骨 科 學(xué) （每年考8個(gè)題左右)
石崇禮

骨折18 骨腫瘤12 腰腿痛．頸肩痛8 周圍N損傷5
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核4
一、骨折的定義：
骨及骨小梁的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。
直接暴力．間接暴力．肌肉拉力．積累性外力——外傷性骨折
骨骼疾病（脆骨病) ——病理性骨折
二、骨折的分類
A．開放性、閉合性 B．完全性、不完全性 C．穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性
D．形態(tài)分：橫行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。
三、臨床表理：
全身：休克、體溫（發(fā)熱)
局部：a專有：畸形、反�；顒�(dòng)、骨擦音或骨擦感、
b一般：疼痛與壓痛、腫脹與瘀癍、功能障礙
四、骨折的愈合 （一)愈合過程
a、血腫機(jī)化演進(jìn)期：膜內(nèi)化骨、軟骨內(nèi)化骨
骨折—血腫—血凝固—局部化學(xué)性類癥反應(yīng)—肉芽組織形成—纖維組織（需要3月)，骨內(nèi)外膜深層，成骨cell增生活躍第二周以后形成骨樣組織。
b、原始骨痂形成膜
（1)膜內(nèi)化骨、骨樣組織成骨cell增生—鈣化、骨化，即骨折愈合過程
（2)外層膜骨化早于內(nèi)層膜骨化、外骨膜—外骨痂、內(nèi)骨膜—內(nèi)骨痂
（3)膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨相鄰部分互相交叉、會(huì)合、鈣化、骨化逐漸愈合，新骨形成。
C骨痂改造塑形期 成人2—4年，兒童2年，應(yīng)力線上骨痂加強(qiáng)改造，非應(yīng)力線上骨痂清除，原始骨痂漸形成永久骨痂，骨髓腔再通。
（二)影響愈合的因素：a 年齡 b 骨折部位的血液供應(yīng)情況 c感染 d 軟組織傷程度e軟組織嵌入骨折線內(nèi) f 健康狀態(tài) g治療方法不當(dāng)
五、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：
1、無壓痛，叩擊痛 2、無反常活動(dòng) 3、X線：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過。骨折線消失 4、上肢：平舉1kg，重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐平地走3分鐘，并不少于30步，連續(xù)2周骨折處于不變形。
六、幾種特殊愈合形式
A 骨折延遲愈合－骨折在平均愈合時(shí)間未愈合 X線有脫鈣，骨折線增寬，尚無硬化；
B 骨折不愈合－骨折在8個(gè)月內(nèi)未達(dá)骨性連接的愈合 X線片有骨折端分離，斷端光滑，有囊性改變
C 畸形愈合－愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位要求，存在成角，旋轉(zhuǎn)重疊畸形，骨折愈合在既不解剖復(fù)位，也非功能復(fù)位的狀態(tài)。
七、骨折的急救：
搶救生命，保護(hù)患肢，妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，十六字原則。
八、骨折治療原則：
a 復(fù)位：要求解剖復(fù)位和功能復(fù)位（對(duì)線、對(duì)位良好，愈合后功能不受影響)；b固定；內(nèi)固定和外固定；c功能鍛煉：早、中、晚期
開放性骨折：骨折端和外周環(huán)境相通（骨盆、恥骨骨折和體腔相通也屬于)。
治療原則：a開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折
b開放性骨折可分三度；
I0 度：皮膚粘膜刺破 II0功能受影響 Ⅲ0軟組織損傷重，有神經(jīng)，血管損傷。
C 開放性骨折的處理：抗休克，清創(chuàng)（創(chuàng)傷后6－8h內(nèi)進(jìn)行，超過也要)修復(fù)
注意：（1)II0以上損傷，6h以上未閉合，血管損傷應(yīng)盡可能內(nèi)固定
（2)I期縫合：6－8h內(nèi)縫合，延期縫合：不適合立即縫合，觀察不超過5天。
九、骨折并發(fā)癥：
（一)早期：休克、脂肪栓塞綜合癥，重要臟器，血管神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合癥。
（二)晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深入血栓，感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死。
十、幾種常見骨折 各種骨折都有其發(fā)生機(jī)制
（1)鎖骨骨折：多為間接暴力，直接暴力多為粉碎性骨折；
（合并臂叢損傷)“8”字固定，三角巾兜起三周（目前美觀角度內(nèi)固定)
（2)肱骨外科頸骨折：手撐地倒地
①無移位性骨折：無需復(fù)位，固定即可
②內(nèi)收性骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天)
③外展型骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天)
（3)肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁間骨折
治療：1、手法復(fù)位：石膏固定，腫脹輕，橈A搏動(dòng)正常者
2、骨牽引：傷久，腫脹重，有水皰者；
3、手術(shù)復(fù)位：髁間骨折
（4)橈骨下（遠(yuǎn))端骨折
橈骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)者，多為間接暴力
包括：Collis Smith Barton 骺分離 尺橈骨莖突骨折
↓↓↓
骨折遠(yuǎn)端向背橈側(cè)移位 向掌橈側(cè) 腕關(guān)節(jié)移位，常伴腕關(guān)節(jié)脫位
2、可以手法復(fù)位，石膏、夾板固定
（5)股骨頸骨折
病因：老年人骨質(zhì)疏松、摔倒、內(nèi)收、外展、扭轉(zhuǎn)的外力。
分類：①頭下型，經(jīng)頸型和基底型
②內(nèi)收型（Paunel角＞500)不易愈合，外展型（paunel角＜300
③Garden：不完全骨折，無移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的測(cè)量：Bryant 氏三角底邊 Nelaton線 choemaker線 Kaplan交點(diǎn)（應(yīng)在腹中線上兩邊對(duì)稱)若一側(cè)大粗隆上移，則該點(diǎn)移到對(duì)側(cè)腹部。
治療：外展：“嵌插”型；牽引6－8周，三個(gè)月后持拐負(fù)重
內(nèi)收型：手術(shù)固定，人工股骨頭置換（主張55y后換)
（6)轉(zhuǎn)子間骨折：大小粗隆間的骨折，血供豐富
病因：老年人跌倒，內(nèi)收，外展的外力或直接撞擊
分類：I型（穩(wěn)定) II型（不穩(wěn)定)
治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?－8周 不穩(wěn)定型：手術(shù)
區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋450，轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋900。
(7)脊柱骨折：重要的是注意有關(guān)脊髓損傷：
病因：多為間接暴力，少為直接暴力
重點(diǎn)：急救：可疑者注意搬運(yùn)，脊髓損傷，胸頸椎多見
治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始L2上緣（)
不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)
（8)骨盆骨折（非常嚴(yán)重)
病因：多為直接暴力
類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，骶尾骨折
重點(diǎn)：合并癥嚴(yán)重，傷后癥狀重，常有休克、危險(xiǎn)性大。
治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定
無茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨
腳的距骨，易發(fā)生部位
一、手外傷：
（一)手的姿勢(shì)：休息位，功能位
（二)治療：（1)閉合傷口：?jiǎn)渭兛p合，“Z”成形術(shù)，游離植皮，帶蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，術(shù)后處理，功能位，指尖橈骨莖突外露，抬高患肢，TAT 10－14天拆線，3－4h斷蒂修補(bǔ)
二、斷肢（指)再植：
（一)完全性斷肢 不完全性斷肢，主要血管斷裂
（二)斷肢急救，現(xiàn)場(chǎng)、止血、包扎、放置、運(yùn)動(dòng)送
（三)再植適應(yīng)癥，肢體條件，再植時(shí)限，離斷平面，年齡（6h以內(nèi)，可適應(yīng)延長(zhǎng))多肢，多指再植，干凈程度
（四)再植手術(shù)原則：先縫肌腱，再吻合血管，動(dòng)靜脈比1:2為宜，先吻靜脈，后吻動(dòng)脈，I期無張力，2外膜縫合或囊膜縫合，避免環(huán)形瘢痕。
（五)再植術(shù)后處理：護(hù)理，24h內(nèi)的血管危象（栓塞的發(fā)生)
三、周圍神經(jīng)損傷：腦神經(jīng)12對(duì) 脊N 8＋12＋5＋5對(duì) 自主N
分類：傳導(dǎo)功能障礙：可逆性
神經(jīng)軸素中斷：變性，感覺運(yùn)動(dòng)消失，肌萎縮
神經(jīng)中斷：功能喪失。
表現(xiàn)：（1)運(yùn)動(dòng)障礙（2)感覺障礙（3)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變（4)Tinel Sign（+)為神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)
神經(jīng)再生的速度：開始2-4mm/d，后來1-2mm/d
3、治療：（1)閉合性（2)開放性：一期縫合，二期縫合
4、特異N的臨床表現(xiàn)：
（1)臂叢N：C5－8及T1 完全麻痹：上肢、肩部運(yùn)動(dòng)喪失
（2)正中N：C6－8及T1
（3)橈N：C5－8及T1（臂叢后囊)
5、神經(jīng)卡壓綜合癥：
腕管綜合癥－正中N 肘管綜合癥－尺N
旋后肌綜合癥－橈N深支等，梨狀肌綜合癥―坐骨N
跖管綜合癥－脛后N
四、關(guān)節(jié)脫位： 肘＞肩＞髖關(guān)節(jié) 固定3周——骨折后延長(zhǎng)2周，故國(guó)家3－5周（骨折2周)
專用體癥：畸形，彈性固定，空虛感，骨性突出物
彈性固定－由于疼痛，關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肌內(nèi)痙攣，加以韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力的作用，使關(guān)節(jié)固定在異常緊張的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嵌入、手法失敗者)（出現(xiàn)回彈的抗力感，稱為彈性固定)
（二)肩關(guān)節(jié)前脫位：垂肩、方肩、Dugas征（十)
肘關(guān)節(jié)脫位：Hiiter氏三角、線
髖關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋、伸長(zhǎng)
髖關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮
髖關(guān)節(jié)中心脫位：短縮
橈骨小頭半脫位：環(huán)狀韌帶�。ā�5歲兒童)容易復(fù)發(fā)
聶下頜關(guān)節(jié)脫位：前脫位，牽引上提
復(fù)位方法：肩關(guān)節(jié)：Hippocratis(足蹬法)
Kocher（旋轉(zhuǎn)復(fù)位法)外展，牽引，內(nèi)收 Stimson
髖關(guān)節(jié)：Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正問號(hào)；右腿：反問號(hào)
髖關(guān)節(jié)中心脫位：I型牽引 其它型手術(shù)
五、半月板損傷：C型，內(nèi)外側(cè)各一個(gè)
（一)損傷：半屈位，內(nèi)收外展，擠壓，旋轉(zhuǎn)（踢足球、轉(zhuǎn)身打門、支撐腿)
（二)主要表現(xiàn)：（1)疼痛、腫脹（2)關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（3)活動(dòng)受限，股四頭股萎縮（4)壓痛
檢查：Mcmllrray征，檢查半月板：粘膜；檢查韌帶：牽拉
Apley癥 過伸、過屈，擠壓
（四)手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，切除
六、膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷：骨骼、半月板，韌帶及關(guān)節(jié)炎、靜力穩(wěn)定；
肌肉：動(dòng)力穩(wěn)定。
（一)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)定后的表現(xiàn)：直向不穩(wěn)定，側(cè)向前后；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：ALRI AMRI
（二)損傷機(jī)制：內(nèi)側(cè)副韌帶：伸膝位，膝外側(cè)暴力，膝呈外翻
外側(cè)副韌帶：伸膝位，膝內(nèi)側(cè)暴力，膝呈內(nèi)翻
前交叉韌帶：作用于脛骨上端后側(cè) 抽屜實(shí)驗(yàn)
后交叉韌帶：作用于脛骨上端前方，向后作用時(shí)
（三)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸：額面軸：伸→曲、軸從前—后
旋轉(zhuǎn)軸：旋轉(zhuǎn)時(shí)軸的位置不一
（四)治療：新鮮損傷（＜2w﹚ ＝石膏固定4－6周（部分?jǐn)嗔?
陳舊損傷：手術(shù)
（五)關(guān)節(jié)鏡：
a檢查與治療 b主要用于膝、椎間關(guān)節(jié)，其次肩、踝等
c可用于關(guān)節(jié)血腫，半月板損傷，游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，滑膜皺襞切除，骨軟骨瘤，剝削性骨軟骨炎，交叉韌帶損傷等。
七、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷：
無明顯外傷史，有特殊的壓痛，炎癥并不明顯，有相關(guān)的活動(dòng)病史，有職業(yè)特點(diǎn)。
狹窄性腱鞘炎：彈響指，彈響拇（發(fā)生在屈指（拇)肌腱的腱鞘
主要表現(xiàn)：疼痛，彈響、閉鎖、壓痛（痛性結(jié)節(jié))
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 Finkelstein征
（二)肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘)：伸腕肌總腱起點(diǎn)、壓痛、Mills試驗(yàn)。
（三)肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、凝肩、五十肩)。
a 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥
b表現(xiàn)為肩痛，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮
c壓痛點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨結(jié)節(jié)間溝，肩峰下方，喙突，肩胛骨內(nèi)上角
治療：避免活動(dòng)導(dǎo)致的慢性損傷，理療，封閉（h治療)
八、腰腿痛：
分類（共五種)：?jiǎn)渭冄矗貉矗派湫宰荖痛 單純性放射性骨N痛； 腰痛＋反射性坐骨N痛 單純性反射性骨N痛
急性腰扭傷：腰部活動(dòng)時(shí)，用力不當(dāng)，姿勢(shì)不妥，突然扭轉(zhuǎn)，伸腰。
1、特點(diǎn)：a傷后立即出現(xiàn)持續(xù)的劇痛，b活動(dòng)或用力時(shí)加重 c姿態(tài)：步態(tài)謹(jǐn)慎，手扶腰部，活動(dòng)困難，腰部發(fā)僵，腰部發(fā)僵，肌肉痙攣，脊柱側(cè)彎。
部位：棘上韌帶，棘間韌帶，髂腰韌帶，骶髂韌帶，骶棘肌
臀大肌附著點(diǎn)，犁狀肌為其壓痛點(diǎn)。
（三)腰椎間盤突出癥：
上、下軟骨板、纖維板、髓柱（正常70－80％水份)
1、基本因素：30y后，水份減少，彈性減弱，椎間隙狹窄，周圍韌帶松弛，即椎間盤的退行性變。
2、癥狀：
（1)腰痛：占91％，竇椎N感應(yīng)痛
（2)坐骨N痛：97％，放射至臀部，大腿后側(cè)，小腿外側(cè)，足部
（3)馬尾N障礙：0.8－24.4％，二便障礙，鞍區(qū)感覺障礙，性功能障礙。
坐骨N痛的三種致痛因素：（1)神經(jīng)根炎癥（2)炎癥的神經(jīng)根靜回流受限（3)受壓后缺血。
3、體癥：laseque 癥（＋)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋)證明，確有神經(jīng)根的受壓，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋)區(qū)別放射性痛和反射性痛，感覺障礙。
可分為膨脹、突出、脫出三型（有坐骨N癥狀的)
常見于L4－5，L5－S1，壓迫的神經(jīng)分別為L(zhǎng)5，S1。
4、治療：先保守治療，非手術(shù)：髓核化學(xué)溶解法（爭(zhēng)議)
3個(gè)月后效果不好，手術(shù)治療，取髓核
九、椎管狹窄
（一)病理及病因：先天和后天因素
椎骨狹窄，容積減少，壓力增高，壓迫血管，神經(jīng)根缺血
（二)臨術(shù)表現(xiàn)：（1)主要癥狀為腰腿痛，多發(fā)于40－60歲
（2)神經(jīng)源性間歇性跛行（3)馬尾癥狀：鞍區(qū)麻木、括約肌壓力，性功能障礙，（4)與體位有關(guān)，后伸體位明顯（5)癥狀與體征分離現(xiàn)象，癥＞體（6)中央管狹窄，前后徑M－S＜11.5mm（肯定意義)，頭側(cè)：尾側(cè)應(yīng)恒＜1，若＞1為異常，周圍管狹窄，神經(jīng)根管（神經(jīng)通道)狹窄
治療：非手術(shù)、輕，不典型、手術(shù)：保守?zé)o效，神經(jīng)通道再通
十、頸椎病：神經(jīng)根型、脊髓型、交感N型、椎a型共四型
（一)病因：由于頸部長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性變，椎體骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突及附件的改變，即變性，增生，鈣化、骨化及椎間孔狹窄。
病理：椎間盤：髓核，水份少，突體征
椎體：骨質(zhì)增生，骨刺形成
關(guān)節(jié)突及附件：1、關(guān)節(jié)突：壓迫頸N根，脊髓，椎A(chǔ)及交感N
2、附件：黃韌帶，背側(cè)壓迫骨髓，后縱韌帶，腹側(cè)壓迫
混合性突出物：壓迫椎管內(nèi)組織
壓迫后：神經(jīng)根－神經(jīng)根炎 重者，瓦勒氏變性
脊髓－功能障礙 重者脊髓血運(yùn)障礙產(chǎn)生變性改變
椎A(chǔ)－基底A供血不全
變感N－興奮或抑制癥狀，產(chǎn)生Horner綜合癥，心臟癥狀
瓦勒氏變性（Waller)：變性的NF結(jié)構(gòu)消失，形成不定形態(tài)的顆粒，后被吞噬cell吞噬，吞噬后結(jié)構(gòu)消失。
（三)表現(xiàn)：1、癥狀：
（1)頸、肩、臂疼痛（隱痛、酸痛)（2)頸部僵硬，無力
（3)上肢發(fā)現(xiàn)
2、體征：頸N根牽拉實(shí)驗(yàn)（＋)，椎間孔擠壓試驗(yàn)（＋)
NS檢查：肌容積（骨間肌萎縮)感覺運(yùn)動(dòng)等功能下降
3、X線、CT、MRI檢查
（四)脊髓型表現(xiàn)（1)以脊髓囊癥狀為主，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)N元損害：
先出現(xiàn)下肢癥狀，后向里壓迫上肢癥狀，故出現(xiàn)從下向上的壓迫脊髓癥狀。早期出現(xiàn)單或雙側(cè)下肢發(fā)緊，發(fā)麻、步態(tài)不穩(wěn)等。
（2)體征：痙攣性癱瘓，病理反射（＋)，感覺平面不規(guī)則，腱反射亢進(jìn)，括約肌影響少，肌張力增高。
脊髓單側(cè)受壓－脊髓半切征（Drown-Sepuards Syndrome)即損傷平面以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)深感覺消失。
脊髓全部受壓－不全癱瘓。
（3)影象學(xué)；CT、MRI受壓明顯，硬膜、脊髓受壓
（五)交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮和抑制癥狀
（六)椎動(dòng)脈型： 橫突孔增生狹窄
上關(guān)節(jié)突增生、肥大
頸椎退變，關(guān)節(jié)過度移動(dòng)，牽拉椎A(chǔ)
頸交感N興奮，反射性引起椎A(chǔ)的痙攣

表現(xiàn)為：1、頸性眩暈2、頭痛3、視覺障礙4、猝倒5、感覺運(yùn)動(dòng)障礙
6、可出現(xiàn)精神癥狀 7、椎底a供血不足，常有突發(fā)性反復(fù)性發(fā)作
檢查：多普勒彩超，椎造，椎A(chǔ)血流速度
（七)頸椎病治療：
非手術(shù)：推拿按摩、牽引、頸托、圍領(lǐng)、理療
脊髓型切忌推拿按摩、牽引、手術(shù)效果最好。
手術(shù)：前路，單獨(dú)一個(gè)頸椎
后路：全部打開
十一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎
（一)化膿性骨髓炎：化膿菌侵入骨與關(guān)節(jié)，形成化膿性
血源性－內(nèi)－外
蔓延型，外傷感染型－外→內(nèi)感染
細(xì)菌栓塞學(xué)說：形成菌血癥，敗血癥，膿毒血癥
病理：骨質(zhì)破壞，壞死，反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在。
菌栓 干骺端
抵抗力
好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨－下肢80％，上肢20％，2－10y最多
臨床表現(xiàn)：全身癥狀，局部癥狀
早期診斷靠臨床表現(xiàn)，局部分層穿刺，對(duì)診斷有重要意義
X-ray發(fā)病二周內(nèi)無異常，為晚期診斷
治療：（1)抗生素，體溫正常后三周用藥（2)分層穿刺，引流
（3)手術(shù)：目的：引流，減壓（鉆孔、開窗)
方法：閉式灌洗3周，體溫正常，培養(yǎng)三次（一)可拔管
（二)慢性血源性骨髓炎：
由急性發(fā)展而來，常有急性發(fā)作
瘢痕、潰瘍、竇道、流膿、排死骨、肌肉攣縮，關(guān)節(jié)畸形
x-ray：蟲蛀樣骨破壞，死骨、竇道
治療：清除死骨及炎性肉芽組織，消滅死腔，切除竇道，閉合傷口，死骨未游離，手術(shù)緩慢進(jìn)行，急性發(fā)作時(shí)暫緩。
大塊死骨，包殼尚未完全形成者
手術(shù)成功的關(guān)鍵：病灶里的清除，死骨是否完全摘除
（三)硬化性骨髓炎
（四)化膿性關(guān)節(jié)炎 多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)
病理：早期（漿液滲出期)為可逆性
中期（漿液纖維素滲出期)部分功能保留
晚期（膿性滲出期)不易治愈
（五)創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折感染，關(guān)節(jié)復(fù)位或手術(shù)致的感染
治療：及時(shí)引流，分次清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素，外固定，骨外露可鉆孔，自體骨移植，皮膚缺損需植皮。
十二、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎
骨性關(guān)節(jié)炎（OA)強(qiáng)直性脊柱炎（AS)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA )
骨性關(guān)節(jié)炎，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，與年齡有關(guān)系
（1)原發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨退化，表現(xiàn)為透明軟骨的退行性變
（2)癥狀：1疼痛 活動(dòng)時(shí)－摩擦痛 靜止時(shí)－休息痛（軟骨下充血)
2關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)腫脹，積液，指骨骨關(guān)節(jié)病變
粘液樣變性 Bouchard 結(jié)節(jié) Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端出現(xiàn)
X-ray：骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平
治療；緩解癥狀，病變不能逆轉(zhuǎn)，對(duì)癥治療
手術(shù)：關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨矯形，關(guān)節(jié)置換
（二)AS－強(qiáng)直性脊柱炎
（1)病因不清，有明顯家族史
（2)病理：原發(fā)性，慢性，血管破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性，退行性變，可涉及椎前關(guān)節(jié)囊，形成骨化、鈣化。
（3)發(fā)病學(xué)：0.1‰，男：女＝10，病程1－40年，平均10年
兩種類型：上行擴(kuò)展：骶骼關(guān)節(jié)－胸椎－頸椎
下行擴(kuò)展（多見于女性)從頸椎－骶髂關(guān)節(jié)
（4)表現(xiàn)：起病，下腰疼，伴臀、髖關(guān)節(jié)疼痛
活動(dòng)受限，漸呈持續(xù)性，晚期：脊柱強(qiáng)硬，形成圓滑駝背，侵及脊柱，髖關(guān)節(jié)，80％隱匿起病，20％急性發(fā)病，伴復(fù)發(fā)性虹膜炎。
X-ray骶髂關(guān)節(jié)破壞，融合，晚期呈竹節(jié)樣改變
ESR增高（多數(shù)) HLA＝B27 （組織相容Ag)陽性占90％
（5)治療：臥床休息 NAISD 預(yù)防畸形，強(qiáng)直難于避免，爭(zhēng)取在功能位強(qiáng)直。
手術(shù)治療：脊柱矯形，人工關(guān)節(jié)置換。
（三)RA－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
（1)自身免疫疾病，致病機(jī)制復(fù)雜
（2)病理：早期為滑膜炎性反應(yīng)→滑膜增后→炎性肉芽組織→結(jié)締組織腫脹→關(guān)節(jié)囊、韌帶→半脫位→全脫位
（3)女性＞男性，好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，病程十?dāng)?shù)年
（4)表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)對(duì)稱性，近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見，其次為手、腕、膝、髖關(guān)節(jié)
肌肉保護(hù)性痙攣→攣縮→關(guān)節(jié)畸形
x-ray：早、中、晚期均不同
（5)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（第六版分為七條)
（6)治療：可以手術(shù)治療，滑膜切除，截骨矯正
十三 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
繼發(fā)性，好發(fā)于兒童，青少年，原發(fā)病灶多為
發(fā)病因素：慢性勞損因素（如胸椎和胸椎相交部位)
肌纖維因素，終末血管因素

單純骨結(jié)核 骨
全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨
單純滑結(jié)核 滑膜
骨結(jié)核
松質(zhì)骨結(jié)核：（1)中心型：浸潤(rùn)，壞死，有死骨（2)邊緣型：浸潤(rùn)局限缺損，無死骨
密質(zhì)腎結(jié)核、干骺端結(jié)核——局限性溶骨性破壞，骨膜性新生骨形成
滑膜結(jié)核：腫脹，充血類癥cell浸潤(rùn)．晚期骨膜增生肥厚。
全關(guān)節(jié)結(jié)核
臨床表現(xiàn)
結(jié)核中毒表現(xiàn)，夜哭（啼)多為單發(fā)性，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，肌萎縮，局部寒性腸瘍，流注膿瘍，竇道、混合感染。
WBC ESR
并發(fā)癥：流注膿瘍，病理性骨折，兒童骨骺受侵，畸形一短，縮．內(nèi)／外翻，脊柱結(jié)核壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱（10％)
治療：全身：抗癆治療
局部：制動(dòng)，膿腫穿制，局部注射
手術(shù)：病性清除、植骨融合、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓。
關(guān)節(jié)成形：人工關(guān)節(jié)，截骨矯形
手術(shù)適應(yīng)癥：死骨、膿腫、竇道．單純骨結(jié)核，積膿、脊柱結(jié)核壓迫脊髓
禁忌癥：活動(dòng)期，混合感染，體溫升高,體弱者。
脊住結(jié)核：椎體占99％，椎板1％。
中心型：多見于10Y以下，胸椎好發(fā)，穿透椎間盤及鄰椎，（腫瘤不侵及椎間盤)。
邊緣型：多見于成人，腰椎好發(fā)，邊緣破壞，侵及間盤致狹窄。
寒性膿瘍流注方向：頸椎：咽后壁，縱隔
胸椎：肋間、椎旁，胸11下可到腰大肌
腰椎：腰下三角（pititi)、股三角、大腿
生理彎曲消失，后凸畸形
并發(fā)截癱：胸椎多見，頸椎次之，分為早期截癱（手術(shù)效果好)
遲發(fā)性（骨病變靜止型截癱，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞)
截癱指數(shù)－
預(yù)防并發(fā)癥：肺炎，泌尿系感染、褥瘡
髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見，單測(cè)居多
來源：?jiǎn)渭兓そY(jié)核，單純骨結(jié)核
臨床表現(xiàn)：局部及全身 強(qiáng)直：短縮畸形
過伸試驗(yàn)：“4”試驗(yàn) Thomas征：檢查髖關(guān)節(jié)彎曲
影像學(xué)：關(guān)節(jié)囊陰影增大，閉孔不對(duì)稱
膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位 兒童青少年多見，來自滑膜結(jié)核，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核
名詞： Thomos征 Kyphosis(駝背) 被動(dòng)伸展試驗(yàn)（嬰兒) 拾物試驗(yàn)
十四、骨腫瘤
腫瘤是新生的cell 異異常成長(zhǎng)，但不能成熟
良惡性T的鑒診
發(fā)生部分：股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)兩骨，橈骨近端
骨巨細(xì)胞瘤：成人：骨端（軟骨下)，兒童：靠近骺板的干骺端
骨肉瘤：干骺端
骨纖維內(nèi)瘤：髓內(nèi)f cell開始
（一)骨瘤（良性)見于顱骨，下頜骨，致密的象牙骨樣組織
（二)骨樣骨瘤：見于下肢長(zhǎng)骨皮質(zhì)，透明區(qū)，不超過1cm，多見于兒童、青少年
（三)骨軟骨瘤（外生骨疣)在干骺端，包括正常骨及軟骨帽，X線片示比正常小，固軟骨不能成像
（四)內(nèi)生軟骨瘤：手足短管狀骨內(nèi)，局部腫脹或病理骨折，x-ray有骨蜂窩區(qū)
（五)骨巨細(xì)胞瘤
骨骺膨脹性生長(zhǎng)，骨質(zhì)增長(zhǎng)，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄
（六)骨肉瘤： 常見的惡性腫瘤，見于年輕人
骨骺生長(zhǎng)最活躍的部位，即長(zhǎng)管狀骨的干骺端
起源于分化不良的成骨cell
早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺
X線：Codmam三角，“日光放射”現(xiàn)象
治療：化療－手術(shù)－化療，常HD－MTX－CF方案，輔加順鉑，長(zhǎng)春新堿，阿霉素等，有效率35－82％
（七)軟骨肉瘤：少見，起源于分化不良的軟骨cell
治療：保肢，放療不敏感，5年成功率15％
（八)骨纖維內(nèi)瘤：骨內(nèi)髓腔性纖維肉瘤，少見
（九)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多來自Ca轉(zhuǎn)移，乳Ca最多，其次前列腺、肺等，兒童多見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
治療：多針對(duì)原發(fā)性的治療、姑息療法，
十五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見畸形
先生性肌性斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌產(chǎn)生，血腫機(jī)化，攣縮
1y出現(xiàn)斜頸，頭向一側(cè)傾斜，可以熱敷，手法扳正，1y以內(nèi)
1y以上，胸鎖乳突肌切斷術(shù)
（二)先天性髖關(guān)節(jié)脫位：女>男 左：右＝2：1，單側(cè)多
髖臼：傾斜度加大，臼內(nèi)脂肪纖維組織充填，臼變淺，呈三角形
股骨頭：骨骺出現(xiàn)晚，比正常的扁平
股骨頸：變短，前傾角加大
關(guān)節(jié)囊：被拉長(zhǎng)，腰部狹窄，呈啞鈴狀，復(fù)蓋髖臼呈鐮狀或鼓狀
分為（1)站立前期：髖臼發(fā)育不良或不穩(wěn)定髖，會(huì)陰部增寬，肢體短縮，月國(guó)窩皮膚皺折增多
屈膝屈髖外展試驗(yàn)：適用于2－9個(gè)月，70°－80°正常，50°－60°（+)40°－50°（＋)，
Galeazzi征（＋)：：?jiǎn)蝹?cè)，表示大腿短縮
彈性彈出試驗(yàn)：3個(gè)月以內(nèi)
彈進(jìn)（Ortolani)：（＋)可診斷 （－)不除外
彈出（Barlow)：（＋)可能脫位，不穩(wěn)定髖
X-ray：4個(gè)月后可診斷
髖臼角（髖臼指數(shù))：新生兒30°－40° 1y 23°－28° 3y 20°－25°，隨年齡變小
Shenton氏線，圓弧形，不能畫出則提示脫位
股骨頭骨化中心，患側(cè)小于健側(cè)。
前傾角：正常15°，脫位時(shí)加大
CE角：正常30°，脫位時(shí)變小
（2)脫位期：行走時(shí)間比正常晚，單側(cè)一跛行，雙側(cè)一鴨步，患側(cè)內(nèi)收肌緊張，外展受限。唧筒征或望遠(yuǎn)鏡征（Telescop)（＋)，髖關(guān)節(jié)承重試驗(yàn)（Trenclelerburg)（＋)
治療：越早治療，治療效果越好
1歲以內(nèi)：外展位穿連褲襪套4個(gè)月
1－3歲，手法復(fù)位，石膏固定（蛙形及貝氏)，復(fù)位前，切斷內(nèi)收肌。
4歲以上，手術(shù)術(shù)式為Salter
成人單側(cè)手術(shù)，術(shù)式為chiari