某女，46歲。
初診日期：2009-01-06。
體型中等偏瘦，面黃。
原發(fā)性膽汁性
肝硬化8個(gè)月，目前口服
熊去氧膽酸片。疲乏，
腰痛，皮膚癢，鼻涕多，鞏膜黃染，大便栗狀，腳易抽筋，腹肌不緊張，舌紫暗。前做油漆工。哥哥
紅斑狼瘡�；颊邠�(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展，信心不足，極度焦慮。
2008-12-31張家港某醫(yī)院檢查：總膽紅素49.3 mmol/L，直接膽紅素21.5 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，
甘油三酯1.9mmol/L，總膽固醇7.4mmol/L，高密度膽固醇0.8 mmol/L。
黃師述，前面有一同病患者，療效確切。師兄黃波述兩位患者癥狀極為相似，都是身癢、腰痛、大便干結(jié)、鞏膜黃染、乏力，腳抽筋。師徒二人相視一笑，黃師欣然處方：
【1】30貼 ，囑其停服西藥。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩?duì)本案的思考)
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赤芍藥30g 白芍藥30g
炙甘草10g 柴胡10g 枳實(shí)殼各10g
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柴胡15 芍藥20 茵陳12
大黃10 枳實(shí)10 甘草10
麥芽10
黃芪12
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總膽紅素49.3 mmol/L，直接膽紅素21.5 mmol/L，大便栗狀，腳易抽筋。芍藥甘草湯。疲乏，腰痛，皮膚癢，鼻涕多，鞏膜黃染，
麻黃連翹
赤小豆湯。舌紫暗可以合桂枝
茯苓丸。
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大劑量芍藥甘草湯:白芍60g 赤芍60g 甘草10g
囑其停服西藥？應(yīng)該是加上口服
熊去氧膽酸片，方能體現(xiàn)療效吧
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當(dāng)歸芍藥散為活血補(bǔ)血利水劑,適應(yīng)于血虛的同時(shí)又兼見血不利則為水的浮腫等見證,所以個(gè)人以為于本例則不太適合；此例當(dāng)為芍藥甘草湯的證,但其同時(shí)有"極度的焦慮",是否提示該患者應(yīng)該是正處于一種情緒的抑郁與焦慮交織的不良狀態(tài)?而其膚癢與鼻涕多并見與其以前做過(guò)油漆工是否有聯(lián)系?------不應(yīng)該只是想到由于膽汁的因素所造成,也應(yīng)考慮到對(duì)油漆過(guò)敏的可能!而治療這種免疫性的疾病最好的選方則莫過(guò)于小柴胡湯加白芍了!故我的意見是小柴胡湯合芍藥甘草湯,當(dāng)然要赤白芍同用而且要大量(30克以上).個(gè)人淺見,歡迎大家指正!
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本案中黃師讓患者停服熊去氧膽酸片等西藥，完全借助中醫(yī)功效。
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樓主提示：身癢、腰痛、大便干結(jié)、鞏膜黃染、乏力，腳抽筋。原發(fā)性
膽汁性肝硬化為自身免疫性疾病，哥哥有紅斑狼瘡亦為此類疾病，所以可從調(diào)節(jié)免疫方面考慮。上面有網(wǎng)友提出小柴胡湯，我也同意，但從有乏力、腰痛等癥狀，似乎柴胡桂姜湯更合適。關(guān)于當(dāng)歸芍藥散，我以為雖然其較多用于血虛浮腫，但瘦人的肝硬化亦可考慮此方證的存在。所以可用柴胡桂姜湯合當(dāng)歸芍藥散，芍藥重用
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小柴胡湯治療
黃疸,
傷寒論里有明文.且患者是明顯的柴胡體質(zhì).又有免疫性疾病的家族史.同意王曉軍兄的小柴胡湯合芍藥甘草湯,赤白芍同用而且要大量.并加茵陳梔子大黃.
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引用第9樓zillion于2009-01-08 21:46發(fā)表的 :
大劑量芍藥甘草湯:白芍60g 赤芍60g 甘草10g
同意，不過(guò)初診可稍減量！
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我覺得肝硬化病人特別是膽汁淤積性的，最關(guān)鍵的是防出血，而不是
腹水與
肝癌的并發(fā)問(wèn)題，故選用
黃連解毒湯、三黃
瀉心湯、
茵陳蒿湯加減。方藥如下：黃連3
黃芩12
黃柏8 山梔10 茵陳蒿15 制大黃8 干姜3
紅棗20 。
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小健中湯 合四味健步湯
白芍30炙甘草6赤芍20
肉桂6淮牛七20
石斛20丹參20
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小柴胡湯合芍藥甘草湯
柴胡12克 黃芩10克
生姜10克
半夏10克
大棗10克
黨參12克甘草10克 白芍30克 赤芍45克 。
另外，鼻涕多是一個(gè)好的證兆，我認(rèn)為是排病反應(yīng)，可因勢(shì)利導(dǎo)，可用
瓜蒂散吹鼻，能收到意想不到的效果。吹鼻后可流出大量黃水，當(dāng)時(shí)軀體有些不適，但很快自然消失，隨著一過(guò)性副作用的過(guò)后，便出現(xiàn)了黃退，納增，皮癢消失等邪去正安良好效應(yīng)。
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八味活血湯重用赤白芍，有腰疼加懷
牛膝。患者病變?cè)诓窈鷰�，有緊張焦慮，適用
四逆散，皮膚癢，中醫(yī)謂風(fēng)，西醫(yī)謂膽酸鹽刺激，柴胡為發(fā)散藥也有驅(qū)風(fēng)的作用。大便栗狀，舌紫暗，為瘀。八味活血湯中有芍藥，甘草，故可治腳易抽筋及活血利膽。
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參見郝萬(wàn)山講稿:
"皮膚癢,皮膚屬什么呀?屬表呀"(大意)
因此:
麻黃連翹赤小豆湯主之,如何?
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黃師明言大量赤芍退黃（轉(zhuǎn)貼)
今天蕪湖的朋友江厚萬(wàn)醫(yī)師來(lái)訪，兩人大談臨床。他這幾年治療肝病較多，在講到退黃好藥時(shí)，我們都提到芍藥。大量的赤芍對(duì)黃疸不消者常常有驚人的療效。此經(jīng)驗(yàn)，我最早是從北京汪承柏先生那里得到的，我曾用多例，效果不錯(cuò)。有位患有膽汁淤積型肝炎肝硬化的女患者，用赤芍白芍甘草，寥寥三味藥，竟然使黃疸大退，肝功能好轉(zhuǎn)。江厚萬(wàn)醫(yī)師也有類似經(jīng)驗(yàn)，但他用量甚大，達(dá)250克！值得重視。
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黃師處方,僅供參考
???? 赤芍50g?? 白芍50g?? 生甘草10g?? 30貼
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同意用小柴胡湯合芍藥甘草，病人柴胡體質(zhì)，腳攣急，大便結(jié)糙，但腹肌不緊張，應(yīng)是芍藥證，而不是大黃證，結(jié)合舌質(zhì)紫暗，體內(nèi)當(dāng)有淤血，應(yīng)結(jié)合化淤血治療
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柴胡桂枝干姜湯＋當(dāng)歸芍藥散＋
桂枝茯苓丸－－－－－－－－－－－--------
汪承柏重用赤芍曾宣起一時(shí)風(fēng)潮,后來(lái)遺患及事故不少,過(guò)北京時(shí)也曾有聽聞.個(gè)人仍主辨證為是.辨病于淤膽,應(yīng)該比較適應(yīng).汪的劑量100,200克的不少.
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此案作三點(diǎn)解說(shuō)，提一疑問(wèn)：
第一、方證鑒別很重要�；颊哐础⒋蟊愀山Y(jié)、乏力、腳抽筋、舌紫暗、體瘦等情況，可以看到明顯的芍藥證。身癢、鞏膜黃染、面黃明顯是黃疸引起。
第二、藥味并不是越多越好。開始提到的另一病人，曾經(jīng)他處服用中藥包括有些經(jīng)方。黃師用簡(jiǎn)單的芍藥甘草湯卻有顯效。
疑問(wèn)是：同樣有芍藥甘草，夾雜在其他中藥里面，為什么效果不理想呢？
第三、用芍藥甘草湯只是針對(duì)目前病情。
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我的觀察是這類病人核心問(wèn)題是肝腸的瘀血和肝陰不足。加別的藥不是不好，就怕是配伍的不好。有時(shí)治療時(shí)一下子動(dòng)的東西不能太多。
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四逆散合
茵陳蒿湯加味 醋柴胡15
枳殼實(shí)各30 赤白芍各30 炙甘草6 茵陳30大黃15 梔子15
桃仁15
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辨證濕熱郁阻三焦..膽汁逆流'
疲乏，腰痛，皮膚癢，鼻涕多，鞏膜黃染，麻黃連翹赤小豆湯腳易抽筋。芍藥甘草湯.舌紫暗赤白芍同用再加茵陳
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大柴胡湯合桂枝茯苓丸。柴胡10克，制大黃10克，枳殼10克，黃芩6克，
法夏10克，白芍15克，大棗10克，桂枝10克，茯苓10克，
桃仁10克，
丹皮10克。
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同意小柴胡湯合芍藥甘草，患者屬于柴胡體質(zhì)，小柴胡湯有抗自身的作用~
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芍藥柔肝、補(bǔ)肝養(yǎng)肝此案開始用是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。
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