血管加壓素（又稱抗利尿激素)缺乏，或腎小管對(duì)血管加壓素失去反應(yīng)均可產(chǎn)生大量的稀釋性尿，引起尿崩癥。前者系由下丘腦－神經(jīng)垂體部位的病變所致。尿崩癥患者都有口渴，多，多尿等癥狀。
病因及發(fā)病機(jī)理
中樞性尿崩癥中的1／3是由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞下丘腦所致。原發(fā)性腫瘤包括顱咽管瘤，垂體大腺瘤，腦膜瘤，神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。轉(zhuǎn)移瘤以乳腺癌，肺癌為多見(jiàn)。單純垂體后葉病變一般不引起尿崩癥，但當(dāng)腫瘤擴(kuò)及鞍上，或手術(shù)，或放射治療均有可能導(dǎo)致中樞性尿崩癥。
另有些患者原因不明，稱為“特發(fā)性尿崩癥”，其原因可能是家族性的，呈顯性或隱性遺傳。病毒或“退行性變”也可引起本病，但也可由于自身免疫紊亂破壞了合成與分泌血管加壓素的下丘腦細(xì)胞所致。特發(fā)性尿崩癥若同時(shí)伴有糖尿病，視神經(jīng)萎縮，神經(jīng)性耳聾及低張力性膀胱，即國(guó)WoIfram綜合征。
有些患者是由于其他各種不同原因的下丘腦損傷，包括外傷，組織細(xì)胞病X（Hand SchuIIr-Christian syndrome)，類肉瘤�。⊿arcoidosis)，肉芽腫，腦膜炎，腦炎，梅毒或少見(jiàn)的腦部網(wǎng)織細(xì)胞增多癥。頭部外傷后，多尿可在若干天之后才發(fā)生。顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)引起的尿崩癥可能自行緩解，一般短則數(shù)周，長(zhǎng)則一年。
腎性尿崩癥可見(jiàn)于腎小管遺傳性缺陷，對(duì)血管加壓素不能反應(yīng)，導(dǎo)致多尿。本病為伴性隱性遺傳（女性遺傳，男性發(fā)病)。其機(jī)理可能是由于腎臟的腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)不能被正常分泌的血管加壓素所興奮。鉀丟失、高鈣血癥，淀粉樣變和其他后天性腎臟病變也可引起對(duì)血管加壓素的不反應(yīng)而致多尿。鉀鹽和去甲金霉素等，也可引起可逆的腎性尿崩癥。
臨床表現(xiàn)
中樞性尿崩癥可見(jiàn)于任何年齡，但青年較多。男女發(fā)病率約為2:1。起病可急可解，多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)逐漸明顯，非器質(zhì)性疾病的患者，起病往往較急。
多尿和煩渴是主要的癥狀，若限制飲水，則患者口渴難忍，并可導(dǎo)致脫水。排尿量，一般每日約5升左右，但偶而也可達(dá)20升，此與病變的部位與損害程度有關(guān)。尿比重常在1.001～1.005之間，如限制飲水，尿比重可超過(guò)1.010，尿滲透壓可超過(guò)300mmol/L，稱為部分性尿崩癥。
中樞性尿崩癥的垂體或下丘腦病變?nèi)舨粩噙M(jìn)展，并導(dǎo)致垂體前葉功能低下，則多尿與煩渴癥狀可以緩解，甚至消失，尿亦可被不同程度濃縮。若病變累及下丘腦口渴中樞，患者口渴感亦可消失，以致不能及時(shí)補(bǔ)充水分，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，血漿滲透壓與血鈉濃度顯著升高，細(xì)胞內(nèi)外均失水，出現(xiàn)高滲癥群：頭痛、肌痛、心率加快，煩燥、神志模糊、譫妄、昏迷及高勢(shì)，可致死亡。輕度失水者可有皮膚干燥,汗液，唾液減少，口唇干裂、食欲減少，便秘。
非腫瘤的中械性尿崩癥若能及時(shí)補(bǔ)充水分，患者一般健康狀況可保持良好。
繼發(fā)性尿崩癥除上述表現(xiàn)外，尚有原發(fā)病的癥狀與體征。
先天性腎性尿崩癥，可于出生后1～ 2月發(fā)病，常啼器，煩燥不安，口舌干燥，喂水后可轉(zhuǎn)安靜，若不能及時(shí)診斷，或喂水不足，可出現(xiàn)高滲性脫水，病死率為5～10%。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一、尿常規(guī)與腎功能 了解尿蛋白、管型、膿細(xì)胞等情況，并作細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)定血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、以確定腎臟情況。
二、尿比重，尿滲透壓 在慢性腎病，尿的滲透壓常固定于285mmol/L左右而大多數(shù)尿崩癥患者的尿滲透壓低于200mmol/L。
三、血鉀、血鈣 可以檢出由于低鉀血癥和高鈣血癥引起的多尿。
四、血漿滲透壓 正常人血漿滲透≥290mmol/L就會(huì)感到口渴，但是在原發(fā)性煩渴或精神性多飲者。其閾值明顯低于該值，可＜275mmol/L。
五、禁水試驗(yàn)
方法
�。ㄒ�)病人準(zhǔn)備
1．在試驗(yàn)前24小時(shí)應(yīng)停用抗利尿藥物；三天前停用氯磺丙脲。
2．試驗(yàn)日夜間可照常飲水。
3．可進(jìn)早餐，但禁茶，咖啡、煙與酒。
�。ǘ�)禁水
1．禁水8小時(shí)，一般從上午八點(diǎn)開(kāi)始，可進(jìn)少量干食。
2．每小時(shí)收集尿液一次，記錄尿量，測(cè)定滲透壓。
3．每小時(shí)測(cè)體重一次，若體重下降＞5％，或下降＞3％，但血漿滲透壓＞300mmol/L則應(yīng)中止試驗(yàn)。
若患者禁水后尿量減少，尿比重與滲透壓均增加，可以除外尿崩，否則，繼續(xù)第二階段試驗(yàn)。
�。ㄈ�)血管加壓素試驗(yàn)
1．靜脈注射垂體葉素0.25μ（血管加壓素0.1μ)，或1－脫氨－8右旋－精氨酸血管加壓素（DDAVP)2μ肌肉注射。醫(yī)學(xué)全.在線提供
2．患者可允許進(jìn)食進(jìn)飲，但飲水量不得超過(guò)禁水時(shí)尿量。
3．繼續(xù)記錄尿量，測(cè)定比重與滲透壓。
結(jié)果，禁水試驗(yàn)的解釋見(jiàn)下表（6－2－2)。
本試驗(yàn)對(duì)重癥尿崩癥可致嚴(yán)重脫水，有一定危險(xiǎn)性，因此本試驗(yàn)必需在密切觀察下而且只能在白天進(jìn)行。如能同時(shí)測(cè)定血漿滲透壓則有良好的參考價(jià)值。
表6－2－2 禁水試驗(yàn)的解釋
|
尿滲透壓（mmol/L) |
診斷 | |
| 禁水后 | 注射血管加壓素后 | |
| ＞750 | ＞750 | 正常，原發(fā)性多飲 |
| ＜300 | ＞750 | 中樞性尿崩癥 |
| ＜300 | ＜300 | 腎性尿崩癥 |
| 300～750 | <750 | 部分性尿崩癥或原發(fā)性多飲 |
六、高滲鹽水試驗(yàn)
方法：
1．夜間可照常飲水，午夜后禁水，可進(jìn)干食。
2．勿用咖啡、茶、酒，勿吸煙。
3．試驗(yàn)日晨1小時(shí)內(nèi)飲水20ml/kg，
4．始飲后30分鐘排空膀胱，此后15分鐘留尿一次，計(jì)算尿量，如超過(guò)5ml／分，可繼續(xù)試驗(yàn)，否則不必繼續(xù)試驗(yàn)。
5．靜脈滴注2.5%氯化鈉，按0.25ml/kg/分的速度輸入，共持續(xù)45分鐘。滴注開(kāi)始后，每15分鐘留尿一次，共3次。
6．若尿量不減，則用垂體后葉素0.25μ（血管加壓素0.1μ)靜注，繼續(xù)觀察尿量、比重與滲透壓。
結(jié)果：中樞性尿崩癥對(duì)高滲水反應(yīng)不明顯，但對(duì)血管加壓素反應(yīng)良好，腎性尿崩癥對(duì)二者均無(wú)反應(yīng)。正常人與精神性多飲對(duì)高滲鹽水反應(yīng)良好。
七、血漿精氨酸血管加壓素（AVP)測(cè)定 可以較好地診斷尿崩癥。正常人血漿AVP基礎(chǔ)值為1～5pg/ml，禁水后可高達(dá)15pg/ml以上。腎性尿崩癥血漿AVP顯著升高；而中樞性尿崩癥卻顯著下降，禁水后亦不能上升。
八、1－脫氨－8－右旋－精氨酸血管加壓素（DDAVP)治療試驗(yàn)：DDAVp 5～10μg，每日一次鼻腔吸入，持續(xù)2周。中樞性尿崩癥，其口渴、多飲均可好轉(zhuǎn)；腎性尿崩卻不能改善；精神性多飲可出現(xiàn)進(jìn)行性的稀釋性低鈉血癥，同時(shí)伴體重增加與尿滲透壓增加，本試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生密切觀察下進(jìn)行。
