L女士，45歲。疲乏無(wú)力4月余，2013年9月5日查抗甲狀腺球蛋白抗體2117（0-115)，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體105.1（0-34)，9月10日查促甲狀腺素受體抗體0.29（正常值小于1)，專(zhuān)科診為可疑橋本
甲狀腺炎并有甲減。她說(shuō)人特別困，乘公交車(chē)時(shí)經(jīng)常睡著。平素頭暈，心慌，汗多，晨起眼泡腫，大便不成形，月經(jīng)周期22-25天，經(jīng)期5天，經(jīng)量大。皮膚雖白而無(wú)光澤，脈沉。處方：制附片15g
白術(shù)30g
白芍30g
茯苓30g干
姜15g，每天一劑，每周服5天。10月12日復(fù)診：藥后疲乏無(wú)力感明顯減輕，此次月經(jīng)量也明顯減少。
L女士，23歲。發(fā)現(xiàn)甲減6年。身高167 cm ，體重77 kg，面色黃，皮膚粗糙。2013年6月24日初診：主訴也是易疲勞，平時(shí)汗少，運(yùn)動(dòng)后汗亦不多，關(guān)節(jié)酸痛，脫發(fā)，頭屑多，沒(méi)有饑餓感，無(wú)口渴，不思水。舌體胖，舌紅。處方也是真武湯，不過(guò)加
麻黃、
細(xì)辛、
甘草、
紅棗：生麻黃10g制附片15g北細(xì)辛5g白芍30g白術(shù)30g茯苓15g
干姜10g生甘草5g紅棗20g，7劑。7月1日復(fù)診：說(shuō)服藥2天癥狀即有明顯改善，乏力減輕，食欲已恢復(fù)，晨起已有饑餓感，晚餐吃了也有飽感，面色改善，體重下降，關(guān)節(jié)已無(wú)不適。囑原方續(xù)服，每周服5劑。11月4日來(lái)診：說(shuō)停藥半個(gè)月后，以上癥狀反復(fù)。不過(guò)，令她高興的是體重減至65kg，上肢皮膚已變光滑，已能有口渴感。
以上兩人均是甲減，都用經(jīng)方真武湯，不過(guò)，前者單用，后者合方。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，真武湯是甲減的基本方之一，而個(gè)體差異明顯者應(yīng)該予以加味或合方。除了
麻黃附子細(xì)辛湯外，
四逆湯、甘姜苓術(shù)湯、
葛根湯、
五苓散、
當(dāng)歸芍藥散等也有合方的機(jī)會(huì)。
前案是比較典型的真武湯證。多汗、疲勞、浮腫貌，很像
黃芪證，但這種疲勞感是精神上的疲勞，是附子證，是少陰病的“但欲寐”。那如此疲勞
嗜睡，為何不用麻黃附子細(xì)辛湯？那是因?yàn)槠淙撕苟嗄w色白，陽(yáng)氣不足，不可用麻黃。再有，患者月經(jīng)量多，當(dāng)時(shí)我也猶豫過(guò)，能否再用真武湯？但根據(jù)脈不浮滑，面無(wú)光澤，讓我斷然否定熱證，用真武湯后月經(jīng)量居然減少�？梢�(jiàn)，甲減患者經(jīng)血量多不避附子干姜。還有，多汗是真武湯的見(jiàn)證之一，有不少中老年婦女汗多，用黃芪方無(wú)效，用真武湯則隨手而愈，其著眼點(diǎn)就是疲乏脈沉。
后案這位女士寒濕重表氣實(shí)，其著眼點(diǎn)是無(wú)汗、皮膚干燥、
關(guān)節(jié)痛、口不渴。如此體質(zhì)，單用真武湯就顯得勢(shì)單力薄了，故合麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒發(fā)汗利水。而且，患者年輕氣血旺盛表氣充實(shí)，不避麻黃細(xì)辛。為何藥后食欲恢復(fù)？是寒濕得化，脾陽(yáng)振奮的原因，呵呵，也得解釋一下為什么啊！
2013/11/8寫(xiě)于UA836航班上
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第一次與黃師這么近。學(xué)習(xí)了，謝黃師！
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同樣用真武湯，陽(yáng)氣不足不用麻黃，表氣充實(shí)不避麻黃細(xì)辛。細(xì)微之處見(jiàn)真知。
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真武湯是甲減的基本方之一，而個(gè)體差異明顯者應(yīng)該予以加味或合方。除了麻黃附子細(xì)辛湯外，四逆湯、甘姜苓術(shù)湯、
葛根湯、五苓散、
當(dāng)歸芍藥散等也有合方的機(jī)會(huì)。
謝謝寶貴經(jīng)驗(yàn)，老師辛苦，保重！
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學(xué)習(xí)了！“有不少中老年婦女汗多，用黃芪方無(wú)效，用真武湯則隨手而愈，其著眼點(diǎn)就是疲乏脈沉。”初起第一感覺(jué)也以為是黃芪或
防己類(lèi)方。多謝黃師指點(diǎn)�。�)
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有其證，用其藥，省卻五行，靶向明確，惠我良多。今年初，學(xué)習(xí)黃先生的柴樸湯和當(dāng)歸芍藥散治療橋本甲狀腺炎，守方三月痊愈。
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據(jù)我觀(guān)察用白芍或
赤芍可以使月經(jīng)減少的，用多了會(huì)
閉經(jīng)！這可能是月經(jīng)多也不避真武湯的原因吧！好案學(xué)習(xí)了，謝謝黃師！
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學(xué)習(xí)恩師佳案！從這兩則醫(yī)案中我深深的體會(huì)到疾病譜與體質(zhì)、方證相結(jié)合的辨證思路的正確性和重要性！
另外，在臨床當(dāng)中常常會(huì)有不少的患者會(huì)抱怨服藥則效，停藥又反復(fù)，更會(huì)因此而懷疑醫(yī)者治療方案的正確性，其實(shí)他們忽略了中藥的作用不是壓倒、對(duì)抗和替代而是調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，使其恢復(fù)本身的正常生理狀態(tài)而后其病自愈，藥后的有效已經(jīng)證明了治療方案的正確性，而停藥之后的反復(fù)只能說(shuō)明水未至而渠尚未成，需要患者付出耐心，假以時(shí)日，候氣來(lái)復(fù)。
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生姜干姜:據(jù)我觀(guān)察用白芍或赤芍可以使月經(jīng)減少的，用多了會(huì)閉經(jīng)！這可能是月經(jīng)多也不避真武湯的原因吧！好案學(xué)習(xí)了，謝謝黃師！?(2013-11-11 17:42)?700)this.width=700;" >
請(qǐng)介紹用芍藥過(guò)多后閉經(jīng)之理由，謝謝。
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這個(gè)是經(jīng)驗(yàn)，理由有時(shí)間再討論吧！
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“ 再有，患者月經(jīng)量多，當(dāng)時(shí)我也猶豫過(guò)，能否再用真武湯？但根據(jù)脈不浮滑，面無(wú)光澤，讓我斷然否定熱證，用真武湯后月經(jīng)量居然減少�？梢�(jiàn)，甲減患者經(jīng)血量多不避附子干姜”。
我班門(mén)弄斧延續(xù)下思路： 附子白術(shù)溫陽(yáng)健脾，此型患者月經(jīng)量多、月經(jīng)期短 乃脾陽(yáng)不足，
脾不統(tǒng)血所致，觀(guān)
黃土湯、
歸脾湯可知！
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又見(jiàn)老師佳作！近來(lái)用
柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加
石膏治療甲亢，三劑后心情愉快，睡眠佳，大便順暢，二十劑后腫大的甲狀腺縮小，尚在進(jìn)一步的治療中，療效之所以如此迅速，全得益于老師的指導(dǎo)，謝謝！
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抱歉我看錯(cuò)了，是不避干姜，附子，不是不避真武湯！
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于百忙中仍不忘授業(yè)解惑，筆耕不輟，贊！我等門(mén)外漢，讀來(lái)也是受益良多。
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我老師對(duì)于甲減一般都是用的桂附
地黃丸加以散結(jié)等對(duì)癥治療，往往一周內(nèi)可以停止口服西藥，兩個(gè)月左右指標(biāo)、癥狀都能基本控制，但是主要還是會(huì)告以患者平素要保持好情緒和嚴(yán)格忌口，忌食海鮮、辛辣刺激食物，往往吃海鮮的會(huì)再次復(fù)發(fā)，反之則往往癥狀不易反彈。
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第一個(gè)病例可以用
桂枝湯+苓術(shù)附嗎？
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我在臨床上用《千金方》的“補(bǔ)肝湯”，見(jiàn)脈細(xì)、畏寒、
便秘、面蒼而喜嘆氣者。
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請(qǐng)問(wèn)黃老師，此病可用柴歸湯嗎？鑒別要點(diǎn)在哪里？謝謝！
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謝謝黃老師指點(diǎn)迷津。學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、努力努力！
