危急難重癥與經(jīng)方:劉方柏奇難頑證醫(yī)案精選(轉(zhuǎn)載)

一：  多維思考，漸逼幽潛，前陰充氣脹大案

診斷現(xiàn)場(chǎng)：

陳某，男，25歲，1988年9月13日初診。陰莖脹大斷續(xù)發(fā)作1年多。

1987年前5月4日正行房時(shí)受驚，數(shù)小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)陰莖前半段脹大，用手搓揉后漸消退，而次日又開(kāi)始脹大，仍經(jīng)搓揉消散。自此每日必作，并漸加頻，日達(dá)二三次。不僅如此，脹大從前段延擴(kuò)及全陰莖，發(fā)時(shí)整個(gè)陰莖貌似勃起而并不堅(jiān)硬，捏之呈充氣樣，須久久揉捏方可慢慢消退。先后于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、泌尿科和生殖研究中心求治，或診為過(guò)敏，或診為神經(jīng)官能癥，服藥均無(wú)效果。隨著時(shí)間遷移，脹大開(kāi)始伴發(fā)陰莖疼痛，睪丸微脹，并逐步出現(xiàn)心煩、焦慮、納差、早泄等癥，今年以來(lái)，病情發(fā)展至陰莖日脹大三、四次，發(fā)后萎軟，小腹及睪丸均脹墜不適，噯氣頻頻，身沉倦怠，并呈陽(yáng)痿趨勢(shì)。發(fā)病以來(lái)，多次延請(qǐng)中醫(yī)治療，先后服藥數(shù)十劑（藥名不詳)。均不見(jiàn)效。

   刻診：陰莖不自主脹大，經(jīng)揉捏可散，脹時(shí)輕微疼痛，日發(fā)三、四次。小腹脹、睪丸墜脹，倦怠身沉，噯氣納差，精神萎靡，情緒低沉，脈弦緩，舌苔黃厚而膩。

老師：對(duì)于這類(lèi)少見(jiàn)疾病，我們還是先行討論一下，這不僅對(duì)活躍學(xué)術(shù)氣氛，啟迪思維有好處，或許對(duì)其具體治療也會(huì)提供有效的方法。

學(xué)生甲;這真是一例怪證。按照“怪證多因痰作祟”的思路，考慮從祛痰的角度論治。其陰莖脹大而不堅(jiān)，痛而不甚，可以排除火邪為患；日發(fā)數(shù)度，乃痰阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣流行不暢所致，而其通過(guò)揉捏可除，也為外力助經(jīng)氣以行的表現(xiàn)。因此，似可采用滌痰湯類(lèi)治療，待痰濁化運(yùn)后，用六君子類(lèi)調(diào)治收功。

學(xué)生乙：陰莖不自主脹大，雖不堅(jiān)硬，似仍（應(yīng))歸于勃起。而無(wú)故勃起，當(dāng)責(zé)之于相火旺。脈弦苔黃亦為其佐證。陰莖為足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)。心為君火，肝寄相火。故瀉肝則能熄妄動(dòng)之相火，可用龍膽瀉肝湯加減治療。

學(xué)生丙：氣病及血，氣郁血滯，此疾病發(fā)展之普遍規(guī)律。故我一直在考慮，本病是否為瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣滯塞痹阻所致，因而主張用少腹逐瘀湯一試。

老師;這是一例暫無(wú)文獻(xiàn)可資遣方借鑒的病癥,就暫按瀉肝以熄相火的辦法試投3劑,看看情況,再做調(diào)整.遂予原方去甘草加白芍、黃柏、綠萼梅3劑。

9月份5日剛一上班，患者即來(lái)就診，我詫問(wèn)，尚有一劑藥未服完，當(dāng)明日再診。答曰：癥狀毫無(wú)減輕，且焦慮不安，頻頻詢(xún)問(wèn)能不能治療。

看來(lái)上方?jīng)]有對(duì)證，乃一邊安慰患者，勸其服完3劑，明日再看，一邊準(zhǔn)備夜晚查書(shū)尋求治法。

9月16日患者如期而至，我已成竹在胸。

老師：大家前日的發(fā)言，觀(guān)點(diǎn)明確，方論具體，能從不同側(cè)面切入，很有獨(dú)到見(jiàn)解。而似乎有一個(gè)通病，即程式化了一些，亦即對(duì)患者具體情況的全面分析不夠，其實(shí)，按大家的水平，只需調(diào)整一下方法，作多種不同側(cè)面的分析和綜合思考，是會(huì)辯明其準(zhǔn)確病機(jī)，從而進(jìn)行正確選方的，當(dāng)時(shí)我同意用前方治療，也是犯了（和)大家一樣的通病。

   本病為正常交媾突受驚恐而起�！端貑�(wèn).舉痛論》云：“驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣，”又說(shuō)：“恐則氣卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣�！苯陨婕暗綒獠�。患者癥為陰莖氣脹，而陰莖為肝經(jīng)所絡(luò)，肝在調(diào)氣中起著重要作用，故在思路上是不是應(yīng)從“氣”的角度作些考慮。

其病之因，為突受驚恐，情志受傷。癥狀約為兩大類(lèi)：一是氣郁，表現(xiàn)為陰莖氣脹，腹脹睪墜，噯氣頻頻；一為濕阻，表現(xiàn)為倦怠身沉，舌苔厚膩，而其發(fā)作次數(shù)增多，納食日減，乃因久治不效，思慮傷脾，亦即《靈樞.本神》所謂“憂(yōu)愁者氣閉塞而不行”所致。這樣，我們就可以將之診為突受驚恐，氣機(jī)逆亂，氣郁濕阻之前陰充氣證。

予四逆散合三仁湯加味：
柴胡10克，白芍30克，枳實(shí)10克，炙甘草10克，白豆蔻10克，杏仁15克，薏米仁30克，厚樸30克，法半夏10克，通草10克，滑石30克，廣藿梗12克，荔枝核10克，橘核10克。4劑，水煎每日服一劑。

9月20日三診：服完上方后陰莖脹大基本未再發(fā)生，小腹脹、睪丸墜脹痛大減，未再?lài)啔猓�舌苔變薄，口膩感減輕。續(xù)予前方加綠萼梅10克，凌霄花10克。4劑

1988年輕0月7日（患者)因食生冷致腹瀉來(lái)診，云前癥二診后俱已消失。

思辨解惑

學(xué)生甲：剛才老師在肯定我們觀(guān)點(diǎn)明確的同時(shí)，提出了程式化通病的問(wèn)題。我理解，就是雖能大膽地從不同側(cè)面分析和認(rèn)識(shí)疾病，但未能緊密聯(lián)系具體情況，在分析中排除，在認(rèn)識(shí)中進(jìn)行多側(cè)面思考，習(xí)慣于線(xiàn)性思維，滿(mǎn)足于常規(guī)理論中兜轉(zhuǎn)，易于被一些假象印定眼目，因而，有時(shí)連相對(duì)單純（如本例)的病機(jī)都缺乏準(zhǔn)確的把握能力�？戳诉@例患者的治療結(jié)果，我對(duì)此感覺(jué)尤為強(qiáng)烈。

老師：辯證論治是人所共知的臨床原則，而在未全面掌握和研究整個(gè)情況時(shí)，僅憑甘點(diǎn)進(jìn)行線(xiàn)性對(duì)應(yīng)，當(dāng)然很難獲得正確結(jié)論的。本例因驚恐而起，這一重要因素首先被我們忽視了。而受驚當(dāng)日即發(fā)病，也非痰、瘀、相火妄動(dòng)所能解釋?zhuān)�因此，那種脫離了病因和發(fā)病情況的論斷，不會(huì)是總攬全局，綜合思考，全面把握的準(zhǔn)確分析結(jié)果，因而其說(shuō)理和認(rèn)知方式只能是程式化的羅列。

學(xué)生乙：在臨床遇到一些從未見(jiàn)過(guò)的怪病時(shí)，除盡可能地發(fā)揮自己的水平進(jìn)行辯證論治外，還有哪些有效方法呢？

老師：這時(shí)要善于查書(shū)，從先賢的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中尋找辨治方法。當(dāng)然，或許很難找到完全相同的記載，而絕對(duì)不乏有啟迪意義之論說(shuō)。以本例而論，起碼我迄今未見(jiàn)到完全相同的病案。而《證治準(zhǔn)繩.前陰諸疾》中，開(kāi)篇即提到“足厥陰之脈入毛中，過(guò)陰器，抵少腹”，突出了足厥陰肝經(jīng)在前陰諸病辨治中的重要性。在“陰腫痛”節(jié)中明確提到“陰莖痛，足厥陰經(jīng)氣滯”，緊接著在“陰縮陰縱”節(jié)中列舉對(duì)前陰挺長(zhǎng)不收等癥的治療。雖然證候不同，而其重視對(duì)肝氣的疏調(diào)，是不是對(duì)本證辨治具有很大的啟發(fā)意義呢？

不但如此，當(dāng)今諸多雜志，亦不乏借鑒內(nèi)容。如一女孩騎車(chē)補(bǔ)充撞墜橋，失去知覺(jué)，醒后頭昏痛，胸悶，咽喉部陣發(fā)性顫動(dòng)，每分鐘達(dá)170次，經(jīng)治理0余日，他癥消失，唯咽震顫如前，舌根強(qiáng)硬。醫(yī)者未沿外傷血瘀套法，而辨為跌墜驚恐，氣機(jī)逆亂，化火生痰，上擾咽喉。治以調(diào)氣解郁化痰之劑，1劑顫減，3劑消失。（《淅江中醫(yī)雜志》1992年第6期)其撇開(kāi)癥狀追求病因因而獲效的辯證側(cè)重點(diǎn)，是不是也對(duì)本案的治療大有啟發(fā)意義呢？

   任何人的實(shí)踐面都是有限的，這種“臨陣磨槍”因?yàn)榫哂袕?qiáng)烈的饑渴性，很容易克服平日的審視疲勞和思維抗變性，從而有效地學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大自己的間接實(shí)踐面。不僅如此，由于是帶著壓力查閱，特容易觸發(fā)聯(lián)想和靈感，促進(jìn)對(duì)問(wèn)題的多維思考，從而使認(rèn)識(shí)深入幽潛，逼近本質(zhì)。這樣，看似難以入手的病癥，就會(huì)有了明確的治療思路，甚至有時(shí)可收意想不到的一發(fā)即中之治療效果。本例歷經(jīng)一年多的痛苦折磨，輾轉(zhuǎn)醫(yī)治無(wú)效，初診時(shí)我們也誤循門(mén)徑，而經(jīng)“臨陣磨槍”后，一診顯效，僅兩診而痊愈，說(shuō)明了“日遇疑難，夜求方書(shū)”的重要。
軍按：觀(guān)此證，如我選方，當(dāng)考慮溫膽湯、八味解郁湯、解肝煎來(lái)治療。不知諸位學(xué)友有何意見(jiàn)？

二：   從經(jīng)方“類(lèi)證”得到的啟示------心中懸吊感，心中血液噴射感
診斷現(xiàn)場(chǎng)
病例一

李某，49歲。1999年4月18日初診。心中懸吊感斷續(xù)發(fā)作5年。

自1994年初開(kāi)始心中突發(fā)性懸吊感，但1個(gè)月、半個(gè)月方發(fā)作一次，未及治療。近二年逐漸加頻，且程度亦隨之加重，并伴有一種針挑撥感。每發(fā)時(shí)自覺(jué)氣往上沖，心跳響聲明顯，欲以手按壓，十分難受。近半個(gè)月來(lái)上述癥狀持續(xù)不止，心電圖示頻發(fā)性室性早搏。1周前曾昏迷一次，痰鳴，約一分鐘后自行清醒。平日惡寒喜嘔，于本單位醫(yī)院治療無(wú)效。

刻診：心中頻發(fā)懸吊感，氣上沖感，心跳欲壓，惡寒喜嘔。脈濡，舌質(zhì)稍暗。

病例二

顧某，女，64歲，1998年6月20日初診。心中血液噴射感4年。

心悸，面及雙下肢浮腫斷續(xù)發(fā)作24年。曾以風(fēng)心病、二尖瓣狹窄并閉鎖不全、右心衰等診斷多次住院。近4年來(lái)病情不斷加重，發(fā)時(shí)突出感到心中血液噴射感，難受至痛不欲生之程度。伴見(jiàn)頭昏肢冷，手抖動(dòng)，全身肌肉收縮。曾多次突然昏倒，經(jīng)搶救復(fù)蘇。平日肌肉瞤動(dòng)不寧，行走有不穩(wěn)感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，中西醫(yī)治療僅水腫稍消，心悸略減，而心中血液噴射感及其余癥狀不見(jiàn)任何起色，遂自動(dòng)出院，求治于余。

刻診：陣發(fā)性心中血液噴射感，頭昏肢冷，肌瞤不寧，行走不穩(wěn)，手顫抖，脈遲細(xì)，苔薄白。

辯證論治

學(xué)生甲：此2例的共同特點(diǎn)是：均以心中難受感為主證，心中難受感系患者自覺(jué)心中出現(xiàn)的多種異乎尋常、不可名狀之難受感覺(jué)。而這些奇怪的感覺(jué)，多為方書(shū)所不載，臨證時(shí)無(wú)成法可依，故辯治較為棘手。多年來(lái)我曾用過(guò)以雜病常用的臟腑辯證法辯治，而無(wú)論從辯的結(jié)果和治的方藥看，連自己都不滿(mǎn)意，療效自然十分欠佳。后又用八綱辯證、經(jīng)絡(luò)辯證，結(jié)果依然如此。查書(shū)無(wú)所記載，臨證一再失敗。后來(lái)面對(duì)這尖患者我真有些茫然無(wú)措了。

老師：中醫(yī)學(xué)博大精深，僅新近由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院編纂出版的《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》，收錄的1949年以前出版的中醫(yī)圖書(shū)即達(dá)13455種，人畢其一生也難涉一隅，要查閱到某些稀奇怪證的記載內(nèi)容并非易事，這時(shí)重要的是知常達(dá)變。如本類(lèi)疾病的治療。早期我也曾用過(guò)多種方法，療效欠佳，在屢經(jīng)失敗的窘境中猛然想到，經(jīng)方多以方名證，而在六經(jīng)方證中有的即不屬六經(jīng)本身的病證，將之列于該經(jīng)，乃因其表現(xiàn)與該經(jīng)癥狀有某種相似。后世為資鑒別，將這類(lèi)證候稱(chēng)之為“類(lèi)證”。類(lèi)證既屬貌似傷寒然實(shí)非傷寒之證，而仲景在列之相鑒時(shí)同樣據(jù)證出方，說(shuō)明傷寒雜病之治有時(shí)有共同點(diǎn)。既然如此，雜病有符合經(jīng)方條文者，應(yīng)該是可以直接借六經(jīng)湯證辯證施治的。

病例一

辯為心陽(yáng)不足，痰瘀痹阻。

據(jù)其發(fā)時(shí)喜以手按壓，符合仲景“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者"之桂枝甘草湯證；又據(jù)其有氣上沖感，符合“氣從少腹上沖心者”的桂枝加桂湯證，遂將以上兩方合用。

桂枝15克，炙甘草12克，白芍12克，生姜10克，大棗20克，茯苓12克，龍骨30克，牡蠣30克。 4劑，水煎，每日服1劑。

4月22日二診，藥后心中懸吊感大減，精神轉(zhuǎn)好，氣上沖感消失，不再心跳欲壓。

上方加阿膠（烊)10克，紅參10克，麥冬12克（即合入炙甘草湯意)。堅(jiān)持服用半個(gè)月，心中懸吊感完全消失，其他癥狀亦隨之而愈。

病例二

辯為心腎陽(yáng)虛，脈絡(luò)瘀阻，水氣凌心。

細(xì)細(xì)其癥狀表現(xiàn)與《傷寒論》84條“......心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”的條文精神相符。乃處以真武湯加味。

炮附子12克，茯苓12克，白術(shù)10克，白芍10克，桂枝10克，紅參12克，炙甘草10克，生姜15克。 2劑，水煎，每日1劑。

6月22日二診：上方服后心中血液噴射感消失。守方服用20余劑，其他各伴隨癥狀大部明顯減輕，部分癥狀完全消失。囑清心慎養(yǎng)，停藥2年多，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

思辨解惑

學(xué)生甲：“《傷寒論》為百病立法”，觀(guān)此2例治療益信其為不磨之論。此2例療效的取得，系通過(guò)“類(lèi)證”之用傷寒法，領(lǐng)悟到雜病與傷寒非如涇渭之道，從而推而廣之到雜病可直接借用傷寒法。那么，這種借用，是僅憑條文之“證”即可，還是仍需審視其病機(jī)？

老師：二者并不矛盾。因?yàn)椤白C'疾病本質(zhì)的反映.在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,它以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來(lái),能夠不同程度地提示病位、病性、病因、病機(jī)，為治療提供依據(jù)和指明方向。仲景所出之方，無(wú)不本于這種”證“。因此，據(jù)”證“遣方即已包含了對(duì)疾病全方位的認(rèn)識(shí)和考慮。

心中懸吊感，心中血液噴射感.每發(fā)時(shí)自覺(jué)氣往上沖。應(yīng)為奔豚。桂枝加桂湯。久病多陽(yáng)虛兼淤加撫陽(yáng)祛瘀。此思路對(duì)嗎。請(qǐng)指教

桂枝就可以溫陽(yáng)活血了

三：   徹悟仲景“尋余所集，思過(guò)半矣”的深刻含義-----煩躁、吐瀉、驚叫、厥逆、顏紅、皸裂案

診斷現(xiàn)場(chǎng)

鄭某，女，2歲半，1983年4月1 日初診，顏面潮紅，煩躁驚叫半年，吐瀉、浮腫一個(gè)月。

半年前發(fā)現(xiàn)患兒顏面陣陣發(fā)紅，發(fā)時(shí)紅若涂朱，伴低熱，家人以冷水澆噀，半日許紅可去八九，水漸見(jiàn)面起小疹，皮膚皸裂。每3--5日必發(fā)一次，肌內(nèi)注射青霉素后可稍緩解，但隔數(shù)日又作。延請(qǐng)中醫(yī)治療，或以陽(yáng)明胃熱，或以血分有熱，治療均不見(jiàn)效。遷延3個(gè)月后患兒納食日減而頻索飲，形漸羸瘦，終日煩躁不已，夜間不時(shí)尖聲驚叫，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)又先后以脾虛、陰虛診治，而不僅不效，且發(fā)現(xiàn)雙腕及踝以下皮膚變黑，四肢厥冷，于是又以腎陽(yáng)虛治。此時(shí)病程已達(dá)5個(gè)月，雖從未間斷醫(yī)治，而治療期中更增面目浮腫、腹瀉、嘔吐。不得已復(fù)又請(qǐng)西醫(yī)治療，診為急性腎炎，但治療1個(gè)月仍無(wú)效果。患者家人中有粗識(shí)醫(yī)道者，謂半年中僅服中藥即近80劑，方劑有白虎加人參湯、犀角地黃湯、導(dǎo)赤散、酸棗仁湯、一貫煎、羚羊鉤藤湯、珍珠母丸、真武湯、參苓白術(shù)散、理中湯等。

刻診：面目浮腫，顏面狀若涂朱，散發(fā)小丘疹及皸裂紋，形體消瘦，煩躁驚叫，靜止時(shí)則神疲閉目，四肢厥冷，雙腕踝下皮膚變黑。納呆，腹瀉水樣便，日三、四次，嘔吐。脈微細(xì)，苔薄白。

辯證論治

學(xué)生甲：本例患兒病情之復(fù)雜，為臨床所罕見(jiàn)，病程半年，遍服諸方無(wú)效。目前情況，清之則更瀉，溫之則更熱，補(bǔ)之則更煩，利之則更虛。能否考慮先以資生健脾丸試服，調(diào)理脾胃，通過(guò)執(zhí)中州以運(yùn)四旁之法解決諸證，一旦見(jiàn)效，必可理出治療的新頭緒。

老師：臨床不得已時(shí)，前賢有藥物試探的治法，資生健脾丸性味平和，不妨試用，可暫予2劑。

4月3日二診：除腹瀉、嘔吐略見(jiàn)減輕外，余皆同前。面對(duì)煩躁不安、尖叫連連的患兒，其母甚為焦急，懇求易方解決患兒煩躁。易以清營(yíng)湯加鉤藤、龍齒。2劑。

4月6日三診，諸癥依然。

老師：看來(lái)對(duì)這例患者的治療，我們的思路上有錯(cuò)，必須沉下心來(lái)冷靜分析。初時(shí)面紅發(fā)熱不，喜冷水澆噀，當(dāng)屬陽(yáng)證。治不如法，遷延日久，納食日減，必氣血漸傷，陰陽(yáng)暗耗，此時(shí)已由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證，其厥冷面浮、久瀉不止即是明征。陰陽(yáng)二綱既明，再深入分析：其厥冷、面浮腫、吐瀉，乃陽(yáng)虛水泛所致；面紅、煩躁，乃虛陽(yáng)浮越之征；夜間驚叫，乃陰陽(yáng)失和；羸瘦、腕踝以下皮膚變黑，乃氣血失玩的充養(yǎng)。綜合分析，其病機(jī)當(dāng)為陽(yáng)虛水泛，虛陽(yáng)浮越，陰陽(yáng)俱損，氣血虧耗。《傷寒論》云：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之�！北净颊唠m未經(jīng)汗下，而久病失治，致陰陽(yáng)虧耗，與汗下耗傷陰陽(yáng)之病因相似，病機(jī)相同。

學(xué)生乙：本證欲寐肢冷，嘔吐瀉利，為較典型的少陰證，而其面若涂朱，煩躁惦叫為少陰病中的戴陽(yáng)證。少陰病為心腎虛衰之重證，而戴陽(yáng)更為陽(yáng)氣衰微，陰邪太盛，逼使一絲殘陽(yáng)上越之危候。《傷寒論》第296條對(duì)吐利、煩躁、四逆，第300條對(duì)嘔、利、煩躁不得臥寐者，均下了一個(gè)“死”字的結(jié)論。本患不僅上癥皆見(jiàn)，更有皮皸裂、膚變黑等既罕見(jiàn)又難于解釋之癥狀。而第292條給出的一個(gè)生還條件：“吐利，手足不逆冷反發(fā)熱者，不死�！北净加智∏∪比�。其屢見(jiàn)死候而獨(dú)無(wú)一線(xiàn)生機(jī)的病證，靠這樣簡(jiǎn)單幾味藥能拯救嗎？

予茯苓四逆湯加味;   茯苓10克,人參6克，生附子5克，炙甘草6克，干姜6克，赤小豆15克，炒白術(shù)6克，炒山藥10克。

4月8日四診：上方服完2劑，浮腫消退，煩躁及面紅大減，吐瀉止，開(kāi)始進(jìn)食。這種一方即逆轉(zhuǎn)奇頑重難病勢(shì)之效，卻如枯禾得雨。續(xù)上方6劑。

4月13日五診：諸癥消失，食欲健，精神好。帶藥4劑回家，以作鞏固。

思辨解惑

學(xué)生甲：本癥若謂戴陽(yáng)證，有白通湯；若謂吐利肢冷，有四逆湯；若謂吐利，手足逆冷，煩躁欲死，有吳茱萸湯；若謂腹瀉，寒多不渴者，有理中湯；若謂嘔吐，則更甚矣，一部《傷寒論.計(jì)397條，涉及嘔吐者（含方后注及重復(fù)條文)達(dá)75條，即使篩至少陰虛寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而嘔，亦還有通脈四逆湯等。如此多的可供選擇方均被棄用，而獨(dú)取茯苓四逆湯，且一用就靈，一方到底，并快速獲得幾乎是百分之百的滿(mǎn)意療效，這太令人深思和莫解了�？架蜍咚哪鏈�雖系仲景為腎陰陽(yáng)俱虛煩躁所設(shè)之方，而原文甚略，且又云治煩躁。本便用時(shí)僅加了二三味藥，并未合用其它方，當(dāng)時(shí)毅然撇開(kāi)諸方獨(dú)取以治，對(duì)它能全面應(yīng)對(duì)那么復(fù)雜的癥狀，真有信心嗎？

老師：此經(jīng)方之妙也。其妙在于只要找準(zhǔn)了該方所針對(duì)之病機(jī)，必能一發(fā)即應(yīng)。本案之病機(jī)已如前述，而本方又是否系針對(duì)該病機(jī)之方呢？我們先看其組方結(jié)構(gòu)：用征附子、干姜破陰回陽(yáng)而斂浮游之火，人參、炙甘草壯元?dú)舛�益中，茯苓健脾益腎而利水，共奏回陽(yáng)救逆、補(bǔ)氣益陰之效。而這還僅是以藥論證之層面，欲窺其妙，則需再登一峰。我們知道，一部《傷寒論》蘊(yùn)藏著很多奧秘，而條文編排即屬其一。茯苓四逆湯出在太陽(yáng)病篇，仲景在列舉了當(dāng)發(fā)汗的各種情況的條文后，隨即出了兩條陰陽(yáng)自和“必自愈”的條文，緊接著即開(kāi)始論述發(fā)汗后異常表現(xiàn)的八種情況：晝煩躁不眠，夜而安靜者之用干姜附子湯；營(yíng)氣受損，筋脈失養(yǎng)而身疼痛，脈沉遲者之桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩新加湯；汗出而喘之用麻杏石甘湯；叉手自冒心，心下悸之用桂枝甘草湯；臍下悸，欲作奔豚之用苓桂甘棗湯；腹脹滿(mǎn)之用厚樸半夏甘草人參生姜湯；反惡寒之用芍藥甘草附子湯；煩躁者之用茯苓四逆湯。“八證”后轉(zhuǎn)入論發(fā)汗后虛實(shí)夾雜之調(diào)胃承氣湯證、五苓散證、梔豉湯加減證，以真武湯作結(jié)，再轉(zhuǎn)入發(fā)汗禁忌的論述。這個(gè)編排暗示了包括茯苓四逆湯證在內(nèi)的發(fā)汗后八種異常表現(xiàn)，多為營(yíng)氣受損所致。

通過(guò)上述解讀，我們可以看到“八證”除麻杏甘石湯外，均為發(fā)汗受傷后不同臟腑虧虛之相應(yīng)表現(xiàn)，從而反映了仲景用治“八證”諸方的補(bǔ)益共性。

學(xué)生甲：即使如此，也只能說(shuō)明茯苓四逆湯可用治此患兒營(yíng)氣受傷所致之煩躁。然干姜附子湯也是針對(duì)同一病機(jī)之煩躁的，為什么不選干姜附子湯呢？況此患兒病情表現(xiàn)極為復(fù)雜，為何僅治煩躁之方能盡愈諸癥呢？

老師：干姜附子湯證僅晝煩而夜靜，屬陽(yáng)虛煩躁證，而茯苓四逆湯證則不分晝夜煩躁，屬發(fā)汗（可推而廣之到各種原因)導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛的煩躁證。尤在涇說(shuō)：“煩躁一證，悉是正虛邪擾之故，而有邪多虛少，或虛多邪少之分......虛多者，宜助正逐邪�！痹摲郊戎侮庩�(yáng)俱虛而起之煩躁，而陰陽(yáng)俱虛所致之其他癥狀亦可同時(shí)去除�；純翰〕碳纫淹涎影肽�，陰陽(yáng)俱虛竭不堪，則治虛多邪少用茯苓四逆湯必最為合適，這就是此患兒癥雖紛繁而獨(dú)用本方以治的原因。

學(xué)生乙：這種探幽發(fā)微之舉，確實(shí)是對(duì)仲景“若能尋余所集，思過(guò)半矣”的踐行。而踐行的前提是領(lǐng)悟。當(dāng)怎樣理解和領(lǐng)悟仲景這句置于文序而重若文魂之話(huà)呢？

老師;這是仲景一句豪氣沖天的語(yǔ)言.我曾撰文研究仲景六經(jīng)形成的思維八步轉(zhuǎn)化:首先是攝�。ㄓ^(guān)察)；第二是設(shè)想（求異)；第三是排除（放棄)；第四是構(gòu)建（成形)；第五是修改（適應(yīng))；第六是儲(chǔ)備（積累)；第七是運(yùn)用（驗(yàn)證)；第八是總結(jié)（成書(shū))。在完成了此艱難的八步轉(zhuǎn)化后，我們的醫(yī)圣以其碩大的雙手，將光照中華、惠澤環(huán)宇的科學(xué)巨著《傷寒論》奉獻(xiàn)給了醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界。......

仲景對(duì)自己歷盡艱辛而成之書(shū)，有著明確的總體自我評(píng)價(jià)。即從臨床治療學(xué)而論，“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源”，從臨證思維和方法學(xué)而論，“若能尋余所集，思過(guò)半矣”。故凡鉆研《傷寒論》者，均必究其兩大內(nèi)容：一是實(shí)方實(shí)論；二為隱于其后卻又貫穿始終的臨證思維。前者，傷寒研究家們稱(chēng)之謂“有方時(shí)合其用”；后者，稱(chēng)之謂“無(wú)方時(shí)會(huì)其神”。故似可評(píng)而兼求之曰：學(xué)之粗者，僅知其用，學(xué)之上者，兼曉其神；而學(xué)之精者，循其如神龍出沒(méi)之義理，諳其如珠璣紛呈之妙方，用其方如釘接鉚，會(huì)其神突破條文。此仲景成書(shū)之望，亦萬(wàn)世研學(xué)之求也。

目前正在研讀這本書(shū)，書(shū)中對(duì)頑固性黃疸的治療對(duì)后世也有啟發(fā)作用，希望大家仔細(xì)研究一下。

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