2011年甘肅省普通內(nèi)科副高職稱考試試題-案例題
病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長(zhǎng)期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降壓治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反復(fù)哮喘發(fā)作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個(gè)月來(lái)受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳痰初為黃膿色，后轉(zhuǎn)為白色泡沫痰。近5天來(lái)每晚11時(shí)左右出現(xiàn)胸悶氣喘，在陽(yáng)臺(tái)呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇(舒喘靈)，過(guò)30分鐘后癥狀緩解，可重新入睡，但每晚氣喘發(fā)作，連日來(lái)逐漸加重，遂住院進(jìn)一步診治。
1．提問(wèn)：患者初步診斷主要應(yīng)考慮哪些疾��？
A．支氣管哮喘
B．糖尿病酮癥酸中毒
C．呼吸道感染
D．心包積液
E．焦慮癥所致通氣過(guò)度綜合癥
F．左心功能不全
G．胸腔積液
H．高血壓病
I．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作
J．氣胸
2．提問(wèn)：針對(duì)鑒別診斷，首診醫(yī)師應(yīng)急下應(yīng)重點(diǎn)完善哪些資料？
A．胸部CT
B．床邊胸片
C．心血管及肺部相關(guān)體征檢查
D．心臟超聲
E．詳細(xì)追問(wèn)心血管病、呼吸病史及用藥史
F．哮喘過(guò)敏源檢測(cè)
G．肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)測(cè)定
H．心肌酶譜測(cè)定
I．痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
J．心電圖
提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規(guī)則，第一心音低鈍，聞及增強(qiáng)第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。
3．提問(wèn)：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據(jù)？
A．急性發(fā)作發(fā)病方式
B．夜間出現(xiàn)呼吸困難，坐位或站立后可緩解
C．雙肺哮鳴音
D．吸入沙丁胺醇(舒喘靈)，呼吸困難癥狀緩解
E．舒張?jiān)缙诒捡R律
F．肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)
G．高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史
H．雙肺底濕啰音
提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達(dá)240/130 mmHg，心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫(yī)生迅即噴入沙丁胺醇反復(fù)多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時(shí)靜脈泵入硝酸甘油。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
4．提問(wèn)：該病人的住院治療用藥與搶救用藥有哪些不當(dāng)或錯(cuò)誤？
A．用沙丁胺醇與氨茶鹼平喘
B．用尼群地平與心得安降血壓
C．靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油
D．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
E．靜注地塞米松
F．靜注洛貝林和尼可剎米
G．輸入生理鹽水1650ml/日
H．靜注西地蘭
5．提問(wèn)：正確搶救措施包括哪些？
A．高流量吸氧，取坐位或半臥位
B．滴注硝普鈉，12.5-25μg/分鐘起始，可逐漸增加用量
C．血?dú)夥治�，床邊攝片
D．緩慢靜脈推注嗎啡5-10 mg
E．舌下含服心痛定(硝苯地平)
F．心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)
G．靜脈滴注二磷酸果糖
H．靜脈推注速尿40 mg+西地蘭0.4 mg
I．應(yīng)用β受體阻滯劑
J．舌下含服開(kāi)搏通50 mg
6．提問(wèn)：下列藥物哪些表述是正確的？
A．丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用4-6小時(shí)，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普鈉：強(qiáng)有力血管擴(kuò)張劑，迅速降壓，5分鐘見(jiàn)效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過(guò)程中應(yīng)避光，治療心衰從25 μg/分開(kāi)始，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。
C．氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。靜滴過(guò)快或濃度過(guò)高可致心律失常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。
D．尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。
E．西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時(shí)，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發(fā)性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄積中毒。過(guò)量中毒可表現(xiàn)為消化道、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)三組異常癥狀。
F．嗎啡：是阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創(chuàng)傷、術(shù)后、燒傷的鎮(zhèn)痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過(guò)量時(shí)不能用鈉絡(luò)酮對(duì)抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時(shí)最高峰，持續(xù)4-6小時(shí)；長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可升高血糖尿酸及引起低血鉀。
H．克林霉素；抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽(yáng)性菌引起的腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。
提示：經(jīng)搶救病情緩解，無(wú)呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規(guī)，血壓155/95 mmHg。
7．提問(wèn)：下列哪些治療藥物是可取的？
A．倍他樂(lè)克(小劑量)
B．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)或ARBS(血管緊張素受體拮抗劑)
C．利尿劑
D．抗血小板制劑
E．硝酸酯類
F．強(qiáng)心甙
G．α[1.gif]受體阻滯劑
H．二氫吡啶類短效拮抗劑
I．根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選抗生素
J．氨茶鹼
答題思路病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長(zhǎng)期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降壓治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反復(fù)哮喘發(fā)作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個(gè)月來(lái)受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳痰初為黃膿色，后轉(zhuǎn)為白色泡沫痰。近5天來(lái)每晚11時(shí)左右出現(xiàn)胸悶氣喘，在陽(yáng)臺(tái)呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇(舒喘靈)，過(guò)30分鐘后癥狀緩解，可重新入睡，但每晚氣喘發(fā)作，連日來(lái)逐漸加重，遂住院進(jìn)一步診治。
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8．提問(wèn)：患者初步診斷主要應(yīng)考慮哪些疾��？
A．支氣管哮喘
B．糖尿病酮癥酸中毒
C．呼吸道感染
D．心包積液
E．焦慮癥所致通氣過(guò)度綜合癥
F．左心功能不全
G．胸腔積液
H．高血壓病
I．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作
J．氣胸
答案：CFH
歸納病歷特點(diǎn)有：
⑴老年男性患者；
⑵有高血壓病史，吸煙史及肥胖癥；
⑶有哮喘發(fā)作史，但已18年無(wú)復(fù)發(fā)；
⑷長(zhǎng)期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；
⑸降壓治療長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)；
⑹存在呼吸道感染誘發(fā)因素；
⑺夜間發(fā)作性呼吸困難，站立后并自行吸入沙丁胺醇緩解�？梢�(jiàn)其核心特點(diǎn)是每晚出現(xiàn)呼吸困難，答題時(shí)首先必須抓住這一核心，由此可推測(cè)出目的是考核呼吸困難的鑒別診斷。
大家知道，引起呼吸困難的原因有：
⑴呼吸系統(tǒng)疾�。喝缰夤芟�，阻塞性肺病，腫瘤或異物壓迫氣管、支氣管，肺炎，肺癌；氣胸、胸腔積液等；
⑵心血管系統(tǒng)疾�。盒牧λソ�，心包填塞，肺栓塞等；
⑶代謝性疾病：尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒；
⑷血液�。褐囟蓉氀�
⑸神經(jīng)精神因素：腦炎、腦出血，焦慮癥、癔癥。同時(shí)，答題時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確理解題意，抓住該提問(wèn)的兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“初步診斷”和“哪些疾病”。
在備選答案中，病歷所提供資料顯然足以診斷呼吸道感染及高血壓病。根據(jù)：①患者有冠心病多種高危因素：男性老年患者，吸煙史20年，肥胖體型，高血壓病史6年，且血壓一直未控制至達(dá)標(biāo)；②夜間發(fā)作性呼吸困難（這是左心功能不全較為特異的表現(xiàn))；③存在心力衰竭誘發(fā)因素：呼吸道感染，服用短效鈣拮抗劑尼群地平。所以呼吸困難診斷首先應(yīng)考慮左心功能不全，這是正確答案。心包積液是由于心包腔內(nèi)大量積液使心臟舒張受限，血液回流受阻，所以臨床上較早表現(xiàn)為體循環(huán)淤滯，它引起的呼吸困難通常呈持續(xù)性而非發(fā)作性，故為錯(cuò)誤答案。同樣胸腔積液，氣胸和糖尿病酮癥酸中毒所致呼吸困難均為持續(xù)性，而非發(fā)作性，且站立及吸入舒喘靈方式不能緩解呼吸困難，故為錯(cuò)誤答案。支氣管哮喘較難排除，患者有哮喘發(fā)作史，本次呼吸困難呈發(fā)作性，似乎吸入沙丁胺醇可緩解，且有呼吸道感染誘發(fā)因素，又有服用心得安史，這些均支持支氣管哮喘診斷，但氣喘每于夜間發(fā)作，站立后可較好緩解能重新入睡，這不符合支氣管哮喘發(fā)作特點(diǎn)，故為無(wú)效答案。類似理由可將慢性喘息性支氣管炎判斷為無(wú)效答案。焦慮癥由于心理因素可表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，但所供資料不足以做出診斷，仍應(yīng)歸屬無(wú)效答案。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
9．提問(wèn)：針對(duì)鑒別診斷，首診醫(yī)師應(yīng)急下應(yīng)重點(diǎn)完善哪些資料？
A．胸部CT
B．床邊胸片
C．心血管及肺部相關(guān)體征檢查
D．心臟超聲
E．詳細(xì)追問(wèn)心血管病、呼吸病史及用藥史
F．哮喘過(guò)敏源檢測(cè)
G．肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)測(cè)定
H．心肌酶譜測(cè)定
I．痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
J．心電圖
答案：BCEJ
本題目的測(cè)試進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷的思路及應(yīng)急下處理問(wèn)題的能力。審題時(shí)應(yīng)抓住“針對(duì)”及“應(yīng)急、重點(diǎn)”幾個(gè)字，也就是說(shuō)針對(duì)前面對(duì)呼吸困難鑒別診斷的具體考慮，有的放矢地堅(jiān)持簡(jiǎn)便有價(jià)值，有助診斷又不加重病情的基本原則。資料收集過(guò)程中，首先務(wù)必克服依賴高精尖儀器檢查的傾向，必須重視問(wèn)診及體格檢查。心源性疾病與肺源性疾病是呼吸困難的主要病因。心電圖可以反映心肌是否缺血及心電異常；胸片可顯示心臟大致形態(tài)結(jié)構(gòu)與肺部變化，兩種檢查簡(jiǎn)單易行，均有助鑒別診斷，故為正確答案。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及血液生化指標(biāo)檢查理應(yīng)及早進(jìn)行，但這兩種檢查并非針對(duì)鑒別診斷，不符合題意，是錯(cuò)誤答案。心肌酶學(xué)變化是心肌梗塞診斷主要依據(jù)之一，患者雖無(wú)心絞痛表現(xiàn)，且呼吸困難癥狀已5天，即使是心肌梗塞所致，酶學(xué)檢查也不是最好的時(shí)機(jī)，因此不是應(yīng)急重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。但進(jìn)行測(cè)定也沒(méi)有錯(cuò)，歸為無(wú)效答案。胸部CT，心臟超聲及支氣管哮喘過(guò)敏源檢查雖然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鑒別，但由于檢查較為復(fù)雜費(fèi)時(shí)，有可能促發(fā)病情惡化，故除非檢查指征明確，否則這些檢查應(yīng)安排在其它檢查之后酌情進(jìn)行，不是應(yīng)急項(xiàng)目，故為錯(cuò)誤答案。
提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規(guī)則，第一心音低鈍，聞及增強(qiáng)第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。
10．提問(wèn)：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據(jù)？
A．急性發(fā)作發(fā)病方式
B．夜間出現(xiàn)呼吸困難，坐位或站立后可緩解
C．雙肺哮鳴音
D．吸入沙丁胺醇(舒喘靈)，呼吸困難癥狀緩解
E．舒張?jiān)缙诒捡R律
F．肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)
G．高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史
H．雙肺底濕啰音
答案：BEGH
心源性哮喘是由各種原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，可伴喘鳴。心源性哮喘臨床上常存在四個(gè)因素：一是具有心臟病基礎(chǔ)或高危因素；二有左心功能不全癥狀；三有左心功能不全的心臟及肺部體征；四是通常還有促發(fā)心衰的誘因。支氣管哮喘是由嗜酸性細(xì)胞，肥大細(xì)胞參與的一種氣道慢性炎癥，致使氣道高反應(yīng)性引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作呼吸困難和喘息。支氣管哮喘特點(diǎn)有：一是反復(fù)發(fā)作，多數(shù)與接觸變應(yīng)原或理化刺激、呼吸道感染有關(guān)；二是雙肺散在，以呼吸相為主的哮鳴多，呼氣延長(zhǎng)；三是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入腎上腺素受體激動(dòng)劑后如沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1增加>15%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml)�；卮饐�(wèn)題時(shí)要圍繞“鑒別依據(jù)”，分析心源性哮喘與支氣管哮喘共同表現(xiàn)與特異表現(xiàn)，答案便迎刃而解。急性發(fā)作性起病方式是兩者共同表現(xiàn)，不能成為鑒別的依據(jù)，為錯(cuò)誤答案。夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐位或站位后緩解，這是左心功能衰竭較為特異的癥狀，是心性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷的重要依據(jù)之一。雙肺哮鳴音及吸入沙丁胺醇后氣喘緩解，它們是心源性哮喘與支氣管哮喘共有表現(xiàn)，故為錯(cuò)誤答案。舒張?jiān)缙诒捡R律是心功能不全特征性體征，可有力支持心源性哮喘診斷，為正確答案。同樣，雙肺底濕性啰音也是正確答案，因?yàn)樽笮墓δ芩ソ叻尾康牡湫腕w征就是雙肺濕性啰音。左心功能不全時(shí)肺循環(huán)淤血以及氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，它們的體征表現(xiàn)均為肺動(dòng)脈壓力增高，聽(tīng)診肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，因此無(wú)鑒別價(jià)值。高血壓病、肥胖癥、吸煙史及老年人均是冠心病高危因素，而支氣管哮喘發(fā)病與這些因素關(guān)系不明顯，所以這條有助于鑒別，是正確答案。
提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達(dá)240/130 mmHg，心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫(yī)生迅即噴入沙丁胺醇反復(fù)多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時(shí)靜脈泵入硝酸甘油。
[NextPage]
11．提問(wèn)：該病人的住院治療用藥與搶救用藥有哪些不當(dāng)或錯(cuò)誤？
A．用沙丁胺醇與氨茶鹼平喘
B．用尼群地平與心得安降血壓
C．靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油
D．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
E．靜注地塞米松
F．靜注洛貝林和尼可剎米
G．輸入生理鹽水1650ml/日
H．靜注西地蘭
答案：ABDFG
患者兼有缺血性心臟病多種危險(xiǎn)因素(老年患者、高血壓病、肥胖癥、吸煙史)，存在呼吸道感染誘因，有典型夜間陣發(fā)性呼吸困難，奔馬律，雙肺濕性啰音，應(yīng)考慮診斷為高血壓病，缺血性心臟病，左心功能不全及呼吸道感染，為心源性哮喘。心源性哮喘與支氣管哮喘雖然都可使用氨茶鹼平喘，但前者通常忌用沙丁胺醇，因?yàn)樵撍幨铅耓2.gif]受體激動(dòng)劑，可興奮心肌，增加心肌缺氧，加重心力衰竭，屬不當(dāng)用藥。尼群地平與心得安在降血壓中是可行的組合方案，但不適合該例，是錯(cuò)誤答案。理由：尼群地平為短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，不適合用于心力衰竭者；心得安為非選擇性β受體阻滯劑，也有心臟負(fù)性肌力作用，且易于促發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，而該患者既往有支氣管哮喘發(fā)作史。靜脈泵入硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈既可降低血壓，又減輕心臟前后負(fù)荷，有利于改善心功能，是合適措施。由于存在呼吸感染，它是心功能不全重要誘發(fā)因素，因此當(dāng)然應(yīng)當(dāng)有效地抗感染治療，然而聯(lián)合三種抗生素應(yīng)用則有濫用嫌疑，并且克林霉素與克拉霉素合用則有拮抗效應(yīng)，不符合抗生素合理用藥原則。地塞米松可用于急性左心衰竭的搶救，且有平喘和減少肺泡內(nèi)液體滲出，但它在急性的心衰中不是主要搶救措施，它可升高血壓，增強(qiáng)應(yīng)激作用，該例血壓達(dá)240/130 mmHg，地塞米松應(yīng)用價(jià)值值得懷疑，因此屬無(wú)效答案�；颊呒毙宰笮乃ィ瑦夯癁�肺水腫，搶救的原則必須圍繞糾正心功能的具體措施，如擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等，搶救早期不需也不宜應(yīng)用呼吸興奮劑，靜注洛貝林和尼可剎米是錯(cuò)誤的。搶救的關(guān)鍵用藥應(yīng)是滴注硝普鈉，推注速尿與嗎啡，應(yīng)用西地蘭也是正確的。老年心臟病患者任何時(shí)候輸液都應(yīng)控制入量，即使臨床上沒(méi)有任何心功能不全的征象，也要考慮心臟儲(chǔ)備功能低，輸液過(guò)量易誘發(fā)急性左心衰，對(duì)于已有左心衰表現(xiàn)的老年患者，輸入1650ml/日是很不妥當(dāng)?shù)拇胧?BR>12．提問(wèn)：正確搶救措施包括哪些？醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
A．高流量吸氧，取坐位或半臥位
B．滴注硝普鈉，12.5-25μg/分鐘起始，可逐漸增加用量
C．血?dú)夥治觯策厰z片
D．緩慢靜脈推注嗎啡5-10 mg
E．舌下含服心痛定(硝苯地平)
F．心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)
G．靜脈滴注二磷酸果糖
H．靜脈推注速尿40 mg+西地蘭0.4 mg
I．應(yīng)用β受體阻滯劑
J．舌下含服開(kāi)搏通50 mg
答案：ABDFHJ
急性左心功能衰竭主要病理生理基礎(chǔ)為心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心臟壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷急劇增高，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，血管內(nèi)液體滲出，形成肺水腫。搶救處理的中心環(huán)節(jié)在于強(qiáng)心，降低壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷，具有這些作用的措施都是正確的。硝普鈉是強(qiáng)有力擴(kuò)血管藥，能迅速降低血壓，減輕壓力負(fù)荷，應(yīng)是該患者最有效的搶救藥物，因?yàn)樵摶颊哂懈哐獕翰∈罚獕哼_(dá)240/130mmHg，壓力負(fù)荷過(guò)重是肺水腫最主要問(wèn)題。嗎啡具有擴(kuò)血管降壓作用，且具有鎮(zhèn)靜作用，是一種用于急性左心衰很好的搶救藥品。速尿可迅速利尿，減少血容量，降低容量負(fù)荷，西地蘭則具有快速起效起正性肌力及負(fù)性心率作用，這兩種藥物是搶救急性左心衰的重要措施。含服開(kāi)搏通簡(jiǎn)單方便，可較快擴(kuò)血管而降低壓力負(fù)荷，有助緩解心衰。舌下含服心痛定(硝苯地平)是傳統(tǒng)的一種方法，能迅速降血壓，降低壓力負(fù)荷，利于急性左心衰的搶救，這一點(diǎn)算是正確的。但心痛定有心臟負(fù)性肌力副作用，又不利于糾正心衰，這是不恰當(dāng)之處，為無(wú)效答案。選擇性β受體阻滯劑治療慢性心功能不全是近年來(lái)研究的重要進(jìn)展，循證醫(yī)學(xué)業(yè)已證實(shí)β受體阻滯劑具有延長(zhǎng)慢性心衰患者壽命，提高生存率，目前β受體阻滯劑普遍用于治療慢性心衰。然而，由于其負(fù)性肌力的緣故，仍禁用于急性心衰的搶救，故為錯(cuò)誤答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代謝，但不是急救藥品，屬錯(cuò)誤答案。搶救中當(dāng)然要進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，高流量吸氧，取坐位等輔助搶救措施。
13．提問(wèn)：下列藥物哪些表述是正確的？
A．沙丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用4-6小時(shí)，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普鈉：強(qiáng)有力血管擴(kuò)張劑，迅速降壓，5分鐘見(jiàn)效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過(guò)程中應(yīng)避光，治療心衰從25 μg/分開(kāi)始，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。
C．氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。靜滴過(guò)快或濃度過(guò)高可致心律失 常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。
D．尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。
E．西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時(shí)，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發(fā)性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄 積中毒。過(guò)量中毒可表現(xiàn)為消化道、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)三組異常癥狀。
F．嗎啡：是阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創(chuàng)傷、術(shù)后、燒傷的鎮(zhèn)痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過(guò)量時(shí)不能用鈉絡(luò)酮對(duì)抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時(shí)最高峰，持續(xù)4-6小時(shí)；長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可升 高血糖尿酸及引起低血鉀。
H．克林霉素；抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽(yáng)性菌引起的 腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。
答案：BCGH
熟悉藥物是內(nèi)科處置能力很重要的一個(gè)方面，對(duì)藥物掌握程度直接影響治療搶救的效果，用藥無(wú)小事。這一提問(wèn)的目的就是測(cè)試常用藥物的使用能力。常用藥物，特別是急救藥品，要求廣大醫(yī)生不僅要掌握藥理作用，用途用法，更應(yīng)熟悉其藥理學(xué)、藥代學(xué)特點(diǎn)，特別是副作用與禁忌證。沙丁胺醇系β[2.gif]受體激動(dòng)劑，也會(huì)興奮心臟，增加心肌缺氧，加重心衰，忌用于心源性哮喘。該答案是不正確的。硝普鈉特點(diǎn)迅速起效，擴(kuò)血管作用強(qiáng)大，需避光，應(yīng)短時(shí)使用避免形成氰基蓄積，是正確表述。氯茶鹼是一種經(jīng)典的平喘藥，使用中應(yīng)特別記住心絞痛，低血壓及嚴(yán)重心律失常是使用禁忌證。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，短效二氫吡啶類鈣拮抗劑治療心肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趨勢(shì)，因此不主張用于伴有心力衰竭降壓治療，該答案錯(cuò)誤。西地蘭主要由肝臟滅活清除，地高辛則主要由腎臟排泄清除，前者在肝硬化中使用應(yīng)注意藥物蓄積。嗎啡具有呼吸抑制作用，故應(yīng)慎用于支氣管哮喘，阻塞性肺病及肺源性心臟病，過(guò)量時(shí)可用阿片拮抗劑鈉絡(luò)酮對(duì)抗。利尿劑速尿及抗生素克林霉素特點(diǎn)的描述均為正確。
提示：經(jīng)搶救病情緩解，無(wú)呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規(guī)，血壓155/95 mmHg。
14．提問(wèn)：下列哪些治療藥物是可取的？
A．倍他樂(lè)克(小劑量)
B．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)或ARBS(血管緊張素受體拮抗劑)
C．利尿劑
D．抗血小板制劑
E．硝酸酯類
F．強(qiáng)心甙
G．α[1.gif]受體阻滯劑
H．二氫吡啶類短效拮抗劑
I．根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選抗生素
J．氨茶鹼
答案：ABCDEFIJ
搶救成功，病情趨于穩(wěn)定，該患者臨床有待解決的問(wèn)題有：⑴高血壓病；⑵冠心病，慢性心功能不全；⑶呼吸道感染。治療原則：降血壓，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抗血小板，糾正心功能不全及抗菌素感染治療。對(duì)于伴有心功能不全高血壓，目前循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論明確：利尿劑及ACEI能延長(zhǎng)壽命，提高生存率，兩類藥推薦首選用藥。β受體阻滯劑能減少死亡率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，用于心力衰竭，這是近年心力衰竭藥物治療最重要進(jìn)展之一。小劑量β阻滯劑應(yīng)用的另一個(gè)理由是減少氧耗，有利于缺血性心臟病治療。冠心病心功能不全有較強(qiáng)服用硝酸酯類藥及抗血小板藥物的指征。雖然循證醫(yī)學(xué)尚未證明強(qiáng)心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定的，而且證明強(qiáng)心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用強(qiáng)心甙。α[1.gif]受體阻滯劑會(huì)增加心力衰竭死亡率，短效鈣拮抗劑也有增加心力衰竭死亡率影響，因此這兩種藥物不宜用于伴有心力衰竭病癥的治療。培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗菌素，是合理應(yīng)用抗生素主要原則之一。因?yàn)榛颊叻�(wěn)定后無(wú)哮喘，故不需服用氨茶鹼。
