應(yīng)激性潰瘍

【概述】　返回

　　應(yīng)激性潰瘍是多發(fā)性外傷，嚴(yán)重全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的急性胃粘膜病變，是上消化道出血常見原因之一。應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：①是急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；②是多發(fā)性的；③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶而累及胃竇部；④并不伴高胃酸分泌。

【診斷】　返回

　　重癥監(jiān)護(hù)室的病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官衰竭（如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭)病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍所致的可能。因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價(jià)值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。

【治療措施】　返回

　　對于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血時(shí)，由于病者全身情況差，不能耐受手術(shù)，加以術(shù)后再出血發(fā)生率高所以一般先用內(nèi)科治療，無效時(shí)才考慮外科治療。內(nèi)科治療的方法有：

　�。ㄒ�)胃管吸引　 留置胃管持續(xù)吸引可防止胃擴(kuò)張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了解出血情況。

　�。ǘ�)冰鹽水或血管收縮劑洗胃　 冰鹽水灌洗（每次60ml)或血管收縮劑（去甲腎上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入，均可使粘膜血管收縮達(dá)到止血目的。

　　（三)胃腸道外用血管收縮劑　 去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動脈插管，每分鐘注射0.2u。垂體后葉加壓素于胃左動脈內(nèi)，持續(xù)24小時(shí)，出血停止后逐漸減量。

　　（四)抗酸藥間隔洗胃 H₂受體拮抗劑甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張?jiān)黾映鲅�，故有人主張�(jiān)谝殉鲅�的病例中不用�?

　　（五)手術(shù)治療　 僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：①開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；②持續(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時(shí)輸血量達(dá)2～31。對于手術(shù)方式的選擇意見比較分歧。最早是作胃大部切除術(shù)。但術(shù)后常再出血，說明胃大部切除術(shù)切除粘膜的范圍不夠，未能切除所有出血的病灶，或防止殘留的粘膜產(chǎn)生新的出血病灶。全胃切除術(shù)血效果固然好，但應(yīng)激性潰瘍病人全身情況極差，手術(shù)死亡率很高，術(shù)后很多后遺癥。現(xiàn)在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術(shù)以及胃血管的斷流術(shù)。前者包括胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)加部分胃切除術(shù)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)不但能降低胃酸分泌，還能使胃內(nèi)的動靜脈短路開放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果與胃大部切除術(shù)相似，但再出血率與死亡率均比胃大部切除術(shù)低，而胃部分切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術(shù)即將胃的血管除胃短動脈外全部（包括胃左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈)切斷結(jié)扎。有人報(bào)告術(shù)后再出血率低，胃并不壞死，也不發(fā)生胃部分切除后的并發(fā)癥。有人主張作胃部分切除術(shù)后用Roux-en-Y法重建胃腸道，以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對于術(shù)后再出血的病人應(yīng)盡早再次手術(shù)，最好采用近全胃切除或全胃切除術(shù)即止血效果可靠的手術(shù)，因?yàn)檫@類病人不可能耐受第二次術(shù)后出血和第三次止血手術(shù)。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　應(yīng)激性潰瘍是胃粘膜細(xì)胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的。胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產(chǎn)生潰瘍。正常人的胃粘膜接觸胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因?yàn)槲刚衬び凶陨肀Ｗo(hù)作用。胃粘膜的保護(hù)作用包括以下三方面：

　�。ㄒ�)胃粘液屏障 胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚，呈膠凍狀，緊貼于胃粘膜表面，將胃腔與胃粘膜上皮細(xì)胞的粘膜面（腔面)隔開。粘液層由于其分子結(jié)構(gòu)特殊，其內(nèi)水分靜止，不受攪動，H⁺和胃蛋白酶在其內(nèi)擴(kuò)散速度極慢，所以粘液屏障能在上皮細(xì)胞與胃腔間維持一個(gè)pH的梯度。

　�。ǘ�)胃粘膜屏障 胃粘膜上皮細(xì)胞腔面的細(xì)胞膜由脂蛋白構(gòu)成。胃腔內(nèi)的H⁺不能通過細(xì)胞膜順濃度的梯度逆擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞膜在胃腔與上皮細(xì)胞間形成一道H⁺屏障。通過粘液屏障的少量H⁺也被上皮細(xì)胞膜所阻擋。胃粘膜上皮細(xì)胞間的連接非常緊密，H⁺也不能由此進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　�。ㄈ�)HCO₃^-的中和作用　 胃粘膜細(xì)胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細(xì)胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，以及從血液來的CO₂和H₂O結(jié)合成H₂CO₃，后者解離成HCO₃^-和H⁺，HCO₃^-從細(xì)胞基底面（漿膜面)進(jìn)入血液或組織間液，也可從粘膜面轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腔內(nèi)，在貼近粘膜的粘液層中，中和穿過粘液層的少量H⁺。即使有少量H⁺進(jìn)入粘膜上皮細(xì)胞也能被上皮細(xì)胞內(nèi)的HCO₃^-所中和，維持細(xì)胞的酸鹼平衡。

　　胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO₃^-的分泌，對胃粘膜細(xì)胞有保護(hù)作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、膽酸鹽、皮質(zhì)類固醇、尿素等物質(zhì)則可破壞胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病變。

　　胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細(xì)胞的正常代謝和不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應(yīng)激情況下病人都有不等時(shí)間的低血壓和胃微循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能，造成ATP合成減少，能量供應(yīng)不足，細(xì)胞發(fā)生功能障礙，喪失生成和分泌粘液和HCO₃^-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H⁺逆擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞又缺少HCO₃^-中和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的H⁺。結(jié)果細(xì)胞酸中毒，細(xì)胞內(nèi)溶酶體裂解，釋放溶酶，細(xì)胞自溶、破壞、死亡。同時(shí)由于能量不足，DNA合成受影響，細(xì)胞無法再生，壞死的細(xì)胞沒有再生細(xì)胞來替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細(xì)胞的能量（糖原)儲備很少而代謝率較高，比其他臟器（如肝、肌肉等)容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細(xì)胞中以胃底的上皮細(xì)胞代謝率為最高，這可以解釋何以應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在胃底。

【病理改變】　返回

　　在發(fā)生應(yīng)激情況后幾小時(shí)內(nèi)若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發(fā)現(xiàn)胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點(diǎn)局限于胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細(xì)胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細(xì)胞膜破壞，有的地方整片上皮細(xì)胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發(fā)生應(yīng)激情況24～48小時(shí)后整個(gè)胃體粘膜有1～2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死。如果經(jīng)過昨蘇病人情況好轉(zhuǎn)，在3～4天后檢查90%病人有開始愈合的跡象。一般10～14天完全愈合。若病人的情況繼續(xù)惡化則糜爛灶相互融合擴(kuò)大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達(dá)粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養(yǎng)血管。如果血管腐爛破裂，即引起出血。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　最先的表現(xiàn)為出血。出血時(shí)并非病變開始時(shí)，在此前病變已有一段時(shí)間。起初粘膜病變淺而少，不引起出血，以后病變增多加深，若不采取防止措施即可出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開始后5～10天。出血時(shí)不伴疼痛。出血是間歇性的，有時(shí)兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時(shí)有舊病灶愈合和新病灶形成。

【鑒別診斷】　返回

　　應(yīng)激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別：

　�。ㄒ�)酒精、激素及非激素類抗炎制劑（如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性粘膜病變不伴隨嚴(yán)重感染、外傷等應(yīng)激情況。病灶是多發(fā)性淺表糜爛，發(fā)生部位與應(yīng)激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。

　�。ǘ�)燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復(fù)期，而燒傷引起的應(yīng)激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后3～5天。Curling潰瘍是單個(gè)的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔。

　�。ㄈ�)腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的Cushing潰瘍發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)（由于迷走神經(jīng)過度刺激)，血清胃泌素含量升高。而應(yīng)激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進(jìn)。

　　應(yīng)激性潰瘍?nèi)绻�不引起大出血可以沒有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應(yīng)激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應(yīng)激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術(shù)探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診。過去報(bào)告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應(yīng)激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率可能比實(shí)際數(shù)字仍低得多。

　　燒傷引起應(yīng)激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%。面積小于50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則發(fā)生率升高至19%。外傷、手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。胸腹聯(lián)合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應(yīng)激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

【預(yù)防】　返回

　　應(yīng)激情況的病人產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的可能極大，所以對于這類病人應(yīng)及時(shí)處理，補(bǔ)充血容量，糾正循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染。應(yīng)激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的必要條件，所以對嚴(yán)重應(yīng)激情況的病人最好都能留置胃管持續(xù)吸引胃液，一則保持胃內(nèi)缺酸，二則防止因胃擴(kuò)張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大。同時(shí)靜脈注射H₂受體拮抗劑（甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥（鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時(shí)從胃管灌入抗酸藥30ml，灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內(nèi)容的pH，若pH＜5則第二個(gè)小時(shí)灌60ml，一直維持胃內(nèi)容物的pH＞5。有的人不主張用H₂受體拮抗劑，因?yàn)楸诩?xì)胞產(chǎn)生胃酸時(shí)每分泌一個(gè)H⁺就同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)HCO₃^-（鹼潮)分泌至胃腔，H₂受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時(shí)也影響HCO₃^-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響HCO₃^-的分泌。