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本草求真:【轉(zhuǎn)帖】桂枝湯類方應(yīng)用綜述 --劉渡舟

桂枝湯:本方在《傷寒論》中具有重要的地位。被稱為“群方之首”。其臨床應(yīng)用頗為廣泛,功效顯著,為歷代醫(yī)家所重視。建國以來有不少學(xué)者對(duì)其臨床運(yùn)用做諸多報(bào)道,但對(duì)其藥理作用的研究報(bào)道尚不多見。富杭育氏為探討其實(shí)驗(yàn)藥理作用,從仲景“太陽病,頭痛,發(fā)熱,惡風(fēng),桂枝湯主之”的經(jīng)方出發(fā),選擇流感病毒感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等指標(biāo),作為實(shí)踐觀察。結(jié)果提示:①桂枝湯能抑制流感病毒所致肺病變的發(fā)展;②25.32g/kg桂枝湯的作用強(qiáng)度相當(dāng)于100mg/kg的阿斯匹林;③桂枝湯有一定的鎮(zhèn)痛作用,且呈明顯的量效關(guān)系;④桂枝湯具有降溫作用。盧長安氏為探討桂枝湯對(duì)機(jī)體免疫功能的影響,就其對(duì)正常動(dòng)物和免疫抑制或亢進(jìn)動(dòng)物,作了進(jìn)一步研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝湯對(duì)正常機(jī)體免疫功能無明顯影響,對(duì)因感染而免疫抑制或因藥物所致免疫亢進(jìn)的動(dòng)物,則具有雙向調(diào)節(jié),使之趨于正常。研究表明:桂枝湯對(duì)流感病毒所致機(jī)體水平低下的循環(huán)抗體之一-溶血素有調(diào)節(jié)其恢復(fù)原樣作用;能使流感病毒感染而免疫功能受抑制動(dòng)物恢復(fù)到正常。桂枝湯的解肌退熱、調(diào)和營衛(wèi)功能,可能與機(jī)體免疫機(jī)能有關(guān)。魏得煌氏等報(bào)道本方具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用,實(shí)踐研究表明,本方有提高小鼠巨噬細(xì)胞吞噬率與吞噬指數(shù),且吞噬細(xì)胞能力隨服藥次數(shù)及日數(shù)而增加。本方能增加抗體及提前產(chǎn)生抗體,但在早期反有抑制抗體的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)也證明本方“調(diào)和營衛(wèi)”之科學(xué)性,對(duì)免疫功能過低或過高引起的疾病有治療作用,具有免疫防御機(jī)制,并在防御機(jī)制中起調(diào)整作用。免疫功能是防御疾病、防止傳變的重要屏障系統(tǒng),可能與中醫(yī)學(xué)“衛(wèi)”和“營”有聯(lián)系,免疫功能亢進(jìn)或低下,均不利于機(jī)體。盧氏通過觀察桂枝湯的作用,再一次發(fā)現(xiàn),桂枝湯對(duì)正常動(dòng)物的免疫功能無明顯影響,對(duì)免疫抑制狀態(tài)的動(dòng)物,或免疫功能增設(shè)的動(dòng)物,則有使之正;淖饔,似乎符合“陰平陽秘,精神乃至”的原理。富杭育氏對(duì)抗流感病毒性肺炎進(jìn)行了藥理研究,以本方對(duì)致病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型小鼠口飼給藥,能抑制流感病毒所致肺病變的進(jìn)展。并通過對(duì)小鼠流感病毒性肺炎抑制作用的實(shí)驗(yàn),提示本方對(duì)小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用。田安民氏等報(bào)道本方對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有解熱作用,75%桂枝湯溶液使發(fā)熱肛溫降低0.70℃,使小鼠正常皮膚溫度降低8.13%,與對(duì)照組相比有明顯差異。實(shí)驗(yàn)提示本方可使汗腺分泌,還與鎮(zhèn)痛作用及中樞性降溫作用有關(guān)。其降兔肛溫和小鼠皮膚溫度作用的對(duì)數(shù)劑量-效應(yīng)和降溫效應(yīng)-消除時(shí)間之間呈現(xiàn)顯著相差關(guān)系。富氏的實(shí)驗(yàn)結(jié)果還說明無毒或弱毒引起的發(fā)熱反應(yīng)均屬桂枝湯證治范圍。桂枝湯為治療太陽病中風(fēng)之主方,太陽病發(fā)生的一個(gè)主要方面是衛(wèi)陽不足,外邪乘虛而入,邪正相爭(zhēng),營衛(wèi)失常而致病。調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯重要功能特點(diǎn),有人認(rèn)為,調(diào)和營衛(wèi)包含雙向調(diào)解作用。而盧氏認(rèn)為桂枝湯對(duì)體溫和腸蠕動(dòng)存在著與一定病理狀態(tài)相聯(lián)系的雙向調(diào)節(jié)作用。鄭偉氏認(rèn)為外感發(fā)熱乃邪未盡解,邪戀肌腠,致使?fàn)I衛(wèi)不和而發(fā)熱,用本方以解肌退熱,所治病例均在服藥1劑后熱妙手空空,2劑后諸癥悉除,曾慶驊氏,根據(jù)辯證治療原則,對(duì)癥見惡風(fēng)發(fā)熱,有汗身痛者,用本方治療均獲痊愈。張慧中氏以本方治療150例流行性感冒,對(duì)感冒初起惡寒發(fā)熱,自汗而四肢關(guān)節(jié)痛者,治宜調(diào)和營衛(wèi)者收效滿意,葉治范氏以本方加黃芪治療95例流感患者,對(duì)其中的67例惡寒頭痛,鼻流清涕,自汗惡風(fēng),無大熱,脈浮緩者,予以本方治療獲良效,王孝瑩氏以本方加竹葉、川斷治療絕經(jīng)育后低熱自汗,認(rèn)為本病系因術(shù)后傷及沖任,衛(wèi)陽被擾,營衛(wèi)推敲所致。治宜調(diào)和營衛(wèi),兼固沖任。服本方3劑后精神好轉(zhuǎn),自汗、低熱也明顯改善。林宗廣氏治療68例不明原因之低熱,以本方治愈5例證屬營衛(wèi)不和者。嚴(yán)肅氏治療1例5歲兒童不明原因發(fā)熱持續(xù)23天,辯證為營弱衛(wèi)強(qiáng),營衛(wèi)不和,風(fēng)邪所擾之傷寒表虛證。施用本方1劑后,并稍喂稀粥,避風(fēng)寒,盡劑后遍身縶縶,爾后熱退汗止。田安民氏等提出本方有較強(qiáng)的抗炎及鎮(zhèn)痛作用和明顯的抑制腫脹作用。勞崇耀氏以本方加羌活、黃、威靈仙、薏苡仁、川烏治療癥屬寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò),氣血通行受阻之痛痹者,每服藥2劑疼痛明顯減輕,連服六劑疼痛消失獲愈。何宏邦氏以本方加黃芪、當(dāng)歸治療老年體弱肩背痛者,有緩解疼痛作用,經(jīng)1周調(diào)理治療,左臂抬舉自如。又以本方加牛膝、杜仲、川斷、巴戟天、當(dāng)歸、紅花治療腎虛沖脈瘀滯之足跟痛者,服藥月余而獲愈。加牛膝、黃芪、制附子細(xì)辛治療腰膝冷痛,服藥1劑后下肢冷感改善,1周后消失。龔瓊模氏以白虎湯加桂枝為基礎(chǔ)方加減治療12例活動(dòng)性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,其中病程長達(dá)29年之久,平均用藥11天,服藥2劑體溫下降,疼痛減輕,6-10劑體溫恢復(fù)正常,12例均獲痊愈。易萬德氏同樣以白虎湯加桂枝湯治療熱痹28例,癥狀均有關(guān)節(jié)腫痛,局部灼熱,舌質(zhì)紅等。每日服藥1劑,重者服2劑,晝夜服,若疼痛日輕夜重加仁、紅花;便秘大黃;筋脈不利加地龍、蠶沙;盛加木通茵陳;高熱不退去桂枝加水牛角丹皮;病在上肢加姜黃;病下肢加牛膝。結(jié)果:28例中痊愈22例,好轉(zhuǎn)5例,均例,總有效率達(dá)96.4%。另有富抗育氏等為探討復(fù)方諸藥味共同煎煮和方中諸藥分別煎煮,再混合成方等不同煎煮方法對(duì)藥效的影響,以桂枝湯為對(duì)象,就其對(duì)流感恢復(fù)正肺炎,炎性滲出、腫脹的形成發(fā)展和鎮(zhèn)痛等功效進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察,結(jié)果提示:①分、合煎的桂枝湯對(duì)小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用,均具量效關(guān)系,但合煎的效果強(qiáng)于分煎的效果;②分、合煎的桂枝湯能抑制毛細(xì)血管通透性,均具量效關(guān)系;而合煎藥液抑制血管通透性的作用顯著強(qiáng)于分煎;③分、合煎均能抑制腫脹的形成和發(fā)展,而合煎者作用顯著強(qiáng)于分煎。由此說明復(fù)方中藥味了共同煎煮和各藥味分別煎煮后混合使用,在藥效上會(huì)有所差別,這對(duì)正在探討的中藥湯劑劑型改革乃具有啟迪意義。
-----------其經(jīng)驗(yàn)可為醫(yī)者鑒。
-----------論經(jīng)方的配伍、劑量與時(shí)效

  劉傳珍  周麗華

  (寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院  315020)

摘要  本文探討了經(jīng)方配伍的特點(diǎn):組方嚴(yán)密,加減靈活,巧用藥對(duì)。合方則動(dòng)態(tài)調(diào)方,變化規(guī)范。本文又探討了經(jīng)方的劑量運(yùn)用,劑量不同,功用迥異,服量不同,作用有異。體質(zhì)強(qiáng)弱,劑量亦殊。最后闡述了經(jīng)方的時(shí)效原則,服藥時(shí)間和次數(shù)不同適應(yīng)不同病癥。煎藥時(shí)間不同影響藥效。按時(shí)辰服藥,療效更好。

關(guān)鍵詞  中藥配方、劑量、經(jīng)方

醫(yī)圣張仲景著寫的《傷寒論》和《金匱要略》的方劑,一般統(tǒng)稱為經(jīng)方。經(jīng)方相對(duì)于時(shí)方而言,因藥味相對(duì)較少,故應(yīng)用難以掌握,有鑒于此,本文總結(jié)了經(jīng)方的配伍、劑量與時(shí)效等規(guī)律與特點(diǎn),以便合理運(yùn)用經(jīng)方,提高經(jīng)方的療效。

1.經(jīng)方的配伍

1.1  經(jīng)方配伍的規(guī)律:歷代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)方配伍具有以下特點(diǎn):(1)方證對(duì)應(yīng)嚴(yán)密,組方章法鮮明:在仲景的《傷寒雜病論》中常常出現(xiàn)以方概證如桂枝湯證、小柴胡湯證等;仲景方的適應(yīng)證也非常明確,真正做到有是證用是方;仲景方還體現(xiàn)了君臣佐使、四氣五味、七情和合、氣機(jī)升降等配伍理論的嫻熟應(yīng)用。仲景方組方非常嚴(yán)謹(jǐn),往往能夠成為一個(gè)有機(jī)的整體,對(duì)藥味稍作加減其適應(yīng)證即發(fā)生大的變化。清代徐靈胎對(duì)仲景方“非此方不能治此病”,“非此藥不能成此方”的評(píng)價(jià),應(yīng)不為過。(2)靈活加減:縱觀仲景方,嫻熟地應(yīng)用藥物配伍進(jìn)行靈活的加減配伍。從桂枝與芍藥的配伍方中可以看到配伍不同的藥物作用方向也不同,并據(jù)此而認(rèn)為仲景方確為總方之祖、后世楷模,亦為中肯。(3)巧用藥對(duì):在仲景有名有藥的252張經(jīng)方中,藥味不超過5味的達(dá)180方,占全部方劑的70%。其中有40方僅有兩味藥組成,可以說是名副其實(shí)的藥對(duì)(1)。此外,柴胡配黃芩、桂枝配芍藥、麻黃配桂枝、半夏黃連、人參白術(shù)等均是著名的藥對(duì)配伍。在藥對(duì)配伍中“七情合和”理論應(yīng)用達(dá)到前所未及的境界,如甘草甘遂等(2,3)。

1.2  合方中的配伍規(guī)律:“合方”一詞首次見于林億校注《傷寒論》的第23、25、27條按語中,即桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等。“合方”是兩首或兩首以上成方或成方與有一定明確功效的藥組或藥對(duì)的相加運(yùn)用,與一般傳統(tǒng)單味藥物加減的使用不同,是中藥方劑運(yùn)用的一種特殊形式。合方的原則是以辨證論治為核心,據(jù)“證”或“病機(jī)”進(jìn)行方與方、方與藥對(duì)、方與藥組之間的配伍,而非傳統(tǒng)的藥與之間的配伍。

合方可以切中病機(jī)、動(dòng)態(tài)調(diào)方,針對(duì)疾病某一階段所呈現(xiàn)的幾個(gè)證或病機(jī)兼雜的狀態(tài),并可隨著證或病機(jī)的變化而調(diào)整處方,做到方證對(duì)應(yīng),最大限度地保持和發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”和“個(gè)體化治療”的優(yōu)勢(shì)。如柴胡桂枝湯證,“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微吐,心下支結(jié),外證未能去者”,辨證屬于太陽、少陽并病之證,若單以桂枝湯發(fā)汗,則有礙少陽之禁;單以柴胡湯和之,又恐太陽之邪不盡,故取柴胡,桂枝湯合方而用,取表里雙解之效。

合方變化規(guī)范,利于推廣,合方組成中的成方或藥對(duì),針對(duì)的病機(jī)單一而明確,配伍經(jīng)典,功效比單味藥強(qiáng)大。同時(shí),作為一個(gè)治療單位,其用量是可以調(diào)節(jié)的。如《傷寒論》23條注曰:“本云:桂枝湯三合,麻黃湯三合,并為六合,頓服”;25條方后注曰:“本云:桂枝湯二分,麻黃湯一合,合為二升,分再服”,因?yàn)椤昂戏健敝兴褂玫膸讉(gè)方是固定不變的,只是根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情等因素進(jìn)行方的相加變化單個(gè)方用量的變化,才有利于在總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)處方的基礎(chǔ)上推廣特效處方。

2.經(jīng)方的劑量

2.1  組成相同,劑量不同,功用不同:《傷寒論》中小承氣湯,厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、枳實(shí)三味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸,其功能瀉熱通便、消痞除滿;厚樸三物湯中厚樸倍于大黃,治腹?jié)M痛而大便秘結(jié);厚樸大黃湯則治支飲胸滿,兼有腑實(shí)便秘者。其藥量在三方中各不相同,功效側(cè)重點(diǎn)亦不同。另外如小半夏湯與甘草瀉心湯、半夏瀉心湯甘草瀉心湯等,都是同藥異名的處方。這是因?yàn)樗尾“Y不同,故方中藥物用量也應(yīng)隨之改變。提示不同病癥可以用相同的藥物治療,但要改變藥物的用量,若死搬處方,則不能取效。另外,還有因某味藥物的劑量變動(dòng)而改變?nèi)街髦蔚那闆r。同樣是桂枝湯的藥物組成,但桂枝加桂湯的桂枝5兩,其主治為氣從少腹上逆沖心者;桂枝倍芍藥主治腹中急痛,方名也改為小建中湯。

2.2  同一藥物,劑量不同,作用不同:有人說:“中醫(yī)不傳之秘在劑量”,作為百代宗師的張仲景,在用藥劑量方面,決不草率從事,其法度嚴(yán)謹(jǐn)、分量考究,都為醫(yī)界公認(rèn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),《傷寒論》用藥出現(xiàn)率最高的是甘草(70方次),作為主藥在方中劑量最大的用4兩(5方次);作為調(diào)和藥,劑量最小的僅用36銖(1/4兩),用量大小之比為16:1。此外,茯苓共用了15方次,其中茯苓桂枝甘草大棗湯,茯苓用量為斤,麻黃升麻湯中茯苓僅用6銖,用量大小之比為32:1。《金匱要略》澤瀉湯中澤瀉用5兩,而白術(shù)僅用2兩;瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯二方都用薤白、白酒,但用量迥異;茵陳蒿湯方中茵陳用6兩(約今93.6g),而梔子14枚(約今17克);白虎加人參湯石膏2斤,麻黃升麻湯也用石膏,但僅6銖,劑量大小之比為128:1。由此可見,張仲景在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過大量的臨床經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證,逐步完善了“經(jīng)方”的組成,對(duì)每一味藥劑量,可謂深思熟慮,絕非信手之舉。

2.3  同一處方,服量不同,作用不同:張仲景用藥的另一特點(diǎn),常常是多備藥物,將煎好的藥物分為數(shù)份,先服一份,如已效,停后服。如仍無效,則視病情決定是否再服。如桂枝湯服法云:“若一服汗出差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服少促其間,半日許,令之服盡;若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服,若不出汗者,乃服二三劑”。這種服法,解決了處方藥量一時(shí)難以確定的難題。

2.4  有毒藥物,體質(zhì)強(qiáng)弱,用量不同:張仲景在應(yīng)用有毒藥物時(shí),指出體質(zhì)強(qiáng)壯者可加大用藥量,羸弱者應(yīng)減輕用藥量,而不是采用所謂的常用量。如十棗湯服法云:“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢”,從而避免了體弱者中毒的危險(xiǎn)。

2.5  特殊反應(yīng),或過量服用,尚備解法:張仲景在許多方后常告訴病人服藥后的反應(yīng)或稍過量的解救法。如大青龍湯服法云:“溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之,一服汗者,停后服”。白散方服法云:“利過不止,進(jìn)泠粥一杯”。確定了服藥反應(yīng)的處理方法以及過量的補(bǔ)救措施。細(xì)讀《傷寒》、《金匱》處方和煎藥法對(duì)于藥物用量問題,則亦可思過半矣。

3.經(jīng)方的時(shí)效

3.1  病證不同,服藥時(shí)間不同:許多疾病只須或必須在某個(gè)特定的時(shí)間給藥,才能發(fā)揮藥物的最大效能,減輕毒副作用。首先,根據(jù)患者的生活習(xí)慣,如飲食、睡眠等,因人制宜,按時(shí)投藥,以適應(yīng)病人的喜惡,達(dá)到最佳服藥效果。其次,病前給藥,許多疾病只有在發(fā)病前給藥才有效,如桂枝湯治“病人臟無他病,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”,采取在發(fā)熱自汗出發(fā)作之前服用即可治愈。另外,特定處方須特定給藥,如攻逐水飲的十棗湯,于平旦時(shí)空腹溫服,若下利后病不除者,須待第二日的相同時(shí)間才能再服藥。(4)

3.2  病證不同,服藥次數(shù)不同:根據(jù)不同病證可以調(diào)節(jié)兩次以上給藥的間隔時(shí)間,使之更加切合病情的輕重緩急。如桂枝湯之“又不汗,后服少促期間,半日許令之服盡!睆堉倬俺8鶕(jù)不同的方劑治療不同疾病而采取不同頻率的服藥法:有日一服(十棗湯),有日二服(大、小承氣湯),大部分是日三服,還有半日三服(麻黃連翹赤小豆湯),有日三四、夜二服(理中丸),有日五服(當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯),日六服(豬膚湯),治療咽中生瘡的苦酒湯則“少少含咽之”。一般而言,下病,危重病宜量大而頓服(大承氣湯,獨(dú)參湯);上病,表淺之疾宜量小而代茶頻服;病急不拘時(shí)服,病愈停后服。同樣的處方治療某種疾病,只須調(diào)節(jié)給藥頻率,即可取得最佳療效,同時(shí)降低毒副反應(yīng)。

3.3  煎藥時(shí)間不同,藥效不同:煎藥時(shí)間的長短急慢對(duì)藥效之影響是不應(yīng)忽視的。如《傷寒論》中附子的煮藥時(shí)間,凡用生附子諸方,其煎煮時(shí)間皆短(30分鐘左右),而用熟附子諸方其煎煮時(shí)間相對(duì)較長。附子生用煮時(shí)較短的原因主要有三:其一,用生附子的諸方,所治之證都是真陽虛衰,亡陽在即的急重證,治之刻不容緩,不允許久煮;其二,更重要的是,附子太辛大熱,若久久煮之,辛熱之性耗散,如何能回陽于將亡?其三,附子的毒性與其辛熱之性密切相關(guān),若用于真陽虛衰,陰塞內(nèi)盛的病證則不顯毒性。觀今日臨床,醫(yī)生本來就用炮附子,還小心翼翼,用量不大,又囑多煮久煮,穩(wěn)則穩(wěn)矣,但必定影響療效(5)。

3.4  服藥時(shí)辰,影響藥效:擇時(shí)用藥,屬當(dāng)代時(shí)間治療學(xué)的范疇,古今皆有應(yīng)用,擇時(shí)依據(jù)也是多方向的。如脾虛泄瀉服用理中湯,采用巳時(shí)服藥法,是依據(jù)經(jīng)脈氣血流注節(jié)律來確定的。巳時(shí)是氣血流注于脾經(jīng),脾經(jīng)經(jīng)氣旺盛的時(shí)辰(上午9~11時(shí))。人的精氣在各時(shí)辰規(guī)律消長,處于動(dòng)態(tài)平衡中,人就健康。消長失衡,閥值超高或偏低,則使人生病。根據(jù)臨床表現(xiàn),落實(shí)到相關(guān)臟腑,在相關(guān)的時(shí)候治療、服藥,有的放矢,必將事半功倍。又如治腎陽虧乏的腎氣丸,其最佳服藥時(shí)間是酉時(shí)(下午5~7時(shí));調(diào)節(jié)陰陽失調(diào)的桂枝湯,應(yīng)在卯酉時(shí)服藥;治陰陽更替失調(diào)疾病之小柴胡湯,以夜半子時(shí)與午時(shí)服藥為宜;治外邪高熱之麻黃湯,宜在巳時(shí)至未時(shí)最佳,此時(shí)陽氣正盛,太陽經(jīng)氣最旺,適時(shí)下藥,藥借經(jīng)氣之旺,經(jīng)得藥力之助,病莫不除(6)。
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-----------方劑組成:桂枝, 芍藥, 生姜, 各三兩. 甘草, 二兩. 大棗, 十二枚
主治功效:治太陽經(jīng)傷風(fēng), 發(fā)熱, 自汗, 惡風(fēng)
作者見解:右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 適寒溫服一升. 服已須臾, 食熱稀粥一升余以助藥力, 溫覆一時(shí)許, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除
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