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危急難重癥與經(jīng)方:中西醫(yī)結(jié)合治療超級細(xì)菌感染案

   劉東漢 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 劉清泉 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 劉倍吟 劉倍均 甘肅中醫(yī)學(xué)院
  編者按:2010年10月,我國報(bào)道3例檢出DNM-1基因陽性細(xì)菌的病例。其中寧夏自治區(qū)2例,均為新生兒,在糞便中檢出糞腸球菌,已痊愈出院;福建省1例,83歲老人,主因晚期肺癌已死亡。10月28日,甘肅省證實(shí)一例檢出DNM-1基因陽性細(xì)菌患者。甘肅省衛(wèi)生廳高度重視該超級細(xì)菌的治療,希望采用中西醫(yī)結(jié)合的方法救治,特邀甘肅省著名中醫(yī)、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院劉東漢教授治療。本版將分期報(bào)道此例超級細(xì)菌患者的中西醫(yī)結(jié)合治療過程,敬請關(guān)注。
  (1)患者張某某,男,51歲,甘肅省榆中縣人。2010年10月1日,患者主因“車禍外傷后致胸痛伴意識喪失3小時(shí)”收住于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。入院時(shí)查體溫35.5℃,心率140次/分,血壓44/20mmHg,呼吸42次/分。患者意識喪失,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,約4mm,查體不合作。胸部、上腹部及頭顱CT平掃示:左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,左側(cè)血氣胸,蛛網(wǎng)膜下腔出血,T12椎體壓縮性骨折伴截癱。于當(dāng)日夜間急診在全麻下行“左側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,10月6日晚在急診全麻下行“T12椎體壓縮性骨折伴截癱切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后補(bǔ)充診斷:1.肺部感染,膿毒性休克;2.T12骨折并截癱;3.多發(fā)性肋骨骨折;4.頸椎骨折(寰椎);5.左側(cè)臂叢神經(jīng)癱;6.左肩胛骨骨折;7.蛛網(wǎng)膜下腔出血;8.尿崩癥(中樞性)。術(shù)后給予抗感染、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗休克、腦保護(hù)、營養(yǎng)及支持等治療,病情尚平穩(wěn)。
   10月9日晨患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高38.0℃,血壓下降,考慮感染性休克,血培養(yǎng)回報(bào):產(chǎn)酸克雷伯菌(10月4日送檢),對亞胺培南敏感,給予亞胺培南治療四日,病情趨于穩(wěn)定。10月13日,血培養(yǎng)回報(bào):多重耐藥產(chǎn)酸克雷伯菌,僅對阿米卡星中介(10月9日送檢)。此株細(xì)菌10月28日于北大醫(yī)院NDM-1檢測陽性,考慮為超級細(xì)菌。遂更換為氨基糖甙類抗生素,同時(shí)隔離單間,物品專用,加強(qiáng)消毒等措施。10月11日至10月13日,連續(xù)3日血培養(yǎng)均陰性,痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌。10月27日患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高達(dá)42.0℃,血壓下降,最低至80/50mmHg,給予亞胺培南等抗感染效果不佳,高熱持續(xù)不退,病情危重。
   初診:2010年10月27日,患者神志不清,高熱,體溫達(dá)42.0℃,時(shí)時(shí)振寒,汗出不暢,約300ml,后血壓下降,最低至80/50mmHg。血常規(guī)示:白細(xì)胞34.90×109/L,中性粒細(xì)胞百分比94.7%。糞便細(xì)菌涂片示:查到大量G+球菌鏈狀排列,偶見G-桿菌。胸片示:雙肺片狀滲出影。咳嗽,咳痰,痰呈黃色黏稠狀,量多,不易咳出,聽診聞及雙肺濕性啰音,呼吸機(jī)輔助排痰,呼吸急促。腹脹如鼓,叩診呈鼓音,面目及下肢脛骨前緣輕度水腫,雙目發(fā)赤,口干,大便成形,量少,小便2814ml。伸舌遲動,舌尖紅,舌質(zhì)淡,捫之無津,苔白膩,脈浮數(shù)。處方:葶藶子20克,黃芩20克,魚腥草30克,全瓜蔞30克,杏仁10克,生石膏30克,炙桑皮30克,西洋參20克,竹茹10克,桔梗10克,生甘草10克,生黃芪30克,連翹30克,龍葵15克,仁10克。3劑,水煎服,每次150ml,每日3次,飯后服用。按:《金匱要略·肺痿肺咳嗽上氣病脈證治第七》曰:“風(fēng)舍于肺,其人則咳,口干喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時(shí)時(shí)振寒。熱之所過,血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥。始萌可救,膿成則死!蓖瑫r(shí)指出“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之!狈伟b為外感風(fēng)邪熱毒,肺生癰膿,其病理演變可分為三期:即表證期、成癰期和膿潰期。此患者當(dāng)屬表證期。
   然此證單從肺癰解釋,難免顧此失彼,而辨證時(shí)從衛(wèi)氣營血和三焦辨證著手,有異曲同工之妙。高熱,汗出不暢,時(shí)時(shí)振寒,乃衛(wèi)氣調(diào)節(jié)體溫、汗液之職失司,如《靈樞·本藏》曰:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也!狈涡l(wèi)相系,衛(wèi)氣失司,首傷肺氣,且葉天士《外感溫?zé)崞氛J(rèn)為“溫邪上受,首先犯肺”,肺主氣,司呼吸,宣降失司,可見咳嗽、咳痰。觀其舌質(zhì)淡,舌尖紅,足見氣分證不盛,故此病乃衛(wèi)氣同病,衛(wèi)分證為主。三焦辨證辨病位屬上焦肺!锻飧袦?zé)崞贰霸谛l(wèi)汗之可也,到氣才可清氣”。此患者應(yīng)重在治衛(wèi)分,防氣分,故以連翹辛涼清瀉肺熱,石膏清肺熱,清熱護(hù)津?yàn)橐惠闼炞蛹睘a肺中水濁,“療肺壅上氣咳嗽,定喘促,除胸中痰飲!保ā堕_寶本草》)魚腥草、全瓜蔞、杏仁、炙桑皮、竹茹,清熱化痰,瀉肺平喘,利水消腫;雙目發(fā)赤,熱邪在肺,兼有少陽半表半里證,故以黃芩和樞機(jī),暢氣機(jī),解郁熱。腹脹如鼓主因有二:一因肺氣失宣,上焦氣機(jī)失暢,中焦氣機(jī)斡旋失職,氣不利則滿,故見腹脹滿;二因患者久臥則傷氣,首傷脾胃之氣,氣虛易氣滯,且脾主大腹,可見腹脹滿。治法上,于此癥重在開宣肺氣,以桔梗宣肺祛痰排濁。觀其舌質(zhì)淡,故以西洋參、生黃芪益氣養(yǎng)陰扶正,扶正祛邪,先安未受邪之地;氣易病及血,故以桃仁活血祛瘀;龍葵利水助化膀胱之氣,且防截癱后尿路感染;生甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥,護(hù)胃氣,且防藥物損傷未受邪之臟。

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  (2)2010年10月30日二診:患者服藥一劑后,體溫由42.0℃漸降至38.1℃,神志尚清,咳嗽較前減輕,痰量較少,量中等,呈白色黏稠狀,仍不易咳出,雙肺聞及少許濕性羅音。腹脹緩解,大便稀,黃色糊狀,約60ml,小便1320ml。當(dāng)日行糞便細(xì)菌涂片示:見到少量G-桿菌,偶見G+球菌。10月28日與10月29日兩次胸片比較可見肺門、肺尖部片狀滲出影較前減少。但此后患者體溫仍波動于39.0℃左右。舌尖紅,舌質(zhì)淡,兩側(cè)微瘀,苔薄白,寸尺脈浮數(shù)。
  處方:生黃芪30克,西洋參20克,全瓜蔞30克,當(dāng)歸20克,赤芍30克,桃仁10克,魚腥草30克,蘆根30克,制半夏20克,茯苓30克,生石膏60克,連翹30克,銀花30克,生甘草10克,豆蔻10克,桔梗10克,炒白術(shù)20克。2劑,水煎服,每次30ml次,每日4次。
  按:《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》謂:“《千金》葦莖湯治咳有微熱,煩滿,胸中甲錯,是為肺癰!被颊唛g斷性高熱,寒戰(zhàn),神志清,且痰量減少,提示正氣有力鼓邪外出。若戰(zhàn)汗作解,所謂陽加于陰謂之汗,正勝邪祛,乃疾病向愈的一大體征,臨證切記切記,F(xiàn)患者仍衛(wèi)氣同病,衛(wèi)分為主,兼有氣分,辨證同上,治以千金葦莖湯合銀翹散化裁。重用銀花、連翹質(zhì)輕味薄之品清宣肺衛(wèi)之氣;石膏清肺臟氣分之熱;蘆根、桃仁取葦莖湯之意,清肺排濁,清熱瀉火,生津,活血祛瘀;肺為貯痰之器,故以全瓜蔞、魚腥草清熱化痰祛痰,有利已成之痰排出;脾胃為生痰之源,以制半夏、茯苓、豆蔻、炒白術(shù)燥濕運(yùn)脾,杜生痰之源;仍以生黃芪、西洋參益氣養(yǎng)陰扶正,扶正所以驅(qū)邪;觀其舌質(zhì)兩側(cè)微瘀,且有腦外傷史,理應(yīng)有頭痛等腦外傷癥狀,但患者未有知覺,故以當(dāng)歸、赤芍活血化瘀;桔梗宣肺祛痰,逐肺熱;仍以生甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥,護(hù)胃氣為要,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),銀花、連翹、石膏、全瓜蔞、魚腥草等均有很好的抗病菌效果,且多無耐藥性。

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(3)2010年11月1日三診:患者服藥一劑后,復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞7.54×109/L,中性粒細(xì)胞百分比85.2%。痰質(zhì)較前清稀,量減少,呈白色泡沫狀。患者于10月31日下午咳出大量黃色黏稠痰,咳嗽明顯緩解。于11月1日凌晨2:00體溫高達(dá)40.0℃,寒戰(zhàn),汗出,體溫漸降,于晨7:00測體溫37.0℃。此后患者咳吐白色黏稠痰,伴白色泡沫,量中等,味咸,較前易咳出。神志欠清,欲睡,上半身微汗出,汗出不暢,小便量2886ml,色白,大便不能自控,不自主溢出。伸舌遲動,舌質(zhì)淡嫩,捫之水濕,苔薄白,雙脈沉緩無力。
  應(yīng)甘肅省衛(wèi)生廳特邀,衛(wèi)生部特派北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院劉清泉教授指導(dǎo)治療,共同研究處方如下:炙麻黃10克,杏仁10克,制附片10克,細(xì)辛6克,升麻10克,茯苓30克,炒蒼術(shù)10克,肉桂6克,炙甘草10克,豆蔻10克,紅參20克,黃芪20克。1劑,開水煎服,每日4次,每次30ml。
  按:《傷寒論》第281條:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。”第301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之。”患者脈沉緩無力,神志欠清,欲睡,發(fā)熱,小便色白,舌質(zhì)淡嫩,此證當(dāng)屬太少兩感,故以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)解表;痰呈白色泡沫狀,味咸,小便色白,大便不能自控,當(dāng)屬脾腎陽虛,水氣不化,故以制附片佐肉桂溫腎陽,益火源,消陰翳;豆蔻、蒼術(shù)、茯苓溫脾陽,健脾運(yùn),運(yùn)化水液;汗出不暢,腠理閉郁,故以麻黃開宣腠理,配伍升麻、杏仁,一升一降,氣機(jī)得暢,共司肺之宣降功能,升舉陽氣,通利三焦,助腎陽溫煦膀胱,使氣化之水液得以有力輸布,濁中之清供人體重新利用,體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”;紅參、黃芪益氣固表,扶正驅(qū)邪,且防麻黃發(fā)汗太過;炙甘草調(diào)和諸藥,護(hù)胃氣,且解附片之毒。全方體現(xiàn)上焦宣肺氣、中焦運(yùn)脾氣、下焦溫腎陽化膀胱之氣,三焦暢通,水液自治,此所謂“治病必求其本”。

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(4)2010年11月3日四診:患者服前藥2次后,精神漸佳,夜間體溫正常,晨起體溫37.4℃,后全天體溫正常,上半身微汗出,捫皮膚濕潤,以頭頸部顯著?人、咳痰明顯緩解,痰質(zhì)清稀,色白,量中等,易咳出,右下肺呼吸音低,且聞及少許濕性羅音。胸片提示滲出較前明顯減少,紋理增粗,血象稍偏高。略口干,覺頭痛,有食欲,面目四肢水腫消失,小便量2030ml,色黃,有便意,但大便未解,可自控;颊叻4次后,上述癥狀均緩解,但頭頸部仍汗出,偶覺心慌,心率109次/分,囑減藥量至20ml,汗出、心慌癥狀稍微緩解。伸舌靈活,舌質(zhì)淡嫩,兩側(cè)微瘀,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。
   處方:生黃芪60克,杏仁10克,制附片10克,細(xì)辛6克,升麻10克,茯苓20克,炒蒼術(shù)20克,肉桂6克,紅參20克,豆蔻10克,五味子10克,牡蠣30克,當(dāng)歸20克,赤芍20克,炙甘草10克,開水煎服,1劑,每日4次,每次30ml。
   按:此方遵前方,表證已解,故治療重在溫腎陽,顧脾陽。心主血,汗為血液所化,血汗同源,故汗出太多則傷心,而見心慌,且患者全天體溫正常,故前方去麻黃,加五味子斂汗生津,益心肺之氣,牡蠣收斂固澀,鎮(zhèn)驚安神;重用黃芪益氣固表,衛(wèi)氣足,開合有司,汗液自調(diào);小便量仍較多,減茯苓量,弱利水之功;患者覺頭痛,提示腦外傷后常見癥狀出現(xiàn),故仍以當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。肺主諸氣,為水之上源,膀胱為水之下源;脾為肺之母,肺與大腸相表里,肺氣足,大便自控;且腎司二便,腎陽溫煦,二便自調(diào)。所謂“用古人方全憑加減”,變一味藥,全方格局變,真乃用藥如用兵。切中病機(jī),單刀直入,不必面面俱到,兵貴神速,效宏力專。
  患者服藥后頭頸部汗出明顯減少,心慌消失,心率90次/分。無明顯咳嗽、咳痰,右下肺未聞及明顯濕性羅音,胸片示肺部紋理增粗。血常規(guī)示:白細(xì)胞9.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79.2%。糞便涂片顯示球桿比為1:9,痰培養(yǎng)涂片未查到真菌,血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)無此類腸桿菌生長。11月4日下午,頭頸部無汗出,精神轉(zhuǎn)佳,雙目有神,頭痛消失,小便量每小時(shí)110ml,色黃,有便意,大便50ml,呈黃色糊狀。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉而有力。超級細(xì)菌感染臨床治愈。至于患者截癱問題需要后續(xù)康復(fù)治療,而大便可自控亦是此病例的一大亮點(diǎn)。

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藝高膽大學(xué)習(xí)了

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我同意用運(yùn)用中藥更像用兵,但這個(gè)理論還是不容易掌握的,肯不出來用到經(jīng)方太多的點(diǎn),看來源源不夠,還需要繼續(xù)學(xué)習(xí),多謝大師們,學(xué)習(xí)了

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感覺這是經(jīng)方和時(shí)方結(jié)合成功的經(jīng)典呢

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一切從實(shí)際出發(fā),絕不是一句空洞的口號。
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