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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科學(xué) > 傳染病學(xué) > 正文:病毒性肝炎(viralhepatitis)
    

病毒性肝炎

 

  [病理變化]

  各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類型的病理改變?nèi)缦隆?/P>

  (一)急性肝炎 肝臟腫大,表面光滑。鏡下可見:肝細(xì)胞變性和壞死,以氣球樣變最常見。電鏡下可見內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著擴(kuò)大,核糖體脫落,線粒體減少,嵴斷裂,糖原減少消失。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死,此外亦可見到肝細(xì)胞嗜酸性變和凝固性壞死,電鏡下呈細(xì)胞器凝聚現(xiàn)象。肝細(xì)胞壞死可表現(xiàn)為單個(gè)或小群肝細(xì)胞壞死,伴局部以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。匯管區(qū)的改變多不明顯,但有的病例出現(xiàn)較明顯的炎性細(xì)胞浸潤,主要是淋巴細(xì)胞,其次是單核細(xì)胞和漿細(xì)胞。肝竇內(nèi)枯否細(xì)胞增生肥大。肝細(xì)胞再生表現(xiàn)為肝細(xì)胞體積增大,有的有核絲分裂,雙核現(xiàn)象,以致可出現(xiàn)肝細(xì)胞索排列紊亂現(xiàn)象。

   黃疸型肝炎的病理改變與無黃疸型者相似而較重,小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯,表現(xiàn)為一些肝細(xì)胞漿內(nèi)有膽色素滯留,腫脹的肝細(xì)胞之間有毛細(xì)胞膽管淤膽。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com

 。ǘ)慢性肝炎

  1.慢性遷延型肝炎 肝臟大多較正常為大,質(zhì)較軟。鏡下改變有以下3類。

 。1)慢性小葉性肝炎:以肝細(xì)胞變性、壞死及小葉內(nèi)炎性細(xì)胞侵潤為主。匯管區(qū)改變不明顯。

  (2)慢性間隔性肝炎:有輕度的肝細(xì)胞變性及壞死,伴以小葉內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤。匯管區(qū)纖維組織伸展入小葉內(nèi),形成間隔,間隔內(nèi)炎性細(xì)胞很少,無假小葉形成。

  (3)慢性門脈性肝炎:肝細(xì)胞變性較輕,有少數(shù)點(diǎn)狀壞死,偶見嗜酸性小體。匯管區(qū)有多數(shù)炎性細(xì)胞浸潤,致便匯管區(qū)增大。但無界板破壞或碎屑狀壞死。

  2.慢性活動(dòng)型肝炎 肝臟體積增大或不大,質(zhì)中等硬度。鏡下改變可分為中、重二型。

 。1)中型慢性活動(dòng)型肝炎:小葉周邊有廣泛的碎屑狀壞死和主動(dòng)纖維間隔形成。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性及壞死均較嚴(yán)重,可見融合性壞死或橋形壞死以及被動(dòng)性間隔形成。小葉結(jié)構(gòu)大部保存。

  (2)重型慢性活動(dòng)肝炎:橋形壞死范圍更廣泛,可累及多數(shù)小葉并破壞小葉完整性。

 。ㄈ)重型肝炎 

   1.急性重型肝炎:肝臟體積明顯縮小,邊緣變薄,質(zhì)軟、包膜皺縮。鏡下見到廣泛的肝細(xì)胞壞死消失,遺留細(xì)胞網(wǎng)支架,肝竇充血。有中性、單核、淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤。部分殘存的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見小膽管淤膽。有的病例嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹為主,細(xì)胞相互擠壓呈多邊形,小葉結(jié)構(gòu)紊亂,小葉中有多數(shù)大小不等的壞死灶,腫脹的肝細(xì)胞間有明顯的毛細(xì)膽管淤膽。

  2.亞急性重型肝炎:肝臟體積縮小或不縮小,質(zhì)稍硬,肝臟表面和切面均大小不等的再生結(jié)節(jié)。鏡下可見新舊不等的大片壞死和橋形壞死,網(wǎng)織支架塌陷,有明顯的匯管區(qū)集中現(xiàn)象。殘存的肝細(xì)胞增生成團(tuán),呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。

  3.慢性重型肝炎:在慢性活動(dòng)型肝炎或肝硬化病變的基礎(chǔ)上,有新鮮的大塊或亞大塊壞死。

 。ㄋ)淤膽型肝炎 有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變,伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成,肝細(xì)胞漿內(nèi)亦可見到膽色素淤滯。小膽管周圍有明顯的炎性細(xì)胞浸潤。

  [臨床表現(xiàn)]

  各型肝炎的潛伏期長短不一。甲型肝炎為2-6周(平均一個(gè)月);乙型肝炎為6周~6個(gè)月(一般約3個(gè)月);丙型肝炎為5~12周(平均7.8周)。

  (一)急性肝炎

  急性黃疸型肝炎:病程可分為3個(gè)階段。

  (1)黃疸前期:多以發(fā)熱起病,伴以全身乏力,食欲不振,厭油,惡心,甚或嘔吐常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉;少數(shù)病例可出現(xiàn)上呼吸道癥狀,或皮疹,關(guān)節(jié)痛等癥狀。尿色逐漸加深,至本期末尿色呈紅茶樣。肝臟可輕度腫大,伴有觸痛及叩擊痛;(yàn):尿膽紅素及尿膽原陽性,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotrans ferase, ALT)明顯升高。本期一般持續(xù)5(3~7)天。

  (2)黃疸期 尿色加深,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染,且逐日加深,多于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰,然后逐漸下降。在黃出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退,而胃腸道癥狀及全身乏力則見增重,但至黃疸即將減輕前即迅速改善。在黃疸明顯時(shí)可出現(xiàn)皮膚搔癢,大便顏色變淺,心動(dòng)過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕,且持續(xù)時(shí)間較短。本期肝腫大達(dá)肋緣下1~3cm,有明顯觸痛及叩擊痛,部分病例且有輕度脾腫大。肝功能改變明顯。本期持續(xù)約2~6周。

 。3)恢復(fù)期:黃疸消退,精神及食欲好轉(zhuǎn)。腫大的肝臟逐漸回縮,觸痛及叩擊痛消失。肝功能恢復(fù)正常。本期約持續(xù)1~2個(gè)月。

  2.急性無黃疸型肝炎:起病大多徐緩,臨床癥狀較輕,僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)痛和腹脹,溏便等癥狀,多無發(fā)熱,亦不出現(xiàn)黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛;少數(shù)有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高。不少病例并無明顯癥狀,僅在普查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。部分乙型及丙型肝炎病例可發(fā)展為慢性肝炎。

  (二)慢性肝炎

  1.慢性遷延型肝炎:急性肝炎病程達(dá)半年以上,仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀,多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項(xiàng)增高。病情延遷不愈或反復(fù)波動(dòng)可達(dá)1年至數(shù)年,但病情一般較輕。

  2.慢性活動(dòng)性肝炎:既往有肝炎史,目前有較明顯的肝炎癥狀,如倦怠無力、食欲差、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等面色;薨,一般健康情況較差,勞動(dòng)力減退。肝腫大質(zhì)較硬,伴有觸痛及叩擊痛,脾多腫大?沙霈F(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長期明顯異常,ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動(dòng),白蛋白降低,球蛋白升高,丙種球蛋白及IgG增高,凝血酶原時(shí)間延長,自身抗體及類風(fēng)濕因子可出現(xiàn)陽性反應(yīng),循環(huán)免疫復(fù)合物可增多而補(bǔ)體C3、C4可降低。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害,如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,慢性腎小球炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,橋本氏甲狀腺炎等。

 。ㄈ)重型肝炎

  1.急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)型肝炎。特點(diǎn)是:起病急,病情發(fā)展迅猛,病程短(一般不超過10天);颊叱S懈邿幔腊Y狀嚴(yán)重(厭食、惡心、頻繁嘔吐,鼓腸等)、極度乏力。在起病數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀(如性格改變,行為反常、嗜睡、煩躁不安等)。體檢有撲翼樣震顫。肝臭等,可急驟發(fā)展為肝昏迷。黃疸出現(xiàn)后,迅速加深。出血傾向明顯(鼻衄、瘀斑、嘔血、便血等)。肝臟迅速縮小。亦出現(xiàn)浮腫。腹水及腎功不全。實(shí)驗(yàn)室檢查:處周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,血小板減少;凝血酶原時(shí)間延長,凝血酶原活動(dòng)度下降,纖維蛋白原減少。血糖下降;血氨升高;血清膽紅素上升,ALT升高,但肝細(xì)胞廣泛壞死后ALT可迅速下降,形成“酶膽分離”現(xiàn)象。尿常規(guī)可查見蛋白及管型,尿膽紅素強(qiáng)陽性。

  2.亞急性重型肝炎 起病初期類似一般急性黃疸型肝炎,但病情進(jìn)行性加重,出現(xiàn)高度乏力,厭食、頻繁嘔吐、黃疸迅速加深,血清膽紅素升達(dá)>171.0μmol/L(10mg/dl),常有肝臭,頑固性腹脹及腹水(易并發(fā)腹膜炎),出血傾向明顯,常有神經(jīng)、精神癥狀,晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征,死前多發(fā)生消化道出血,肝性昏迷等并發(fā)癥。肝臟縮小或無明顯縮小。病程可達(dá)數(shù)周至數(shù)月,經(jīng)救治存活者大多發(fā)展為壞死后肝硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能嚴(yán)重?fù)p害,血清膽紅素聲速升高,ALT明顯升高,或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”;血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙種球蛋白增高;凝血酶原時(shí)間明顯延長,凝血酶原活動(dòng)度下降;膽固醇酯及膽堿脂明顯降低。

  3.慢性重型肝炎 在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。預(yù)后極差。

  (四)淤膽型肝炎 亦稱毛細(xì)膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎,但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久,有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝臟腫大。大便色淺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標(biāo)升高。ALT多為中度升高。尿中膽紅素強(qiáng)陽性而尿膽原陰性。

  甲型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎,一般臨床經(jīng)過順利。以往認(rèn)為不轉(zhuǎn)為慢性,但近有報(bào)道認(rèn)為約8~10%的甲型肝炎可遷延至12~15個(gè)月之久,亦可復(fù)發(fā),或糞內(nèi)長期攜帶HAV。乙型肝炎中急性無黃型肝炎遠(yuǎn)多于急性黃疸型午且易于演變?yōu)槁愿窝。HBV無癥狀攜帶多屬在嬰幼兒期感染者。HBV慢性感染與原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕,僅20%~30%病例出現(xiàn)黃疸,演變?yōu)槁愿窝椎谋壤喔哂谝倚透窝,尤以無黃疸型為甚。HCV攜帶者較普遍。慢性HCV感染亦與原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌密切相關(guān)。HDV與HBV同時(shí)感染稱為聯(lián)合感染,多表現(xiàn)為一般的急性肝炎,有時(shí)可見雙峰型血清ALT升高,病情多呈良性自限性經(jīng)過。在HBsAg無癥狀攜帶者重疊感染HDV,常使患者肝臟產(chǎn)生明顯病變,且易于發(fā)展為慢性丁型肝炎;HDV重疊感染若發(fā)生于慢性乙型肝炎患者,則常使原有病情加重,可迅速發(fā)展為慢性活動(dòng)型肝炎或肝硬化甚至可能發(fā)生重型肝炎。戊型肝炎多表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎,很少發(fā)展為慢性肝炎。兒童多為亞臨床型,老年患者黃疸重且持久,孕婦病死率高。

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