生兒亦可發(fā)生。男孩較多，可能由于活動(dòng)多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最炎，其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位，戰(zhàn)傷中多見(jiàn)。
（二)癥狀
1、全身癥狀 在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)39-41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。
外傷后引起的急性骨髓炎，除非有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等，一般全身癥狀較輕，感染多較局限而少發(fā)生敗血癥，但應(yīng)注意并發(fā)厭氣菌感染的危險(xiǎn)。
2、局部癥狀 血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)�；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫突破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，即有波動(dòng)，突破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。
在外傷性骨腨炎，有開(kāi)放骨折及軟組織損傷等，根據(jù)局部損傷程度，感染范圍而有不同表現(xiàn)。
（三)X線(xiàn)檢查
急性血源性骨髓炎早期無(wú)明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。
（四)化驗(yàn)檢查
在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便及時(shí)選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。
應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時(shí)治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)；如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn)，應(yīng)考慮有骨髓炎產(chǎn)蘊(yùn)含適當(dāng)抗菌藥物等治療，必要時(shí)，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎，根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。
急性血源性骨髓炎應(yīng)與下列疾患鑒別：
1、峰窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。
2、急性化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問(wèn)時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。
四、并發(fā)癥
急性血源性骨髓炎過(guò)去死亡率很高（約25%)，但由于近年來(lái)對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低（約2%)。
由于骨骼感染可引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見(jiàn)的并發(fā)癥為：
（一)化膿性關(guān)節(jié)炎。
（二)病理骨折。
（三)肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。
（四)關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。
（五)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。
五、治療
（一)急性血源性化膿性骨髓炎的治療
1、全身支持療法 包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。
2、藥物治療 及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開(kāi)始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整�？咕貞�(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。
3、局部治療 用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經(jīng)藥物治療，癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無(wú)需手術(shù)治療。但如已形成膿應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24-48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開(kāi)引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開(kāi)軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開(kāi)窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。
（二)火器傷化膿性骨髓炎的防治
火器傷使軟組織和骨質(zhì)受到損傷和污染，尤其是炸傷，組織破壞和污染程度都較嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力減低，感染可能性很大。因此，外傷后，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，使開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。將關(guān)節(jié)固定于功能位置，傷愈后早期活動(dòng)，恢復(fù)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，如系槍傷所致的穿透?jìng)M(jìn)出口都很小，污染輕微無(wú)異物，又無(wú)血管、神經(jīng)等重要組織合并傷，可不作手術(shù)，只作傷口換藥，保持引流，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和使用抗菌藥預(yù)防感染。對(duì)炸傷引起的開(kāi)放性骨折，必須徹底清創(chuàng)，不縫合傷口，以利引流。
對(duì)非火器傷骨折，如能及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)，應(yīng)縫合傷口，放置引流條48小時(shí)，爭(zhēng)取傷口一期愈合，使骨折轉(zhuǎn)為閉合性。若感染已發(fā)生，應(yīng)盡早擴(kuò)大傷口，以利引流，并加強(qiáng)全身支持療法及抗感染治療。
慢性化膿性骨髓炎
慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十?dāng)?shù)年仍不能痊愈。目前，對(duì)大多數(shù)病案，通過(guò)妥善的計(jì)劃治療，短期內(nèi)可以治愈。
一、病因
在急性期中，經(jīng)過(guò)及時(shí)、積極的治療，多數(shù)病例可獲得治愈，但仍有不少病人發(fā)生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見(jiàn)原因如下：
（一)在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。
（二)有死骨或彈片等異物和死腔的存在。
（三)局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗菌藥物又不能達(dá)到。
二、病理
急性期的癥狀消失后，一般情況好轉(zhuǎn)，但病變持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性期。
由于死骨形成，較在死骨不能被吸收，成為異物及細(xì)菌的病灶，引起周?chē)仔苑磻c及新骨增生，形成包殼，故骨質(zhì)增厚粗糙。如形成竇道，常經(jīng)年不愈。如引流不暢，可引起全身癥狀。
慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十?dāng)?shù)年仍不能痊愈。目前，對(duì)大多數(shù)病案，通過(guò)妥善的計(jì)劃治療，短期內(nèi)可以治愈。
一、病因
在急性期中，經(jīng)過(guò)及時(shí)、積極的治療，多數(shù)病例可獲得治愈，但仍有不少病人發(fā)生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見(jiàn)的原因如下：
（一)在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。
（二)有死骨或彈片等異物和死腔的的存在。
（三)局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗菌藥物又不能達(dá)到。
二、病理
急性期的癥狀消失后，一般情況好轉(zhuǎn)，但病變持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性期。
由于死骨形成，較大死骨不能被吸收，成為異物及細(xì)菌的病灶，引起周?chē)仔苑磻?yīng)及新骨增生，形成包殼，故骨質(zhì)增厚粗糙。如形成竇道，常經(jīng)年不愈。如引流不暢，可引起全身癥狀。
如細(xì)菌毒力較小，或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈局限性骨內(nèi)膿腫，稱(chēng)布勞德氏膿腫（Brodie's abascess)。常發(fā)生在脛骨上下端，起病時(shí)一般無(wú)明顯癥狀，僅于數(shù)月或數(shù)年后第一次發(fā)生時(shí)才有局部紅腫和疼痛。如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅(jiān)實(shí)性彌散性骨髓炎，稱(chēng)加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre)。最常發(fā)生在股骨和脛骨，以間歇疼痛為主。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
臨床上進(jìn)入慢性炎癥期時(shí)，有局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，偶有小塊死骨排出。有時(shí)傷口暫時(shí)愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴(kuò)散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開(kāi)引流，或自行突破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合，如此反復(fù)發(fā)作。全身健康較差時(shí)，也易引起發(fā)作。
由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道，對(duì)肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形；如發(fā)病接近關(guān)節(jié)，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。
X線(xiàn)照片可顯示死骨及大理較致密的新骨形成，有時(shí)有空腔，如系戰(zhàn)傷，可有彈片存在。布勞德氏膿腫X線(xiàn)照片顯示長(zhǎng)骨干骺端有園形鴰疏區(qū)，膿腫周?chē)琴|(zhì)致密。加利氏骨髓炎骨質(zhì)一般較粗大致密，無(wú)明顯死骨，骨髓腔消失。
慢性骨髓炎的診斷，根據(jù)以往有急生骨髓炎或開(kāi)放性骨折病史，局部病灶檢查及X線(xiàn)片表現(xiàn)，不難確診，但仍需與下列病變鑒別。
（一)結(jié)核性骨髓炎 一般多侵入關(guān)節(jié)，病史較緩慢，有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史等。X線(xiàn)片顯示以骨質(zhì)破壞為主而少有新骨形成。
（二)骨樣骨瘤 常易診斷為局限性膿腫，但其特征為經(jīng)常性隱痛，夜間疼痛較重，局部壓痛明顯，但無(wú)紅腫，少有全身癥狀，X線(xiàn)片可進(jìn)一步提供鑒別依據(jù)。
（三)骨干肉瘤 局部及X線(xiàn)片表現(xiàn)偶可與骨髓炎混淆，但根據(jù)發(fā)病部位、年齡，臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)片特征可資鑒別。
四、治療
慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。由于重病長(zhǎng)期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應(yīng)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血，手術(shù)引流及其他治療。
藥物應(yīng)用宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，采用有效的抗菌藥物。
如有急性復(fù)發(fā)，宜先按急笥骨髓炎處理，加強(qiáng)支持療法與抗菌藥物的應(yīng)用，必要時(shí)切開(kāi)引流，使急性炎癥得以控制。
無(wú)明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無(wú)膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無(wú)需手術(shù)。
如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應(yīng)手術(shù)根治。手術(shù)應(yīng)在全身及局部情況好轉(zhuǎn)，死骨分離，包殼已形成，有足夠鐵新骨，可支持肢體得力時(shí)進(jìn)行。手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當(dāng)引流，才通完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多，要求盡量在止血帶下進(jìn)行，作好輸血準(zhǔn)備。
（一)病灶清除開(kāi)放引流法 在過(guò)去，常用奧爾（orr)氏開(kāi)放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤妝組織、死骨、異物，亂除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣，使之呈碟形。但應(yīng)注意不可去除過(guò)多骨質(zhì)，以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周?chē)浗M織如骨膜等，以免進(jìn)一步影響循環(huán)妨礙愈合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每4-6周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點(diǎn)即傷口長(zhǎng)期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關(guān)節(jié)被固定過(guò)久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過(guò)大，或不能縫合皮膚時(shí)，仍有使用價(jià)值。
（二)清除病灶、滴注引流 1956年以來(lái)我院采用的改進(jìn)的方法，在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流，每1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80萬(wàn)單位，一日約2000毫升，另一根作負(fù)壓吸引。當(dāng)患者體溫正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機(jī)化，而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內(nèi)得到愈合。少數(shù)術(shù)后傷口愈或復(fù)發(fā)的病人，大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術(shù)徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術(shù)醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)gydjdsj.org.cn后傷口縫合不可過(guò)緊，必須保持不斷滴入，同時(shí)又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點(diǎn)是容易沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般采用多量敷料吸水，塑料布和護(hù)架保護(hù)被褥。如用兩根細(xì)導(dǎo)尿管，一根滴入液體，另一根用負(fù)壓吸出（如胃腸減壓器)，可減輕上述情況。
（三)消滅死腔的手術(shù) 股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術(shù)后如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該骨瓣的血管神經(jīng)，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。
（四)病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、骼骨等�？煽紤]采用手術(shù)切除病變部分。
（五)截肢 在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時(shí)，經(jīng)慎重考慮后，方可采用。
火器傷慢性化膿骨髓炎的處理，要徹底清除病灶，用滴注引流法根治。
第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎
急性化膿性關(guān)節(jié)炎為化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)急性炎癥。血源性者在兒童發(fā)生較多，受累的多為單一的肢體大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等。如為火器損傷，則根據(jù)受傷部位而定，一般膝，肘關(guān)節(jié)發(fā)生率較高。
一、病因
急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見(jiàn)。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發(fā)熱的并發(fā)癥，如麻診、猩紅熱、肺炎等，多見(jiàn)于兒童。外傷性引起者，多屬開(kāi)放性損傷，尤其是傷口沒(méi)有獲得適當(dāng)處理的情況下容易發(fā)生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。
二、病理
細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可突破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼能及明顯壓痛等急生炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動(dòng)，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮片。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，有保護(hù)性肌肉痙攣。如早期適當(dāng)治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關(guān)節(jié)面未被破壞，可恢復(fù)關(guān)節(jié)全部或部分功能。
診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)為病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。X線(xiàn)檢查在早期幫助不大，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹；稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。
急性化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與急性化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核關(guān)節(jié)炎以及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
四、治療
治療原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關(guān)節(jié)功能。
全身治療與急笥化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應(yīng)做好初期外科處理，預(yù)防關(guān)節(jié)感染。
局部治療包括關(guān)節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開(kāi)引流等。如為閉合者，應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫?zé)猁}水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進(jìn)行一次，如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開(kāi)引流，將滑膜縫于皮膚邊緣。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。
患肢應(yīng)予適當(dāng)固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴(kuò)散，并保持功能位置，防止攣縮畸形或糾正已有的畸形。一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開(kāi)始關(guān)節(jié)的自動(dòng)及輕度的被動(dòng)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但亦不可活動(dòng)過(guò)早或過(guò)多，以免癥狀復(fù)發(fā)。
總之。如治療及時(shí)，效果較好，尤其在小兒，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；反之，如果治療不及時(shí)，不適當(dāng)，則可引起關(guān)節(jié)廣泛破壞，形成畸形，終至關(guān)節(jié)功能完全喪失。
附 關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流術(shù)
急性化膿性關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)積液，常需作關(guān)節(jié)穿刺抽液，以便確診，必要時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗并注入藥物進(jìn)行治療。如關(guān)節(jié)積液已為膿性，則需作關(guān)節(jié)切開(kāi)引流術(shù)。
一、關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流術(shù)注意事項(xiàng)
1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.防止損傷重要組織。關(guān)節(jié)穿刺切開(kāi)的方向和部位，應(yīng)從關(guān)節(jié)最表淺而直接的徑線(xiàn)進(jìn)入，較晚抽出積液，又利于引流。3.穿刺時(shí)宜用稍粗的針頭，便于抽液和沖洗。4.切開(kāi)后應(yīng)保持引流通暢，必要時(shí)用腸線(xiàn)將關(guān)節(jié)滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以利引流。5.術(shù)后用夾板，石膏托或皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)于功能位，待感染控制后，開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)粘連僵硬。
二、麻醉
1、關(guān)節(jié)穿刺前用小針頭在進(jìn)針處皮內(nèi)至關(guān)節(jié)囊注射1%奴夫卡因3-5毫升。
2、關(guān)節(jié)切開(kāi)引流的麻醉方法應(yīng)根據(jù)病情，不同關(guān)節(jié)及引漢范圍而定。下肢關(guān)節(jié)切開(kāi)一般可用腰麻；上肢關(guān)節(jié)切開(kāi)可用臂叢麻醉，必要時(shí)可用全麻。
三、肩關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流
（一)穿刺 常由關(guān)節(jié)的前方、喙突的下外（三角肌前緣處)垂直向后穿刺。
（二)切開(kāi)引流 常用前切口，即沿三角肌胸大肌間溝作長(zhǎng)約5厘米的弧形發(fā)口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用橡皮條引流。
后切口可由肩胛岡外側(cè)基部向下作長(zhǎng)約4-5厘米的切口，分開(kāi)三角肌，外旋上臂，于岡下肌與小園肌之間，肱骨大節(jié)結(jié)內(nèi)側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流，注意切口不可過(guò)下，以免損傷腋神經(jīng)。
四、肘關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流術(shù)
（一)穿刺 屈肘90度，在關(guān)節(jié)后方尺骨鷹咀突橈側(cè)，橈骨頭與肱骨之間進(jìn)針（圖3-201-1)。
（二)切開(kāi)引流 以上述穿刺點(diǎn)為中心，在關(guān)節(jié)近伸直位，作長(zhǎng)約4厘米的縱切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流。
五、腕關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)引流術(shù)
（一)穿刺 在腕背伸拇長(zhǎng)肌腱與固有示指肌腱之間，腕關(guān)節(jié)間隙處進(jìn)針，亦可由尺側(cè)向橫的方向進(jìn)針。
（二)切開(kāi)引流 于腕背伸拇長(zhǎng)肌與固有伸示指肌腱間，作長(zhǎng)約3厘米的波形切口，切開(kāi)腕背側(cè)韌帶，牽開(kāi)肌腱，再切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用橡皮條引流，注意勿切開(kāi)腱鞘。
六、髖關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流術(shù)
（一)穿刺 經(jīng)關(guān)節(jié)前方穿刺法，即在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下外約2厘米股動(dòng)脈的外側(cè)垂直進(jìn)針。
（二)切開(kāi)引流 常取前切口，但切口應(yīng)較小，由髖前上棘稍下，沿縫匠肌與闊筋膜張肌之間向下，作長(zhǎng)約6-8厘米切口，向外牽開(kāi)闊筋膜張肌，向內(nèi)牽開(kāi)縫匠肌，露出股直肌長(zhǎng)向內(nèi)牽開(kāi)，顯露和切開(kāi)關(guān)囊。
七、膝關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流術(shù)
（一)穿刺 從髕骨上緣外側(cè)向內(nèi)下，或從髕骨上緣內(nèi)鍘向外側(cè)穿刺。也可從髕骨內(nèi)下緣向外上穿刺。
（二)切開(kāi)引流 于髕韌帶及髕骨兩側(cè)約1厘米的縱切口，切開(kāi)皮膚，筋膜，關(guān)節(jié)囊及滑膜者入關(guān)節(jié)腔。用腸線(xiàn)將滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以保持引流通暢。
醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)八、踝關(guān)節(jié)穿刺及切開(kāi)引流
（一)穿刺 由關(guān)節(jié)前外方、外踝與伸趾長(zhǎng)肌腱之間進(jìn)針；也可由關(guān)節(jié)前內(nèi)方，內(nèi)踝與脛前肌之間進(jìn)針。
（二)切開(kāi)引流 根據(jù)具體情況，可用關(guān)節(jié)的后外、前外、后內(nèi)或作聯(lián)合切口。
1、踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切開(kāi)引流法 自外踝近側(cè)約4厘米處，沿跟腱外側(cè)向下縱形切口至跟骨上緣，再沿跟骨上緣向前切開(kāi)約2厘米，將皮神經(jīng)及小隱靜脈向外牽開(kāi)，切開(kāi)深筋膜后將跟腱與拇長(zhǎng)肌向內(nèi)牽開(kāi)，于距腓后韌帶上方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔。
2、踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切開(kāi)引流法 在外踝與伸趾長(zhǎng)肌腱之間，以關(guān)節(jié)為中心作長(zhǎng)約4厘米的縱切口，切開(kāi)皮膚，十字韌帶，牽開(kāi)伸趾長(zhǎng)肌腱，再切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。
