鑒別有些難弄但屬于正常的行為與明顯的行為問(wèn)題經(jīng)常是分不清楚的。明顯的行為問(wèn)題是經(jīng)常出現(xiàn)的，慢性的，有問(wèn)題的行為不止一種，尤其是會(huì)影響認(rèn)知和社會(huì)功能。有問(wèn)題的行為被家長(zhǎng)或老師認(rèn)為是嚴(yán)重的，并引起特別的關(guān)注。許多有問(wèn)題的行為是某些發(fā)育階段典型的現(xiàn)象(如2歲時(shí)的違抗行為)或是某氣質(zhì)類型的特點(diǎn)(如"難養(yǎng)型"兒童的氣質(zhì)特點(diǎn)是生物功能無(wú)規(guī)律，反應(yīng)強(qiáng)烈，以消極情緒為主，適應(yīng)慢)。
行為問(wèn)題的發(fā)生率取決于如何定義和測(cè)查行為問(wèn)題：幾項(xiàng)根據(jù)人群研究的報(bào)告，其發(fā)生率≥10%，而來(lái)自診室中兒科臨床的全國(guó)性調(diào)查報(bào)告，發(fā)生率＜2%。
評(píng)價(jià)
對(duì)兒童應(yīng)評(píng)價(jià)健康狀況(包括既往和現(xiàn)在)，發(fā)育階段和氣質(zhì)(如"難養(yǎng)型"，"易養(yǎng)型")。對(duì)家長(zhǎng)的評(píng)價(jià)包括以下幾個(gè)方面：將正常發(fā)育階段中的典型行為誤認(rèn)為是異常的；對(duì)孩子的期望與其性格特征不符；抑郁，無(wú)興趣，拒絕和過(guò)度保護(hù)；明顯的感到自我喪失，尤其是缺乏社會(huì)支持的時(shí)候。內(nèi)疚和無(wú)能感在行為問(wèn)題兒童的家長(zhǎng)中十分普遍，而且難以表白。醫(yī)生對(duì)家長(zhǎng)這種挫折感的認(rèn)同并指出這些問(wèn)題的發(fā)生率經(jīng)�？梢跃徑馑麄兊膬�(nèi)疚，而且有利于找到一個(gè)建設(shè)性的解決方法。
兒童在典型一天中的活動(dòng)記錄可以提供關(guān)于有問(wèn)題行為的詳細(xì)情況，同時(shí)還必須了解兒童在什么情況下會(huì)發(fā)生該行為，兒童所處的社會(huì)環(huán)境以及家長(zhǎng)對(duì)該行為的反應(yīng)。
就診時(shí)直接觀察到的親子關(guān)系可以提供有價(jià)值的線索，這些觀察以及家長(zhǎng)的過(guò)去史都要充分，并盡可能了解其他人包括親戚，老師和護(hù)士在任何時(shí)候所觀察到的情況。
嬰兒早期的親子關(guān)系質(zhì)量影響著嬰兒的認(rèn)知和社會(huì)化的發(fā)展。母親在這個(gè)階段處理問(wèn)題的能力可能會(huì)因妊娠困難，難產(chǎn)，產(chǎn)后抑郁或未得到配偶，親朋的足夠支持而有所減低；而且，生后最初幾個(gè)月嬰兒的飲食和睡眠時(shí)間往往難以預(yù)測(cè)，大多數(shù)小于2或3個(gè)月的嬰兒不會(huì)整夜地睡覺(jué)并經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間地大哭(參見(jiàn)第256節(jié)中喂養(yǎng)和胃腸道問(wèn)題中的絞痛)；嬰兒覺(jué)醒時(shí)間較短，沒(méi)什么機(jī)會(huì)給家長(zhǎng)一個(gè)積極的反饋。此外，各種其他來(lái)自兒童，家長(zhǎng)或環(huán)境的因素都可能對(duì)親子間的相互關(guān)系產(chǎn)生影響。
惡性循環(huán)模式 惡性循環(huán)模式指家長(zhǎng)對(duì)兒童行為的消極反應(yīng)導(dǎo)致孩子的不良反應(yīng)，后者反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致家長(zhǎng)持續(xù)的消極反應(yīng)。在最普遍的惡性循環(huán)模式中，家長(zhǎng)對(duì)孩子的攻擊，拒絕作出指責(zé)，打罵的反應(yīng)，家長(zhǎng)的這種反應(yīng)也可能是由于一個(gè)2歲小兒的違拗或一個(gè)4歲小兒的頂嘴這些與發(fā)育階段相關(guān)的消極行為引起的，或是因?yàn)楦械綗o(wú)法對(duì)付一個(gè)自生后就是難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童而引起的。在惡性循環(huán)模式中，孩子對(duì)應(yīng)激和情緒不適的反應(yīng)常表現(xiàn)為固執(zhí)，頂嘴，攻擊行為，大發(fā)脾氣而不是哭泣。
相反，家長(zhǎng)往往對(duì)待膽小，粘人，聽(tīng)話的孩子表現(xiàn)出過(guò)度保護(hù)或過(guò)分順從。一些孩子首診時(shí)的臨床表現(xiàn)經(jīng)常是軀體性問(wèn)題，但病史卻反映出飲食問(wèn)題，分離焦慮(見(jiàn)下文)，家長(zhǎng)無(wú)法制約孩子干擾他人的行為以及替代孩子做自己能做的事情(如穿衣，吃飯)。經(jīng)常，病史還包括妊娠期間的并發(fā)癥或有增加孩子患病可能的家族性疾病。
治療
任何潛在的問(wèn)題都可能表現(xiàn)出外在的癥狀，不了解發(fā)病原因而企圖矯正行為問(wèn)題只能是對(duì)癥治療。一旦發(fā)現(xiàn)病因最好早期干預(yù)，因?yàn)檫m應(yīng)不良的行為存在時(shí)間越長(zhǎng)越難改變。
行為矯正是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，需要撫養(yǎng)者們建立起一致的規(guī)范和制約。家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)化規(guī)范和加強(qiáng)與孩子積極的聯(lián)系時(shí)克制自己的怒氣。對(duì)于簡(jiǎn)單的行為問(wèn)題，家長(zhǎng)的教育，保證和一些特殊建議就足夠了。追蹤是很重要的，它保證行為問(wèn)題不會(huì)更加復(fù)雜，在追蹤過(guò)程中需要更多的綜合評(píng)價(jià)和盡可能多次就診。如果家長(zhǎng)對(duì)有問(wèn)題的行為做了記錄，記錄并包括先發(fā)生的行為和家長(zhǎng)的反應(yīng)，首診時(shí)搞不清的問(wèn)題就可以得到澄清。
在一些極端的病例中，親子關(guān)系不好(生活無(wú)規(guī)律，嬰兒3，4個(gè)月了家長(zhǎng)還不與他們一起做游戲)可能導(dǎo)致嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙或持續(xù)的過(guò)度哭吵，對(duì)這類患兒的治療包括對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有關(guān)嬰兒發(fā)育和氣質(zhì)的教育，適當(dāng)?shù)谋ＷC，盡量提供支持(如情緒支持，幫助做家務(wù)，照看孩子)。建議對(duì)嬰兒和親子關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)要依據(jù)問(wèn)題的本身表現(xiàn)和醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，最好由心理學(xué)家，精神科醫(yī)生，神經(jīng)科專家或其他的專家進(jìn)行評(píng)價(jià)。
懲罰 無(wú)效的懲罰可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男袨�。偶爾用�?zé)罵和軀體懲罰也許可以控制孩子的行為，但會(huì)降低孩子的安全感和自尊心。威脅離開(kāi)兒童或?qū)和统鋈ヒ彩怯泻Φ�。積極地強(qiáng)化恰當(dāng)?shù)男袨閷?duì)控制孩子的行為才是很有效的，并且沒(méi)有副作用。www.med126.com
暫時(shí)隔離的步驟(表262-3)。在該方法的執(zhí)行過(guò)程中讓孩子必須單獨(dú)坐在一個(gè)枯燥乏味的地方(一間并不黑暗或嚇人的房間中，但不是臥室，沒(méi)有電視和玩具)呆一會(huì)，這是改變不當(dāng)行為的好方法。暫時(shí)的隔離對(duì)孩子是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，最好用于當(dāng)孩子出現(xiàn)一種或幾種不恰當(dāng)?shù)男袨闀r(shí)。
惡性循環(huán)模式的治療 家長(zhǎng)需要保證孩子身體健康，并限制孩子尋求依賴和操縱家長(zhǎng)的行為，重建相互尊重。如果家長(zhǎng)不再去管孩子那些不干擾他人的行為(發(fā)脾氣，拒絕吃飯)，采取分散注意和暫時(shí)隔離的方法限制那些不能視而不見(jiàn)的行為，這個(gè)模式就有可能被打破。家長(zhǎng)明智地給予表?yè)P(yáng)，可減少與孩子的摩擦并強(qiáng)化恰當(dāng)?shù)男袨�，并�?yīng)與孩子一起每天進(jìn)行至少15～20分鐘的娛樂(lè)活動(dòng)�？晒膭�(lì)一直在家不工作的母親經(jīng)常離開(kāi)孩子一段時(shí)間。
當(dāng)親子關(guān)系發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生必須很投入地矯正他們的反應(yīng)模式，若矯正了3～4個(gè)月仍無(wú)變化，則需要重新評(píng)價(jià)，也許需要請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診。
飲食問(wèn)題
2～8歲兒童的家長(zhǎng)經(jīng)常抱怨自己的孩子吃的少或吃不能吃的東西，孩子可能嘴里有食物而不下咽或?qū)?qiáng)迫性喂進(jìn)的食物吐出來(lái)。食欲的減退往往會(huì)減慢正常的發(fā)育速度。
對(duì)此應(yīng)當(dāng)告訴家長(zhǎng)有關(guān)幼兒生長(zhǎng)方式的知識(shí)，并向他們說(shuō)明孩子目前身高和體重所處的狀態(tài)。在就餐的時(shí)間將食物放在孩子面前，此時(shí)家長(zhǎng)不要流露出明顯的情緒，15～20分鐘后拿走食物，也不要對(duì)吃了什么，沒(méi)有吃什么作出評(píng)論。這個(gè)方法與限制孩子吃零食配合起來(lái)，通�？梢曰謴�(fù)食欲，食量和營(yíng)養(yǎng)需要之間的關(guān)系。如果飲食問(wèn)題成為過(guò)分強(qiáng)制或?qū)⒆咏】颠^(guò)分關(guān)注的模式的一部分，那么就要更詳細(xì)地了解病史以制訂恰當(dāng)?shù)拇胧?/P>
睡眠問(wèn)題(參見(jiàn)第173節(jié))
2～3歲以上人的睡眠周期先是非快速眼動(dòng)(NREM)睡眠，然后進(jìn)入快速眼動(dòng)睡眠(REM)，每90分鐘一個(gè)周期，NREM占整個(gè)睡眠的80%。新生兒的睡眠周期較不明確，入睡后先是活躍的REM，然后NREM占整個(gè)睡眠的約50%。
夢(mèng)魘，發(fā)生在REM階段，可由驚嚇引起(如恐怖的故事，電視暴力)，尤其3～4歲的兒童難以區(qū)分幻想與現(xiàn)實(shí)。兒童可以從夢(mèng)魘中醒來(lái)并生動(dòng)地回憶夢(mèng)中情節(jié)。偶爾的夢(mèng)魘是正常的，但持續(xù)或經(jīng)常的夢(mèng)魘則應(yīng)引起重視。從夢(mèng)魘中醒來(lái)的孩子被家長(zhǎng)哄哄就可安靜下來(lái)。
睡行癥(睡眠時(shí)持續(xù)行走)和睡驚癥(突然醒來(lái)伴極度驚恐或尖叫)通常發(fā)生在NREM睡眠的第3或4期，即入睡后的1～3小時(shí)，整個(gè)過(guò)程持續(xù)從幾秒鐘到數(shù)十分鐘，其特征是茫然或無(wú)目的的凝視，不完全的覺(jué)醒，對(duì)周圍的人或事的反應(yīng)能力差，無(wú)記憶。睡行癥發(fā)生時(shí)步態(tài)笨拙，常能躲避物體。兒童顯得糊里糊涂，但并不害怕，至少15%的5～12歲兒童有過(guò)至少一次的睡行。睡行癥的整個(gè)人群發(fā)病率為1%～6%，大多為學(xué)齡兒童，可因應(yīng)激事件而引發(fā)。睡驚癥大多發(fā)生在3～8歲的兒童中。
睡行癥和睡驚癥，雖然可間斷發(fā)作數(shù)年，但基本是自限性的。如果這些問(wèn)題持續(xù)到青春期或成人期，應(yīng)考慮是否有潛在的心理問(wèn)題。鑒別診斷包括發(fā)生在夜間的顳葉癲癇，以幻覺(jué)，不完全覺(jué)醒，恐懼和自動(dòng)性行為為特征。癲癇在清醒時(shí)也可發(fā)作，以自動(dòng)癥狀為主，發(fā)作時(shí)遺尿，腦電圖異常。睡行癥和睡驚癥的治療包括教育和保證。對(duì)于很頻繁的發(fā)作，可睡前口服地西泮2～5mg。
拒絕睡覺(jué)是很普遍的問(wèn)題，在1～2歲時(shí)達(dá)到高峰。當(dāng)小兒被單獨(dú)放在小床上時(shí)則大哭或爬出來(lái)找大人。原因包括：分離性焦慮(見(jiàn)下文)，孩子控制周圍的愿望增強(qiáng)，午睡時(shí)間晚，睡前玩得太興奮，親子關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題，家庭內(nèi)部關(guān)系緊張。采取孩子不睡就隨他去，家長(zhǎng)一直在屋中安撫孩子，打罵孩子，這些方法都無(wú)濟(jì)于事。而給他講個(gè)小故事，給一個(gè)喜歡的玩具或毯子均有助于讓孩子睡覺(jué)，但家長(zhǎng)要在屋外悄悄地觀察孩子以保證他是躺在床上。當(dāng)孩子明白下床或設(shè)法讓家長(zhǎng)進(jìn)屋多講幾個(gè)故事是不能得逞時(shí)就會(huì)安定下來(lái)入睡了。
夜醒在6～12個(gè)月的嬰兒中發(fā)生率大約50%，與分離性焦慮有關(guān)。在大齡兒童中，常因應(yīng)激事件而發(fā)生(如搬家，患病)。采取讓孩子與家長(zhǎng)同睡，玩一會(huì)兒，喂食或打罵往往延長(zhǎng)問(wèn)題的解決時(shí)間。簡(jiǎn)單地保證后將孩子放回床上，或打開(kāi)臥室門坐在外面直至孩子安定下來(lái)，此方法經(jīng)常更為有效。一些3歲以上的兒童可能在臥室外走來(lái)走去并不弄醒家長(zhǎng)，對(duì)此只要在孩子臥室門外安裝一個(gè)帶鉤和眼的鎖就解決問(wèn)題了，但該方法要謹(jǐn)慎采用，不能隨意用來(lái)隔離或控制孩子。
排泄問(wèn)題
大多數(shù)兒童2～3歲時(shí)被訓(xùn)練控制大便，3～4歲時(shí)被訓(xùn)練控制小便。到5歲時(shí)一般兒童可以自己上廁所了。然而有大約30%的4歲兒童和10%的6歲兒童夜間睡眠時(shí)不能控制大小便。
預(yù)防該問(wèn)題發(fā)生的關(guān)鍵在于家長(zhǎng)要認(rèn)識(shí)到兒童是否對(duì)排便訓(xùn)練已有準(zhǔn)備(通常18～24個(gè)月)，準(zhǔn)備行為例如：控制幾小時(shí)排一次尿；對(duì)坐在排便椅上感興趣；褲子尿濕了要換；可用簡(jiǎn)單的詞表達(dá)要排便。
排泄訓(xùn)練 逐步分階段的方法是最常用的排便訓(xùn)練方法。孩子表現(xiàn)出排便訓(xùn)練的準(zhǔn)備后，逐漸引導(dǎo)孩子走到排便椅并穿著衣服在上面坐一會(huì)兒；然后練習(xí)脫褲子，坐在排便椅上大約5分鐘或10分鐘之內(nèi)，穿好衣服。應(yīng)反復(fù)解釋訓(xùn)練的目的并強(qiáng)調(diào)將濕的或臟的便紙扔進(jìn)便盆中。家長(zhǎng)應(yīng)參與兒童的排便并對(duì)成功的排便進(jìn)行積極的強(qiáng)化。家長(zhǎng)因孩子不成功的排便發(fā)怒或懲罰都不利于排便。對(duì)于排便無(wú)規(guī)律的兒童，偶爾的強(qiáng)化較難成功，訓(xùn)練要延續(xù)到孩子能自己參與排便。
用娃娃做示范是第二種排便訓(xùn)練方法。孩子表現(xiàn)出排便訓(xùn)練的準(zhǔn)備后，用娃娃教給孩子上廁所的過(guò)程，如果娃娃褲子是干的以及每一個(gè)步驟完成得好都給予娃娃積極的強(qiáng)化。然后讓孩子反復(fù)用娃娃模仿該過(guò)程，用假扮父母的角色做強(qiáng)化物。最后，讓兒童自己進(jìn)行這些步驟，父母給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。
建議若孩子拒絕坐在便盆上，則飯后再試一次。如果持續(xù)幾天拒絕，最好推遲幾個(gè)星期進(jìn)行排便訓(xùn)練。對(duì)成功的排便進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，這種行為矯正方法已經(jīng)用于正常和發(fā)育遲緩兒童。一旦排便模式建立，對(duì)每一次的成功均給予獎(jiǎng)勵(lì)，然后再逐漸撤消。避免強(qiáng)迫訓(xùn)練，因?yàn)檫@是有害的并可能導(dǎo)致親子關(guān)系的緊張。強(qiáng)制-反抗的模式應(yīng)得到控制，方法參見(jiàn)上文的惡性循環(huán)模式中的治療。
