小兒高血壓

【概述】　返回

　　原發(fā)性高血壓是成人常見的心血管疾病，可導(dǎo)致腦卒中、冠心病，病死率高。至今病因不明。70年代以來國內(nèi)外進(jìn)行了兒童血壓流行病學(xué)的縱向研究，發(fā)現(xiàn)兒童在成長過程中血壓有軌跡現(xiàn)象，即個(gè)體血壓在一定期間內(nèi)持續(xù)在相應(yīng)的百分位數(shù)不變的現(xiàn)象，推論原發(fā)性高血壓可能從兒童時(shí)期開始，同時(shí)提出應(yīng)在兒童時(shí)期進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防或推遲高血壓的發(fā)生而提高人民健康水平。兒童高血壓的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)目前傾向于用百分位法。收縮壓和/或舒張壓值超過其所在年齡性別第95百分位數(shù)者為高血壓，在90～95百分位數(shù)者為正常血壓偏高。兒童于首次測(cè)量血壓時(shí)常處于緊張狀態(tài)，影響測(cè)值，故必須于數(shù)周內(nèi)反復(fù)測(cè)定，至少3次以上超過此值者才能診斷為高血壓。

【診斷】　返回

　　因輕度高血壓常無明顯自覺癥狀，易被忽視，故應(yīng)把測(cè)量血壓列為兒童定期體檢內(nèi)容之一。對(duì)正常血壓偏高者應(yīng)定期隨訪。對(duì)輕度高血壓患兒應(yīng)仔細(xì)詢問病史、全面體格檢查及尿常規(guī)化驗(yàn)。如有高血壓、心肌梗塞或腦溢血等家族史，患兒肥胖，除輕度高血壓外無其他陽性物理征，提示為原發(fā)性高血壓。如血壓持續(xù)升高，尤其舒張壓至13.3kPa(100mmHg)以上者必須作進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查，兇表26-30。

　　首先要從腎臟疾患考慮，除常規(guī)查尿外，應(yīng)作腎功能測(cè)定，中段尿培養(yǎng)。靜脈腎盂造影的陽性率較高，是診斷腎性高血壓有價(jià)值的篩選試驗(yàn)，觀察有我先天性畸形、腎腫瘤、腎盂積水，同時(shí)比較兩腎大小。如兩腎大小相差1cm以上，并較小側(cè)腎臟在3分鐘內(nèi)顯影排出延遲則有腎動(dòng)脈狹窄可疑。但靜脈腎盂造影正常并不能排除腎血管疾患。腎動(dòng)脈造影是決定腎動(dòng)脈狹窄的最有價(jià)值的方法。腎圖或腎掃描可作為靜脈腎盂造影可疑病例的補(bǔ)充檢查，估計(jì)患側(cè)腎所占總功能的百分比來幫助決定是否適應(yīng)手術(shù)治療。血漿腎素活性增高，提示腎血管性高血壓，但可有假陰性病例�，F(xiàn)較多用腎靜脈腎素活性測(cè)定，即于腎動(dòng)脈造影同時(shí)，放靜脈導(dǎo)管至雙側(cè)腎靜脈取血測(cè)腎素活性。如兩側(cè)腎素活性之比大于1.5：1，則有摘除產(chǎn)生腎素高腎臟的手術(shù)適應(yīng)證并預(yù)示術(shù)后效果良好。

　　如疑為內(nèi)分泌疾患可作尿香草苦杏仁酸（VMA)測(cè)定，嗜鉻細(xì)胞瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤時(shí)可增加兩倍以上。尿多巴胺測(cè)可幫助鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，前者尿多巴胺不增加，后者增加。疑為皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，測(cè)24小時(shí)尿17-羥類固醇及17-酮類固醇，前者增加而后者正�；蛏愿�，也可測(cè)血漿及17-酮類固醇，前者增加而后者正常或稍高，也可測(cè)血漿及尿皮質(zhì)醇濃度均增高。原發(fā)性醛固酮增多癥血漿腎素活性減低而血漿及尿醛固酮濃度增高。至于腎上腺疾患的定位診斷，目前常用B超及CT檢查，尤以B超簡(jiǎn)單易行，但對(duì)瘤體較小者則應(yīng)用腎上腺同位素掃描陽性率較高。

【治療措施】　返回

　　對(duì)原發(fā)性輕度高血壓應(yīng)首先試用非藥物性治療。注意規(guī)律的生活制定，消除各種精神緊張因素，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，限制含鹽入量至2～2.5g/d，肥胖兒童應(yīng)降低體重，加強(qiáng)體育鍛煉。如堅(jiān)持1/2～1年后血壓仍無下降趨勢(shì)或有靶器官受累現(xiàn)象或有潛在疾病時(shí)可試用藥物治療。對(duì)繼發(fā)性高血壓患兒應(yīng)針對(duì)病因治療。近年來對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者可于血管造影同時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管血管腔內(nèi)成形術(shù)，對(duì)病變較局限者或肌纖維發(fā)育不壓藥。進(jìn)入80年代以來抗血壓藥物有了進(jìn)一步發(fā)展，尤其血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣通道阻滯劑的臨床應(yīng)用，增加了治療高血壓的手段。目前兒科常用降壓藥可歸納為以下幾點(diǎn)：

　　1.利尿劑　 通過促進(jìn)排鈉：降低血容量而起降壓作用，適用于輕中度高血壓。在嚴(yán)重高血壓病人與其他降低藥同用能增強(qiáng)其他藥物的降壓作用。應(yīng)用過程中注意水和電解質(zhì)平衡。

　　(1)雙氫克尿塞：每日1～2mg/kg，2次分服。

　　(2)速尿：適用于伴有腎功能不全的高血壓患兒。治療過程中如氮質(zhì)血癥及尿少加重，則應(yīng)停藥。劑量每次1～2mg/kg，每日1～2次。必要時(shí)可靜脈注射。

　　(3)安體舒通：為醛固酮拮抗劑，有排鈉潴鉀作用，適用于腎上腺增生、腫瘤或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者。劑量為每日1.5～3mg/kg，3次分服。

　　2.腎上腺素能受體阻滯劑

　　(1)酚妥拉明：為α受體阻滯劑，用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備階段，尤其當(dāng)患兒有高血壓危象時(shí)可靜脈緩慢推注，每次0.1～0.5mg/kg或靜點(diǎn)1～4mg/（kg·min)，同時(shí)密切觀察血壓。副作用有心動(dòng)過速。

　　(2)哌唑嗪：為選擇性α₁受體阻滯劑，通過降低周圍血管阻力而降壓，無心動(dòng)過速副作用。長期應(yīng)用無耐藥性，與利尿藥及β阻滯劑合用時(shí)有協(xié)同作用。劑量為每日0.02～0.05mg/kg，分3次服用，常見副作用有眩暈、無力。為了減少反應(yīng)性暈厥，應(yīng)減少首次劑量并于睡前服用。

　　(3)心得安：β受體阻滯劑。其降低機(jī)制未完全明了，可能與血管運(yùn)動(dòng)中樞及腎臟球旁裝置的β受體的抑制作用有關(guān)。適用于高搏出量高腎素性高血壓病人。與利尿藥及血管擴(kuò)張劑合同用可增強(qiáng)療效。副作用較小，心力衰竭及支氣管哮喘病人禁忌。劑量為每日0.5～2mg/kg，自小劑量開始，3次分服。

　　(4)柳胺芐心定（labetalol)：兼有α和β受體阻滯作用。起郊迅速療效高、對(duì)心、腦、腎無不良影響。可用于輕、中、重度各型高血壓。靜注可用于高血壓危象的搶救，開始0.25mg/kg，無效時(shí)10分鐘后0.5mg/kg，緩慢靜注，必要時(shí)最后一次靜注1.0mg/kg，總劑量≤mg/kg。靜脈注后數(shù)分鐘內(nèi)即起作用，降壓作用平穩(wěn)，有效后改成口服。

　　3.血管擴(kuò)張劑　 作用機(jī)理為直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。由于擴(kuò)張血管血壓下降，繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮可引起心率增快、心臟收縮力增強(qiáng)及水鈉潴留的副作用，故與心得安和/或利尿劑配合應(yīng)用可增強(qiáng)療效。常用者有

　　(1)肼苯達(dá)嗪：由于本藥不引起腎血管量下降，故可用于腎功能衰竭。常與利尿劑和β-阻滯劑合用治療中、重度高血壓。每日劑量為0.75～1mg/kg，分3～4次服用。

　　(2)敏樂定：降壓作用較上藥為強(qiáng)。與β阻滯劑與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用適用于其他藥物無效的嚴(yán)重型高血壓，也可應(yīng)用于腎功能衰竭患者。起始劑量為0.1～0.2mg/kg，每日1次口服，以后可遞增50%～100%，有效劑量常為每日0.25～1.0mg/kg，最大劑量為每日50mg。副作用除上述者外尚有毛病。

　　(3)低壓唑（氯苯甲噻二嗪，diazoxide)：非利尿的噻嗪類衍生物。作用快，靜注后1～2分鐘即起作用，2～3分鐘作用最強(qiáng)，持續(xù)4～24小時(shí)。劑量為2～5mg(kg·次)，靜脈快速注入。一次靜注無效時(shí)，30分鐘后可重復(fù)。為高血壓危象首選藥物。副作用有惡心、鈉潴留、高血糖。

　　(4)硝普鈉：用于高血壓危象，用5%葡萄糖液稀釋后用輸液泵以0.5～8μg(kg·min)的速度靜脈滴入給藥。點(diǎn)滴后數(shù)秒釧內(nèi)起作用，停藥后1～2分鐘作用消失，可調(diào)整靜點(diǎn)速度，控制血壓下降速度，故治療高血壓危象較其他藥物安全。必須應(yīng)用新鮮配制溶液，靜點(diǎn)時(shí)應(yīng)避光。藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒，表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)喪失定向力精神癥狀、肌肉痙攣、皮疹及骨髓抑制。用藥超過2天時(shí)需監(jiān)測(cè)血硫氰酸濃度不得超過10mg/dl。

　　4.血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑　 目前常用者為巰甲丙脯酸（captopril)，適用于高腎素性高血壓，對(duì)正常腎素性及低腎素性高血壓也有效。因可增加腎血流量，也適用于腎功能衰竭患兒。降壓作用迅速，可用于高血壓急癥治療，與利尿劑合用效果更好。目前應(yīng)用較廣泛，已成為常用的一線降壓藥。起始劑量為每次0.3mg/kg，逐漸加理至滿意療效，最大劑量為每次2mg/kg，8～12小時(shí)1次。停藥時(shí)逐漸減量，避免驟停。劑量過大可引起毒性副作用：蛋白尿、血白細(xì)胞下降及皮疹。

　　5.鈣通道阻滯劑　 通過阻滯鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到擴(kuò)張血管，降壓的目的。已用于兒科臨床的有硝苯吡啶（心痛定)。降壓效果較好，劑量為每次0.2～0.5mg/kg，每日3次。最大量1次10～20mg。舌下含服療效優(yōu)于口服，也有應(yīng)用肛門內(nèi)給藥治療重癥高血壓。如無效可30～60分鐘重復(fù)一次。副作用有面部潮紅、心勸過速。

　　降壓藥物的選擇：原則開始用一種藥，從小量開始，逐漸增加劑量達(dá)到降壓效果。一種藥產(chǎn)生效果不滿意時(shí)再加第2種藥。常用治療方案先用噻嗪類利尿劑，無效時(shí)加用心得安，必要時(shí)再加血管擴(kuò)張劑。近年來有良好降壓作用的鈣阻滯劑及巰甲丙脯酸也常被用為第1線藥。在選用時(shí)應(yīng)考慮高血壓的發(fā)病機(jī)制有針對(duì)性地選擇用藥。在長期控制不滿意者，其機(jī)制常較復(fù)雜則需用不同作用方式的藥物聯(lián)合用藥，如高腎素性高血壓可用β阻滯劑或巰甲丙脯酸，也可加用利尿劑提高療效，容量依賴性高血壓利尿劑常有效。內(nèi)分泌疾患中嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺過多時(shí)可用酚妥拉明靜點(diǎn)或口服哌唑嗪，有心動(dòng)過速時(shí)加用心得安，敏樂定加心得安及利尿劑對(duì)頑固性及腎性高血壓也有較好療效。

　　高血壓危象的治療：在兒童期高血壓危象常表現(xiàn)為高血壓腦病，應(yīng)緊急靜脈給藥降壓。藥物首選硝普鈉或低壓唑。為保證心、腦、腎等臟器充足的血供應(yīng)，降低不宜過猛，最好在治療開始后6小時(shí)內(nèi)降低計(jì)劃降壓的1/3～1/2。在以后36～72小時(shí)使血壓降至接近正常。一旦高血壓危象緩解，改為口服巰甲丙脯酸或硝苯吡啶。在降壓同時(shí)必須積極迅速控制驚厥，降低顱內(nèi)壓，并注意心腎功能狀態(tài)，尤其伴有腎功能不全時(shí)必須調(diào)節(jié)好水電平衡。

【病因?qū)W】　返回

　　高血壓繼發(fā)于其他病因者屬繼發(fā)性高血壓、病因不明者歸為原發(fā)性高血壓（表26-30)。近年來發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓并不少見，多為輕型高血壓，而嚴(yán)重高血壓在兒童期絕大多數(shù)是繼發(fā)性，應(yīng)積極尋找病因，爭(zhēng)取去除病因，以球根治。

表26-30　小兒高血壓病因及診斷方法

　　縷發(fā)性高血壓中腎臟實(shí)質(zhì)病變最常見，約占80%左右。其中尤以各種類型的急、慢性腎小球腎炎（包括各種結(jié)締組織病所引起的腎臟病變)為多見，其次為慢性腎盂腎炎及其他先天性泌尿疲乏疾患。腎臟血管性疾患約占繼發(fā)性高血壓的12%左右，其中以腎動(dòng)脈狹窄最常見。新生兒高血壓中93%為腎血管性疾患，與近年來較多地采用保留臍動(dòng)脈導(dǎo)管引起臍動(dòng)脈血栓有關(guān)。也有報(bào)道因天熱腹瀉、喪失水分過多，血液濃縮而致臍靜脈血栓引起嬰幼兒高血壓。內(nèi)分泌疾患引起高血壓者多為腎上腺疾病，如皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，是2歲以下嬰幼兒高血壓常見的病因。心血管系統(tǒng)疾患中主動(dòng)脈縮窄是兒童時(shí)期高血壓常見原因，雖然國內(nèi)發(fā)病數(shù)較國外為低，但必須警惕除外。大動(dòng)脈炎則是國內(nèi)兒童期嚴(yán)重高血壓常見的病因之一。此外，尚有神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致及重金屬鉛及汞中毒所致高血壓。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)理尚不清楚。通過大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察證實(shí)原發(fā)性高血壓與遺傳密切相關(guān)。父母一方患原發(fā)性高血壓其子女就有較大機(jī)率發(fā)生高血壓，而且高血壓家族兒童無論有無高血壓在鈉負(fù)荷試驗(yàn)中均較無高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過多有利于高血壓的發(fā)生。近年來的研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，而且高血壓家族兒童無論有無高血壓在鈉負(fù)荷試驗(yàn)中均較無高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過多有利于高血壓的發(fā)生。近年來的研究發(fā)現(xiàn)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，而且與遺傳密切相關(guān)，是否具原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚待證實(shí)。體重是影響兒童血壓的一項(xiàng)重要因素，高血壓患兒肥胖，降低體重常可使血壓下降。其他如交感神經(jīng)興奮性過高、精神緊張、睡眠過少，由于產(chǎn)生過多腎上腺素及去甲腎上腺素使血壓增高，但直接引起高血壓尚缺乏肯定證據(jù)。

　　動(dòng)脈壓的高低取決于搏出量及總的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，如水鈉潴留后血容量增加、心肌收縮力加強(qiáng)等，或外周血管阻力增加，如神經(jīng)或內(nèi)分泌因素引起周圍動(dòng)脈收縮等，均能使血壓升高。前者使收縮壓升高，后者舒張壓增高顯著。引起高血壓的原因還有一些單位因素，包括因素通過上述直接決定因素來改變血壓，其中最主要的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。腎臟疾患尤其腎血管性疾患使腎臟血流灌注壓降低時(shí)，或有效循環(huán)血容量降低時(shí)，或交感神經(jīng)活性增加時(shí)均刺腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素。腎素是一種蛋白水解酶，能催化自肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原（一種α₂球蛋白)水解為血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ并無活性，當(dāng)流經(jīng)各種血管尤其是肺循環(huán)時(shí)轉(zhuǎn)移酶作用被轉(zhuǎn)化為有活性的肺循環(huán)時(shí)經(jīng)轉(zhuǎn)酶作用被轉(zhuǎn)化為有活性的血管緊張素Ⅱ。后者具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，導(dǎo)致高血壓，同時(shí)間接地通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，使腎小管潴鈉，擴(kuò)張血容量提高血壓。兒童急性腎小球腎炎及多數(shù)腎實(shí)質(zhì)性疾患高血壓多與水鈉潴留血容量增加有關(guān)，血中腎素測(cè)定多在正常范圍，當(dāng)晚期緊小球硬化也可出現(xiàn)血管收縮性高腎素性高血壓。

　　腎上腺疾患通過其分泌的激素引起高血壓，如：①原發(fā)性醛固酮增多癥，其產(chǎn)生高血壓的機(jī)理已如上述；②皮質(zhì)醇增多癥，大量糖皮質(zhì)激素引起水鈉潴留并刺激血管緊張素的產(chǎn)生而致高血壓；③嗜鉻細(xì)胞瘤，由瘤細(xì)胞分泌過多的腎上腺素及去甲腎上腺素。腎上腺素通過增加心肌收縮力和心率提高心排出量，而使收縮壓升高。去甲腎上腺素除上述作和外，更使外周血管強(qiáng)烈收縮，使收縮壓舒張壓均升高。

　　主動(dòng)脈縮窄由于機(jī)械性梗阻引起上肢高血壓，但少數(shù)晚期病例手術(shù)緩解縮窄后血管并不下降，可能與腎素或周圍血管阻力增加有關(guān)。大動(dòng)脈炎因引起腎動(dòng)脈狹窄或腎動(dòng)脈前降主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄影響腎血流灌注產(chǎn)生高腎素性高血壓。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患如多發(fā)性神經(jīng)根炎、小兒麻痹、顱內(nèi)出血、腫瘤、腦炎等偶可致嚴(yán)重高血壓，其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為由于疾病影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，以致交感神經(jīng)興奮所致，顱壓增高可能是誘發(fā)因素。

【流行病學(xué)】　返回

　　我國各在自80年代以來陸續(xù)有健康兒童血壓抽樣調(diào)查報(bào)告，由于測(cè)量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的差異，高血壓發(fā)病率自0.5%～9.36%不等。最近北京地區(qū)于1988年對(duì)5916個(gè)學(xué)齡兒童調(diào)查按照上述高血壓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率高達(dá)9.36%，值得重視。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　癥狀隨血壓增高程度、有無原發(fā)疾患及其嚴(yán)重程度而異。輕度高血壓患兒常無明顯癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。血壓明顯增高時(shí)可有誠意暈、頭痛、惡心、嘔吐，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)繼發(fā)的眼底、腦、腎臟及心血管的改變，表現(xiàn)為眩暈、視力障礙、驚厥、偏癱、失語等高血壓腦病癥狀或心力衰竭癥狀。故對(duì)驚厥、心力衰竭患兒必須測(cè)量血壓。腎損害癥狀常不明顯，至晚期可出現(xiàn)夜尿。某些疾患有特殊癥狀，如嗜鉻細(xì)胞瘤可有多汗、心悸、心動(dòng)過速、體重減輕等癥狀，血中兒茶酚胺過多；皮質(zhì)醇增多癥可有軟弱、肥胖、體型變化、多毛、瘀斑等；原發(fā)性醛固酮增多癥則有周期性肌張力低下、軟弱、手足搐搦、多尿、煩渴等；腎上腺性征異常癥臨床特點(diǎn)為男性化與高血壓并存等。

　　陽性體征因其原發(fā)病而不同。體檢時(shí)必須測(cè)量四肢血壓并觸頸動(dòng)脈及四肢脈搏。主動(dòng)脈縮窄患兒上肢血壓高于下肢血壓2.67kPa(20mmHg)以上，嚴(yán)重者股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，下肢血壓測(cè)不到。同時(shí)必須注意腹、腰及頸部大血管雜音。在腎血管性疾患中約半數(shù)患兒可聞及血管雜音。還應(yīng)注意腹部捫診。如發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)可能為腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或腎胚胎瘤等疾患。

　　根據(jù)眼底的異常所見可將小兒高血壓分為四度：Ⅰ度：正常眼底；Ⅱ底：有局灶性小動(dòng)脈收縮；Ⅲ度；有滲出伴有或無出血；Ⅳ度：視神經(jīng)乳頭水腫。Ⅲ或Ⅳ度眼底改變提示惡性高血壓，并可迅速進(jìn)展為高血壓腦病的可能，應(yīng)積極降壓治療。

【預(yù)防】　返回

　　對(duì)血壓正常偏高兒童、有陽性家族史者及肥胖兒應(yīng)作為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，定期測(cè)量血壓。廣泛宣傳良好生活習(xí)慣。飲食保證兒童正常生長發(fā)育需要，避免超重，并應(yīng)從嬰幼兒時(shí)期開始，避免喂哺過量牛奶或總熱卡過多。日常飲食避免過多高脂高膽固醇飲食 ，少食精米精面，多食蔬菜，鼓勵(lì)低鹽飲食。堅(jiān)持體育鍛煉，避免精神過度緊張的刺激，如學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、富于恐怖或驚駭性內(nèi)容的電視及電影等，減輕環(huán)境中的噪音，保證足夠睡眠時(shí)間，避免吸煙飲酒等。