2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):擴(kuò)張型心肌病的鑒別
（一)風(fēng)濕性心臟病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，但一般不伴舒張期雜音，前者心臟雜音在心力衰竭時(shí)較響，心衰控制后，雜音減輕或消失，而后者在心衰控制后，雜音反而明顯，且常伴二尖瓣狹窄和（或)主動(dòng)脈瓣雜音醫(yī)學(xué).全在.線gydjdsj.org.cn，在連續(xù)聽診隨訪中有助于鑒別診斷。超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜有明顯病理性改變，而心肌病則無(wú)，但可見房室環(huán)明顯擴(kuò)張。 （
二)心包積液心肌病時(shí)心臟擴(kuò)大、心搏減弱，須與心包積液區(qū)別。心包積液時(shí)左心外緣叩診為實(shí)音，心尖搏動(dòng)消失，心音遙遠(yuǎn)，且在左緣實(shí)音界的內(nèi)側(cè)聽到。超聲心動(dòng)圖可清晰見到心包積液區(qū)及判斷積液量多少，做出明確診斷。DCM在心衰時(shí)即使出現(xiàn)心包積液，其量甚少，并具大心腔二尖瓣小開口的特征。心肌病時(shí)心尖搏動(dòng)向左下方移位，與心濁音界的左外緣相符，心包積液時(shí)心尖搏動(dòng)常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側(cè)。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音醫(yī)學(xué).全在.線gydjdsj.org.cn，心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復(fù)雜的心律失常，均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別，心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說(shuō)明心包積液，心臟擴(kuò)大則為心肌病。必須注意到心肌病時(shí)也可有少量心包積液，但既不足以引起心臟壓塞，也不致于影響心臟的體征與心臟功能，僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時(shí)間間期在心肌病時(shí)明顯異常，心包病則正常。
（三)高血壓性心臟病心肌病可有暫時(shí)性高血壓，但舒張壓多不超過(guò)14.67kPa（110mmHg)，且出現(xiàn)于急性心力衰竭時(shí)，心力衰竭好轉(zhuǎn)后血壓下降。與高血壓性心臟病不同，眼底、尿常規(guī)、腎功能正常。
（四)冠心病中年以上患者，若有心臟擴(kuò)大、心律失常或心力衰竭而無(wú)其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素醫(yī)學(xué).全在.線gydjdsj.org.cn，室壁活動(dòng)呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。少數(shù)嚴(yán)重冠心病患者，心肌有多發(fā)性小梗死灶或因慢性缺血形成廣泛的纖維化，心臟各腔室都擴(kuò)大，有時(shí)難與DCM相鑒別，下列幾點(diǎn)有助于鑒別診斷：①DCM患者年齡較輕，無(wú)心絞痛的典型癥狀；②冠心病患者心電圖多有與冠狀動(dòng)脈供血部位相一致的異常Q波及ST-T改變，而DCM的ST-T改變廣泛，即使出現(xiàn)Q波也多不典型，且與冠狀動(dòng)脈供血分布無(wú)相應(yīng)關(guān)系；③超聲心動(dòng)圖，冠心病多以左室受累為主，壞死的心肌無(wú)收縮功能或出現(xiàn)相反搏動(dòng)，呈節(jié)段性分布。DCM則各房室均見擴(kuò)大，心肌運(yùn)動(dòng)普遍減弱；④選擇性冠狀動(dòng)脈造影，可排除或肯定冠心病的診斷；⑤心肌核素檢查。近年來(lái)，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變引起心臟長(zhǎng)期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”，若過(guò)去無(wú)心絞痛或心肌梗塞，與心肌病頗難區(qū)別，再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛，此時(shí)鑒別須靠冠狀動(dòng)脈造影。
（五)先天性心臟病多數(shù)具有明顯的體征，不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音，并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴(kuò)大與衰竭，須與心肌病區(qū)別，但此病癥狀出現(xiàn)于早年，左心室不大，紫紺較著。超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。
（六)繼發(fā)性心肌病全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別醫(yī)學(xué).全在.線gydjdsj.org.cn。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當(dāng)時(shí)或不久以后，區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無(wú)明確的急性心肌炎史則與心肌病難分，實(shí)際上不少擴(kuò)張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來(lái)，即所謂“心肌炎后心肌病”。
（七)心肌炎病毒性或風(fēng)濕性心肌炎在少數(shù)嚴(yán)重病例中可有明顯的心臟擴(kuò)大、奔馬律、
