肺癌

　　肺癌大多數(shù)發(fā)生于各級(jí)支氣管粘膜及其腺體的上皮細(xì)胞，亦稱支氣管肺癌，臨床上則通稱為肺癌。

　　一、流行病學(xué)與病因

　　流行病學(xué)概況：

　　近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度在迅速地上升著。西方工業(yè)發(fā)達(dá)的英、美、法、荷蘭、瑞典、西德等24個(gè)國(guó)家和地區(qū)肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，我國(guó)肺癌死亡占惡性腫瘤之首位的有上海、北京、沈陽(yáng)、云南個(gè)舊等市。

　　病因：

　　肺癌的病因與其他腫瘤相比，相對(duì)較為清楚。它與吸煙、職業(yè)及大氣污染，環(huán)境因素有關(guān)。

　　1.吸煙與肺癌：自1939年至1963年在世界范圍共進(jìn)行了30多次達(dá)數(shù)萬(wàn)人次的回顧性調(diào)查研究證明：①吸煙者比不吸煙的人肺癌發(fā)生率高20倍；②吸煙與肺癌發(fā)生有劑量效應(yīng)關(guān)系，即吸煙越多，發(fā)生肺癌的機(jī)會(huì)越多；③戒煙后可以減少肺癌的發(fā)生。最新研究表明：直接吸煙者不僅其本身受害，而且放出煙霧可造成周圍的人被動(dòng)吸煙而引起相同效應(yīng)；母親吸煙可影響胎兒的健康。吸煙可引起肺癌的主要原因是煙草中含有煙草焦油，3，4-苯丙芘、亞硝胺等10多種有害致癌物質(zhì)。

　　2.職業(yè)與肺癌：某些工業(yè)生產(chǎn)及礦區(qū)職工肺癌的發(fā)病率較高，這可能是由于長(zhǎng)期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、鈾等放射性元素有關(guān)。

　　3.大氣污染與肺癌：流行病學(xué)調(diào)查資料表明，肺癌的分布規(guī)律是：工業(yè)發(fā)達(dá)、空氣污染嚴(yán)重的地區(qū)高于工業(yè)不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市居民高于農(nóng)民，近郊高于遠(yuǎn)郊。這可能是與煤和石油燃燒后釋放出二氧化硫、煤焦油、特別是3，4-苯丙芘等可致癌的有害氣體，直接作用于和環(huán)境空氣接觸面積最大的肺臟，使其成為致癌因素的靶器官。

　　因此，應(yīng)該提倡不吸咽，加強(qiáng)治理工礦、城市環(huán)境污染、三廢處理工作。

　　4.肺內(nèi)疾患與肺癌：肺內(nèi)瘢痕或非特異性炎癥的刺激，可使上皮異常增生，進(jìn)而發(fā)生癌變。塵肺、矽肺、石棉肺，合并肺癌率可達(dá)15%，結(jié)核合并肺癌可達(dá)2～4%。

　　此外，人體內(nèi)在的因素，如免疫功能低下，代謝障礙，遺傳因素等與肺癌的發(fā)病有一定的關(guān)系。

　　二、病理

　　肺癌起源于支氣管粘膜上皮，癌腫可向管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)淋巴，血行或經(jīng)支氣管擴(kuò)散，癌腫的生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌腫的組織學(xué)類型，分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

　�。ㄒ�)大體分型：肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。根據(jù)其病變部位發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心（或中央)型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周邊部分者稱為周圍型肺癌。此外，臨床上將痰中查到瘤細(xì)胞，而X線片上卻看不到腫塊陰影者稱為隱性肺癌。

　�。ǘ�)組織學(xué)類型：肺癌的組織學(xué)分類較為繁多，臨床上通常分為：

　　1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌)：在肺癌中最為常見(jiàn)，約占50%，患者年齡多在50歲以上，男性多于女性。大多起源于較大的支氣管鱗狀上皮、近肺門多為中心型。雖然鱗癌的分化程度不一，但在常見(jiàn)的各型肺癌中此型生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)；通常首先經(jīng)淋巴管局部轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)，血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。對(duì)放療及化療均較敏感，因此其五年生存率相對(duì)較高。

　　病變多在肺門大支氣管，病變沿支氣管浸潤(rùn)，增殖，可引起支氣管管腔變窄、甚至堵塞發(fā)生阻塞性肺炎或肺不張。切面可見(jiàn)癌組織呈灰白色或灰黃色粗細(xì)不一的顆粒狀。由于瘤體生長(zhǎng)增大，其中心血供差呈乏氧細(xì)胞，約10～15%的鱗癌中心有壞死，可形成癌性空洞。

　　根據(jù)癌組織結(jié)構(gòu)及癌細(xì)胞異形程度的不同，可將鱗癌分為高、中、低分化三型，亦有按鱗癌是否角化分為角化型及非角化型，前者分化高，后者分化低。

　　2.腺癌：發(fā)病年齡較小，女性多見(jiàn)。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管上皮，少數(shù)則起源于大支氣管。約75%的腺癌為周圍型。早期一般沒(méi)有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為園形或類園形分葉狀腫塊影。一般生長(zhǎng)速度較慢，但往往在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　　病變多居肺的周邊，常伴有局限性或彌漫性瘢痕形成。臟層胸膜有凹陷，皺縮，有時(shí)可侵及壁層胸膜發(fā)生癌性浸潤(rùn)粘連，分化高者瘤體可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉著甚少，病灶與周圍常無(wú)清楚界限。

　　癌細(xì)胞排列成腺體，常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌：癌組織中腺管樣結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢(shì)；乳頭狀腺癌；癌細(xì)胞主要呈乳頭狀向腺腔內(nèi)突出。

　　細(xì)支氣管肺泡癌，是腺癌的一種類型，癌腫起于細(xì)支氣管粘膜或肺泡上皮，故又稱肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率低，女性多見(jiàn)，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)而不侵犯肺泡間隔。但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，后者類似支氣管肺炎。鏡下呈高柱狀或立方形，泡漿淡染，含有粘液，胞核多位于細(xì)胞基底部。

　　伴有粘液形成的實(shí)體癌：是低分化腺癌，癌細(xì)胞體積大、胞漿豐富，核大、核小體明顯，癌組織不形成腺腔樣、乳頭狀等典型腺癌的結(jié)構(gòu)。

　　3.小細(xì)胞癌（小細(xì)胞未分化癌)：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于男性。一般起源于大支氣管，大多為中心型。分化極差、生長(zhǎng)快，惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。一般發(fā)現(xiàn)3～6個(gè)月死亡，五年生存率1～3%，對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

　　病變多在肺門，多壓迫支氣管，瘤體切面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地細(xì)膩，呈魚(yú)肉狀。細(xì)胞密集形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn

　　4.大細(xì)胞癌：此型肺癌甚為少見(jiàn)。約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，呈片形或條索狀。大細(xì)胞癌分化程度低，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

　　此外，少數(shù)病例同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存，這一類癌稱為混合型肺癌。

　　（三)肺癌的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散

　　1.直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向管腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞，多見(jiàn)于中心型肺癌。周圍型肺癌則以膨壓性及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)進(jìn)行擴(kuò)散。癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間侵入相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。此外，隨著癌不斷生長(zhǎng)擴(kuò)大，還可以侵及胸內(nèi)其他器官及胸壁。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位，到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)�？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在同側(cè)，也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。也可向腋下、或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3.血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更常見(jiàn)。通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官，常見(jiàn)的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。也可通過(guò)血行發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　（四)肺癌的分期

　　TNM分期為國(guó)際通用的統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)。

　　1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟對(duì)肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)修訂如下：

　　T代表原發(fā)腫瘤

　　N區(qū)域淋巴結(jié)

　　M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　Tx:：細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

　　Tis：原位癌

　　T1≤3cm

　　T2＞3cm/侵及肺門區(qū)/侵及臟層胸膜/部分肺不張。

　　T3侵及胸壁，膈肌、心包、縱隔胸膜，全肺不張。

　　T4侵入縱隔、心包、大血管、氣管、食管、癌性胸水。

　　N1支氣管旁、同側(cè)肺門。

　　N2同側(cè)縱隔。

　　N3對(duì)側(cè)縱隔、斜角肌或鎖骨上。

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