二、青霉素類
青霉素的基本結構
青霉素G是最早應用于臨床的抗生素，由于它具有殺菌力強、毒性低、價格低廉、使用方便等優(yōu)點，迄今仍是處理敏感菌所致各種感染的首選藥物。但是青霉素有不耐酸、不耐青霉素酶、抗菌譜窄和容易引起過敏反應等缺點，在臨床應用受到一定限制。1959年以來人們利用青霉素的母核6-氨基青霉烷酸（6-APA)，進行化學改造，接上不同側鏈，合成了幾百種“半合成青霉素”，有許多已用于臨床，常用青霉素的化學結構和藥理特性。見表38-1，38-2。
表38-1 常用青霉素類抗生素的化學結構
表38-2 青霉素類各種重要藥理特性
| 耐酸 | 耐酶 | 廣譜 | 抗綠膿桿菌 | 蛋白質(zhì)結合率（%) | 尿中排出量（%) | t1/2（小時) | 常用劑量（g/日) | ||
| 正常 | 無尿 | ||||||||
| 青霉素G | - | - | - | - | 46～67 | 60～80 | 0.5 | 6～12 | 變化的 |
| 青霉素V | + | - | - | - | 80 | 20～40 | 1～2 | 6～10 | 1～2 |
| 甲氧西林 | - | + | - | - | 40 | 50～70 | 0.5 | 4～6 | 8～12 |
| 苯唑西林 | + | + | - | - | 90 | 40～55 | 0.4～0.7 | 1～2 | 8～12 |
| 氯唑西林 | + | + | - | - | 95 | 55～62 | 0.6 | 0.8～3 | 1～2 |
| 雙氯西林 | + | + | - | - | 96 | 60 | 0.8 | 1～2 | 1～2 |
| 氨芐西林 | + | - | + | - | 20 | 60～80 | 1～1.3 | 8～12 | 1～4 |
| 阿莫西林 | + | - | + | - | 20 | 45～68 | 1～1.3 | 5～7 | 1～2 |
| 羧芐西林 | - | - | + | + | 50 | 76～90 | 1.0 | 12～16 | 20～30 |
| 呋芐西林 | - | - | + | + | 90 | 25 | 1.2 | 4～8 | |
| 替卡西林 | - | + | + | 45 | 92 | 1.3 | 15～20 | ||
| 阿洛西林 | - | - | + | + | 16～42 | 8～22 | 1.3 | 變化＜24 | |
| 哌拉西林 | - | - | + | + | 16 | 50～70 | 1.0 | 3.3 | 變化＜24 |
�。ㄒ�)青霉素
青霉素（penicillin G)又名芐青霉素（benzyl penicillin)，是天然青霉素，側鏈為芐基。常用其鈉鹽或鉀鹽，其晶粉在室溫中穩(wěn)定，易溶于水，水溶液在室溫中不穩(wěn)定，20℃放置24小時，抗菌活性迅速下降，且可生成有抗原性的降解產(chǎn)物，故青霉素應在臨用前配成水溶液。
【抗菌作用】青霉素主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。
青霉素對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌等作用強，腸球菌敏感性較差。不產(chǎn)生青霉素酶的金葡菌及多數(shù)表葡菌對青霉素敏感，但產(chǎn)生青霉素酶的金葡菌對之高度耐藥。革蘭陽性桿菌，白喉桿菌、炭疽桿菌及革蘭陽性厭氧桿菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、難辨梭菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌等皆對青霉素敏感。革蘭陰性菌中腦膜炎球菌對青霉素高度敏感，耐藥者罕見。對青霉素敏感的淋球菌日益少見。百日咳桿菌對青霉素敏感。致病螺旋體，如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體對之高度敏感。
【體內(nèi)過程】青霉素遇酸易被分解，口服吸收差，肌注100萬單位后吸收快且甚完全，0.5小時達血藥濃度峰值，約為20U/ml，消除半衰期為1/2小時。6小時內(nèi)靜滴500萬單位青霉素鈉，2小時后能獲得20～30U/ml的血藥濃度。青霉素的血清蛋白結合率為46%～58%。青霉素主要分布于細胞外液，并能廣泛分布于各種關節(jié)腔、漿膜腔、間質(zhì)液、淋巴液、胎盤、肝、腎、肺、橫紋肌、中耳液等。青霉素的脂溶性低，進入細胞量減少；房水與腦脊液含量也較低，但炎癥時青霉素透入腦脊液和眼的量可略提高，能達有效濃度。青霉素幾乎全部以原形迅速經(jīng)尿排泄，約10%經(jīng)腎小球過濾。90%經(jīng)腎小管分泌。無尿患者青霉素t1/2可延長達10小時。丙磺舒可與青霉素競爭腎小管分泌，兩藥合用時能提高青霉素血藥濃度，延長其半衰期。
為了延長青霉素的作用時間，還可采用難溶制劑普魯卡因青霉素（procacaine penicillin)和芐星青霉素（benzathine penicillin；長效西林，bicillin)。它們的水懸劑或油制劑肌內(nèi)注射后，在注射部位緩慢溶解吸收。普魯卡因青霉素一次注射40萬單位，可維持24小時，芐星青霉素溶解度極小，一次注射120萬單位，可維持15天，這兩種制劑的血藥濃度很低，只用于輕癥病人或用于預防感染。
【臨床應用】青霉素為治療A組和B組溶血性鏈球菌感染、敏感葡萄球菌感染、氣性壞疽、梅毒、鼠咬熱等的首選藥。肺炎球菌感染和腦膜炎時也可采用，當病原菌比較耐藥時，可改用萬古霉素或利福平。青霉素也是治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎的首選藥。還可作為放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等及預防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的首選藥。破傷風、白喉病人采用青霉素時應與抗毒素合用。
【不良反應】青霉素的毒性很低，除其鉀鹽大量靜注易引起高血鉀癥、肌內(nèi)注射疼痛外，最常見的為過敏反應，有過敏休克、藥疹、血清病型反應、溶血性貧血及粒細胞減少等。毒霉素制劑中的青霉噻唑蛋白、青霉烯酸等降解物、青霉素或6-APA高分子聚合物均可成為致敏原。為防止各種過敏反應，應詳細詢問病史，包括用藥史，藥物過敏史，家屬過敏史，并進行青霉素皮膚過敏試驗。應用青霉素及皮試時應作好急救準備，如腎上腺素、氫化可的松等藥物和注射器材，以便一旦發(fā)生過敏休克，能及時治療。
在青霉素治療梅毒或鉤端螺旋體病時可有癥狀加劇現(xiàn)象，稱為赫氏反應（Herxheimerreaction)，或治療矛盾，此反應一般發(fā)生于青霉素開始治療后6～8小時，于12～24小時消失，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、脅痛、心跳加快等；同時可有病變加重現(xiàn)象，甚至危及生命。此反應可能為螺旋體抗原與相應抗體形成免疫復合物的結果，或與螺旋體釋放非內(nèi)毒素致熱原有關。
【用藥注意】肌內(nèi)注射局部可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，鞘內(nèi)注射和全身大劑量應用可引起青霉素腦痛。嚴重感染宜靜脈滴注給藥，大劑量靜注應監(jiān)測血清離子濃度，以防發(fā)生高血鈉、高血鉀癥。
