☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)4：利多卡因
利多卡因?yàn)榫致樗帲?963年用于治療心律失常，是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常的安全、高效及速效藥物。
【藥動(dòng)學(xué)】 口服由于明顯的首關(guān)消除，不能達(dá)到有效血濃度，故常采用靜脈注射。靜注后15～30秒顯效，但作用僅維持20min左右。靜注后迅 速分布到心、腦、肺、肝等組織，約70%與血漿蛋白結(jié)合。主要在肝臟代謝，僅10%以原形從腎排出。t1/2約2h.由于作用時(shí)間短暫（約 10～20min)，故一般在心律控制后靜滴以維持療效。肝功能嚴(yán)重不良或心衰時(shí)肝灌流降低，使代謝速度減慢。腎衰和老年人代謝物可蓄積引起毒性，應(yīng)減量 或減慢靜脈滴注速度。
【藥理作用】 利多卡因能直接作用于心臟，而對植物神經(jīng)很少影響。
1.降低自律性。能促進(jìn)浦肯野纖維4相K+外流，也降低Na+內(nèi)流，使4相舒張去極化速度降低，因而降低心室異位節(jié)律點(diǎn)的自律性。此外，也可提高心室肌閾電位，提高它的致顫閾，對心房作用甚弱。
2.縮短ADP，相對延長ERP.利多卡因抑制2相小量Na+內(nèi)流，促進(jìn)3相K+外流，使APD及ERP縮短，但APD縮短更明顯，故ERP/APD增大，ERP相對延長，有利于消除折返。
3.改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度。治療量一般對傳導(dǎo)無明顯影響。心肌缺血，心肌細(xì)胞外液K+升高，利多卡因?qū)χ袦p慢傳導(dǎo)作用，變單向阻滯為雙向阻滯，消 除折返。在細(xì)胞外低K+濃度組織，利多卡因促進(jìn)K+外流，使最大舒張電位負(fù)值增大，0相去極化速度及幅度增加，傳導(dǎo)速度加快，有利于消除單向阻滯，終止折 返。
【臨床應(yīng)用】 臨床用于轉(zhuǎn)變和預(yù)防室性心律失常，對各種原因引起的室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)等均有效，特別是對急性心肌梗死引起的室性心律失常為首選藥。對室上性心律失�；緹o效。
【不良反應(yīng)】 對心血管的不良反應(yīng)少，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，輕度為頭昏、興奮、激動(dòng)、嗜睡、眩暈、語言與吞咽困難；嚴(yán)重者可見感覺異常、視 力模糊、定向障礙、肌肉抽搐，甚至精神錯(cuò)亂、驚厥等，應(yīng)迅速降低滴速。靜注過快或劑量過大可引起低血壓、傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩。原有傳導(dǎo)障礙、心動(dòng)過緩、心 衰或肝功能障礙者應(yīng)減少用量及減慢靜脈滴注速度。
【禁忌證】 禁用于嚴(yán)重室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯者。
☆☆☆考點(diǎn)5：苯妥英鈉（大侖丁)
【藥理作用】 苯妥英鈉電生理作用似利多卡因，能降低浦氏纖維自律性；縮短APD及ERP，而ERP/APD比值增大，有利于消除折返；可改善 房室傳導(dǎo)，能與強(qiáng)心苷競爭Na+、K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)，恢復(fù)強(qiáng)心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)，是治療強(qiáng)心苷中毒引起快速性 心律失常的首選藥物之一。
【臨床應(yīng)用】 主要用于強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。對其他室性心律失常也有效，但利多卡因?yàn)槭走x。
【不良反應(yīng)】 靜脈注射速度太快時(shí)可引起心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)、低血壓、呼吸抑制等。其余不良反應(yīng)見抗癲癇藥。
【禁忌證】 禁用于嚴(yán)重心功能不全、心動(dòng)過緩、貧血、白細(xì)胞減少者。因可致胎兒畸形，妊娠婦女不宜應(yīng)用。對重度房室傳導(dǎo)阻滯者亦應(yīng)慎用。
☆考點(diǎn)6：美西律（慢心律)
【藥動(dòng)學(xué)】 口服能迅速吸收，生物利用度約90%，血漿蛋白結(jié)合率為70%，主要在肝代謝，約10%以原形從尿排出。t1/2約10h.
【藥理作用】 屬Ⅰb類抗心律失常藥，可以抑制心肌細(xì)胞鈉內(nèi)流，降低動(dòng)作電位0相除極速度，縮短浦肯野纖維的有效不應(yīng)期。在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的 病人中，美西律對心臟沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)作用不大，臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)美西律引起Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。美西律不延長心室除極和復(fù)極時(shí)程，因此可用于QT間 期延長的室性心律失常。該藥具有抗心律失常、抗驚厥及局部麻醉作用。對心肌的抑制作用較小。美西律的有效血藥濃度0.5～2μg/ml，中毒血藥濃度與有 效血藥濃度相近，為 2μg/ml以上。少數(shù)患者在有效血藥濃度時(shí)即可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
【臨床應(yīng)用】 主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速。
【不良反應(yīng)】 包括神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道反應(yīng)，如眩暈、頭痛、震顫、惡心、嘔吐等。靜脈注射時(shí)還可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等。
【禁忌證】 禁用于重度心功能不全、心源性休克、緩慢型心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。
☆ 考點(diǎn)7：妥卡尼（室安卡因)
【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收迅速，經(jīng)0.5～1.5小時(shí)達(dá)最高血濃度，t1/2為15小時(shí)，治療量血濃度為 4～10mcg/ml（18～45mmol/L)。血漿蛋白接合率約為10%.生物利用度接近100%.
【藥理作用】 屬Ⅰb類抗心律失常藥，為利多卡因同系物，主要作用于浦肯野纖維和心室肌，抑制 Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流；降低4相除極坡度， 從而降低自律性；明顯縮短動(dòng)作電位時(shí)程，相對延長有效不應(yīng)期及相對不應(yīng)期；降低心肌興奮性；減慢傳導(dǎo)速度；提高室顫閾。不影響竇房結(jié)功能；不影響心室除極 和復(fù)極時(shí)間。
【臨床應(yīng)用】 用于嚴(yán)重的室性心律失常的治療。包括室性早搏，室性心動(dòng)過速。
【不良反應(yīng)】 多輕微、短暫，一般不影響治療。常見者胃腸道系統(tǒng)有厭食、惡心、嘔吐、便秘等；神經(jīng)系統(tǒng)有眩暈、頭痛、嗜睡、出汗、耳鳴、震顫等。偶見皮疹。上述反應(yīng)在停藥后均可自行消失。
【禁忌證】 對妥卡尼、胺酰酶類局麻藥過敏者禁用。未安裝起搏器的Ⅱ度至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。不用于治療有致死性室性心律失常的病人。
☆ ☆考點(diǎn)8：普羅帕酮（心律平)
【藥動(dòng)學(xué)】 普羅帕酮口服幾乎完全從胃腸道吸收，但由于首關(guān)消除，生物利用度低于20%，約2～3h達(dá)血藥峰濃度，97%與血漿蛋白結(jié)合，幾乎完全在肝臟代謝。t1/2在快代謝者為5～6h，慢代謝者為17h.應(yīng)注意劑量個(gè)體化。
【藥理作用】 具局麻作用，能與快鈉通道結(jié)合，并阻滯鈉通道，因而降低心房、心室及浦肯野纖維0相去極化速度和幅度，并減慢傳導(dǎo)，其中浦肯野纖 維最明顯。對復(fù)極化、APD及ERP影響較小。房室結(jié)ERP稍延長。此外，尚有弱的阻斷β受體及阻滯L型鈣通道作用，并具有輕度的負(fù)性肌力作用。
【臨床應(yīng)用】 口服用于預(yù)防或治療室性或室上性期前收縮。靜脈注射可中止陣發(fā)性室性或室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過速及電轉(zhuǎn)復(fù)后室顫發(fā)作等。目前臨床應(yīng)用越來越多，對室性心律失常（特別是惡性)很有效。
【不良反應(yīng)】 常見的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、口干、舌麻、頭痛、眩暈等。此外可出現(xiàn)心臟毒性，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等。
【禁忌證】 嚴(yán)重心衰、心源性休克、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用。
