大腸息肉

【概述】　返回

　　大腸息肉（Cokic Polyp)是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發(fā)生關(guān)系密切，是癌前期病變，后者與癌發(fā)生關(guān)系較少。由于這兩種息肉在臨床上并不容易區(qū)分，故常統(tǒng)以息肉作為初步診斷，待病理學(xué)檢查明確診斷后再進(jìn)一步分類，因此臨床上所謂的大腸息肉并不說(shuō)明息肉的病理性質(zhì)，通常臨床醫(yī)生所說(shuō)的息肉多為非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤。

【診斷】　返回

　　息肉的檢出有3種途徑，最常見(jiàn)者是患者因腸道功能不良（如腸易激綜合征等)或直腸出血來(lái)就診而偶然發(fā)現(xiàn)，第二種是在無(wú)癥狀人群普查中發(fā)現(xiàn)，第三種是息肉較大，患者因息肉本身的癥狀來(lái)就診而檢出息肉。由于息肉多無(wú)臨床征象，因此通過(guò)第三種途徑發(fā)現(xiàn)息肉十分有限。　

【治療措施】　返回

　　大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是內(nèi)鏡下行各種摘除法。根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無(wú)、長(zhǎng)短粗細(xì)而分別采用：①高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉；②高頻電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉；③高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用，主要被②④法取代；④活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡(jiǎn)便易行，又可取活組織病理檢查；⑤激光氣化法和微波透熱法；適于無(wú)需留組織學(xué)標(biāo)本者；⑥粘膜剝離嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者；⑦“密接”摘除法，主要用于長(zhǎng)蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。南方醫(yī)院創(chuàng)此法為142例患者切除大息肉157顆，僅發(fā)生2例輕度粘膜灼傷，未發(fā)生穿孔并發(fā)癥。⑧分期批摘除法，主要用于10～20顆以上息肉患者無(wú)法一次切除者。⑨內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法，主要用于息肉病患者，即將息肉稀疏區(qū)以手術(shù)切除，這樣即可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。

　　由于大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學(xué)者公認(rèn)為癌前期病變，所以，大腸息肉患者的定期隨訪已被提到防治早期大腸癌的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。南方醫(yī)院10年內(nèi)隨訪252例患者，其中腺瘤性息肉184例，炎癥性息肉68例，二者首次隨訪陽(yáng)性率分別為51.0%和34.2%。二者的陰性患者再隨訪，腺瘤者的陽(yáng)性率為9.8%，炎癥者為8.2%；而二者的陽(yáng)性患者再隨訪 ，陽(yáng)性率比陰性者明顯增高，分別為47.3%35.6%。值得注意的是腺瘤性者10年內(nèi)隨訪4～7次，仍為陽(yáng)性者15例（8.2%)，但無(wú)1例惡變。追其原因，與定期隨訪中及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉及時(shí)摘除有密切關(guān)系。同期曾有1例女患者為腺瘤性息肉，由于患者不同意摘除，而兩年后癥狀明顯。再次檢查腸鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原腺瘤已演變?yōu)檫M(jìn)展癌終被迫手術(shù)治療。因此，大腸息肉，尤其腺瘤息肉、定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環(huán)。

　　息肉的再檢出率較高，國(guó)外報(bào)道13%～86%不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長(zhǎng)的復(fù)發(fā)息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無(wú)息肉狀態(tài)，防止大腸癌的發(fā)生，制定一個(gè)經(jīng)濟(jì)有效的隨訪時(shí)間是必要的，目前國(guó)際上對(duì)腺瘤隨訪時(shí)間是必要的，目前國(guó)際上對(duì)腺瘤隨訪提出了多種方案。其中在波士頓召開(kāi)的第三次國(guó)際大腸癌會(huì)議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細(xì)。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除后再發(fā)新腺瘤及局部腺瘤再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)不一，故應(yīng)區(qū)別對(duì)待：凡是單個(gè)、有蒂（或廣基但＜2cm管狀腺瘤)，伴輕或中度不典型增生的腺瘤屬低危險(xiǎn)組。凡有以下情況之一者屬高危險(xiǎn)組：多個(gè)腺瘤、腺瘤直徑＞2cm，廣基的絨毛狀或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸潤(rùn)性癌變者。高危險(xiǎn)組的隨訪方案是腺瘤切除，3～6月作內(nèi)鏡檢查，如陰性隔6～9月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，但期間每年需作大便潛血檢查。低危險(xiǎn)組腺瘤在切除腺瘤后1年復(fù)查，如陰性可每隔3年檢查1次，共2次，然后每隔5年檢查1次，但在隨訪時(shí)間，每年須作大便潛血試驗(yàn)。復(fù)查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡摘除。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　1.大腸息肉的分類

　　大腸息肉的分類方法很多，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的是Morson的組織學(xué)分類為基礎(chǔ)把大腸息肉分成腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性（表1)。并根據(jù)息肉數(shù)目分單發(fā)和多發(fā)。

　　這種分類，最大優(yōu)點(diǎn)是將大腸息肉統(tǒng)稱為腺瘤，其他非腫瘤性息肉統(tǒng)稱為息肉，其中錯(cuò)構(gòu)瘤性與癌的發(fā)生關(guān)系不明，一般很少發(fā)生癌變，炎癥性和化和化生性和癌無(wú)關(guān)，但部分可演變?yōu)橄倭�。這樣分類將大腸息肉的病理性質(zhì)明確區(qū)分，指導(dǎo)治療就有更大意義。

表1 大腸息肉的分類

　　各類息肉的發(fā)現(xiàn)率文獻(xiàn)報(bào)告差別亦大，國(guó)內(nèi)報(bào)告以腺瘤性息肉最為常見(jiàn)，國(guó)外Goldman認(rèn)為，增生性息肉是大腸最常見(jiàn)息肉，其發(fā)病率高達(dá)25%～80%，Arthur認(rèn)為在成年人，增生性息肉的發(fā)病率起碼比腺瘤高10倍，而Franzin卻在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤的發(fā)生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通過(guò)對(duì)6378例息肉的分析，亦支持Franzin的結(jié)果。

　　2.大腸息肉解剖學(xué)分布

　　為確定息肉的解剖分布特征，有待對(duì)結(jié)腸進(jìn)行明確分段。1979年Rickert提出按百分比例將大腸區(qū)分為6段。其中結(jié)腸起始段5%的區(qū)域?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021841_76186.shtml" target="_blank">盲腸，然后依次為升結(jié)腸（6%～20%)，橫結(jié)腸（21%～50%)、降結(jié)腸（51%～65%)、乙狀結(jié)腸（66%～90%)及直腸（末端91%～100%區(qū)域)，這種分段已廣泛用于尸檢材料結(jié)腸腫瘤分布的描記和比較。在內(nèi)鏡活檢中，雖可應(yīng)用脾曲和肝曲這兩個(gè)解剖生理部位進(jìn)行分段，但應(yīng)用最普遍的是以脾曲為界區(qū)分為左半（遠(yuǎn)端)結(jié)腸和右半（近端)結(jié)腸的方法。應(yīng)用這一方法，尸檢材料和內(nèi)鏡材料所得結(jié)果真如此略有不同，前者發(fā)現(xiàn)息肉均勻分布全結(jié)腸，而結(jié)腸鏡則顯示息肉分布以左側(cè)結(jié)腸為主。據(jù)推測(cè)，息肉的發(fā)生可能一開(kāi)始主要見(jiàn)于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這一點(diǎn)可從尸檢材料中左側(cè)息肉往往較右側(cè)為多而得以驗(yàn)證。隨著年齡增大，息肉逐漸由左側(cè)向右側(cè)，由于尸檢患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，故呈現(xiàn)全結(jié)腸息肉發(fā)生率均勻趨勢(shì)。近年來(lái)，隨著纖維及電子全結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，左側(cè)結(jié)腸息肉的檢出率亦越來(lái)越高。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　多數(shù)息肉起病隱匿，臨床上可無(wú)任何癥狀。一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、便中帶有粘液或粘液血便，偶有腹痛，極少數(shù)大便時(shí)有腫物自肛門(mén)脫出。一些患者可有長(zhǎng)期便血或貧血。有家族史的患者往往對(duì)息肉的診斷有提示作用。

　　一些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視。例如出現(xiàn)多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤應(yīng)考慮Gardner綜合征的可能，出現(xiàn)皮膚粘膜色素斑應(yīng)考慮P-J綜合征等。一些作者指出，對(duì)可疑有息肉病的患者，即使家族無(wú)息肉病史，都應(yīng)常規(guī)作結(jié)腸鏡檢查以排除綜合征的可能。

　　由于大腸息肉臨床上常無(wú)癥狀，即使出現(xiàn)某些消化道癥狀如腹脹、腹瀉、便秘等也較輕微和不典型而往往被人忽視。一般多以便血、大便帶血、粘液血便來(lái)就診，又常誤診為痔瘡等肛門(mén)疾患或“痢疾”而延誤其必要的檢查，因此，大腸息肉的診斷首先要提高醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查確診。這樣，大腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率可望大大提高。

【輔助檢查】　返回

　　1.X線鋇餐灌腸雖能通過(guò)鋇劑的充盈缺損敏感地發(fā)現(xiàn)大腸息肉，但對(duì)病變常常不能正確分類和定性。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細(xì)病變，而且可通過(guò)組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。

　　2.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉均須作活組織檢查，以了解息肉的性質(zhì)、類型以及有無(wú)癌變等。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除后送驗(yàn)，大的或廣基的息肉則往往只能行鉗取活檢。

　　3.由于同一腺瘤中，不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以鉗取活檢處病變并不能完全代表全貌�；顧z處無(wú)癌變亦不能肯定腺瘤他處無(wú)癌變。因此腺瘤的不典型增生程度及無(wú)癌變往往需切除整個(gè)腫瘤，仔細(xì)地切片檢查后方能肯定。鉗取活檢病理結(jié)果可供參考，但并非最后結(jié)論。臨床上這種術(shù)前鉗取活檢的結(jié)果與術(shù)后病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當(dāng)常見(jiàn)。如Tayloy收集文獻(xiàn)中報(bào)告了1140例絨毛狀腺瘤中，術(shù)前鉗取活檢為良性，而術(shù)后證實(shí)癌變的可達(dá)23%～80%，臨床醫(yī)師對(duì)腺瘤鉗取活檢在診斷中的這種局限性必須有所了解。

　　目前治療內(nèi)鏡已取得了較大進(jìn)展，即使一些較大的息肉亦能在內(nèi)鏡下予以切除，因此給息肉病理活檢提供了方便。對(duì)于摘除的息肉常要求包括蒂部的取材，以全面觀察息肉的組織學(xué)形態(tài)。對(duì)于大腸腺瘤，目前主張進(jìn)行全瘤病理檢查，以明確不典型增生程度、避免遺漏惡變。對(duì)于復(fù)合性息肉，由于它們不少是和腺瘤共存的，因此應(yīng)進(jìn)行多瘤病理檢查，特別是對(duì)多部位和老年患者。即使不能做到每一個(gè)息肉都進(jìn)行病理檢查，也應(yīng)對(duì)各個(gè)部位有代表性的息肉取材活檢，以發(fā)現(xiàn)復(fù)合性息肉，特別是具有惡變潛能的腺瘤。