傷寒雜病:仲景治療痛癥用藥舉隅

作者:張 林

疼痛一證，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但書中并未明確提出具體的治法和方藥。張仲景在繼承前人思想的基礎上，結合自己的臨床實踐，總結出一套治療痛證較為完善的理、法、方、藥體系，對后世醫(yī)家治療痛證有深遠的影響。仲景用藥精煉，配伍得當，本文略舉其端，擇仲景常用之治痛藥物二、三味分述于下。

1 附子

《傷寒論》中用附子的有32條原文，18首方；《金匱要略》中用附子的有23條原文，20首方劑�！秱�寒論》所載以外感寒邪為主，因外感寒邪每易傷陽而致虛脫生變，所以附子多生用，取其回陽救逆之功，同時多配以干姜。《金匱要略》是內(nèi)傷雜病陽虛為多，故附子多炮用，取其溫經(jīng)扶陽止痛之效，主要用于治療痛證及部分內(nèi)傷雜病，如筋骨疼痛、胸痹心痛及脅腹疼痛等。綜觀《金匱要略》20首有附子配伍的方劑中，其中13方中附子的功用是止痛。13方用附子1枚者三方，用1.5～3枚者六方，另外有四方為丸散劑。

仲景運用附子，配伍多有妙法：與甘草配伍既可緩和附子辛溫大熱之性，又能降低附子的毒性，加強附子止痛之效；與蜂蜜配伍能緩解烏頭、附子之毒性；與干姜配伍回陽救逆；與白芍配伍緩急止痛；與苡仁配伍既能增強附子緩急止痛之效，亦能緩和附子之副作用；與大黃相伍能寒溫并用，推陳致新；與參術配伍暖中健胃等。由此可見，附子與不同的藥物配伍，其性能、作用也隨之變化。

1.1療歷節(jié)痹痛

“風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》) ，此證是表陽已虛，風邪偏勝，脈現(xiàn)“浮虛而澀”，治以桂枝附子湯。方中以散寒除濕、溫經(jīng)助陽止痛之附子，配以辛溫散寒通脈之桂枝，共奏祛風散寒、除濕通絡、溫陽止痛之效。若風邪已去，濕不在里，寒濕之邪仍滯肌表，前證出現(xiàn)“大便堅、小便自利者”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》)，則用前方去桂加白術治之。附子配白術重在除濕通陽止痛，共逐肌表之寒濕。當表里陽氣皆虛，風濕俱盛，癥見“骨節(jié)疼痛掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》)附子與桂、術并用，具有透達表里，宣通上下之力，既能去除在表之風寒濕邪，又可振奮表里之弱陽。

“諸肢節(jié)疼痛，身體往尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之�！� (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)風寒濕邪痹阻經(jīng)絡而致疼痛，遍歷關節(jié)，日久不愈化熱，故用附子溫經(jīng)散寒，除濕止痛。并配以苦寒滋陰之知母、白芍制附子之辛熱傷陰，又以防風配桂枝祛風，麻黃配細辛以散寒，白術配防風以除濕，而白芍又能加強附子的止痛之效。諸藥合用，共奏祛風散寒，除濕清熱止痛之功。本方如果配伍得當，則風、寒、濕、熱痹均可用之。

“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之�！� (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)此條是寒濕留于關節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運行不暢。關節(jié)疼痛劇烈，不能屈伸，故用烏頭祛寒除濕，配芍藥加強緩急止痛之力，麻黃、黃芪發(fā)汗達表宣痹以助止痛之用，并配伍蜜、甘草等以緩解烏頭的毒性。烏頭與附子異名同源，故烏頭止痛亦可歸于此。桂枝芍藥知母湯所治之癥為風濕歷節(jié)，以關節(jié)腫痛，發(fā)熱為主，故應祛風除濕，行痹清熱。烏頭湯證為寒濕歷節(jié)，故治以溫經(jīng)祛寒，除濕止痛。

1.2療胸痹心痛

“胸痹緩急者，薏苡附子散主之�！�(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)陰寒上乘，胸陽被遏，寒濕之邪壅于胸，閉阻胸陽致胸痹病情驟然加重，痛勢劇烈，伴筋脈拘攣，須立即緩其急，解其痛，非大辛大熱之品所不及。故用附子溫里散寒、通陽止痛，配有緩解筋脈拘攣、宣痹除濕作用的薏苡仁共奏除濕散寒、溫經(jīng)止痛之功。如是陰寒痼結、寒氣攻沖，以致“心痛徹背，背痛徹心”，(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)用烏頭赤石脂丸治之。方中烏頭、附子、干姜、蜀椒均為大辛大熱之品，合而用之，增強逐寒止痛作用，又配以赤石脂收斂溫澀調(diào)中，緩中止痛。

1.3療脅腹疼痛

若“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》) “脅下偏痛”指左脅或右脅及腹部疼痛，伴大便不通，為寒濕內(nèi)結所致。故重用大辛大熱、氣雄力猛之附子，功在溫經(jīng)散寒止痛。與苦寒瀉下通便的大黃配伍，溫寒共用、宣通瀉下并施，側重于治寒實積聚于里，屬溫陽通便之法。仲景方中常以細辛、附子同用，治寒邪伏于陰分，如《傷寒論》之麻黃附子細辛湯。

仲景用烏頭止痛，主要用其來治療陰寒痼冷所導致的疼痛，如陰寒痼結，經(jīng)脈攣急所致的寒疝腹痛，癥見繞臍腹痛，痛則冷汗出，“面色蒼白，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之�！�(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)方中獨用大辛大熱的烏頭來驅陰寒痼冷之痛。

“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之�！� (《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)此乃脾胃虛寒，水濕內(nèi)停，所致的腹部劇烈疼痛。正如《靈樞·五邪篇》說:“邪在脾胃，陽氣不足，陰氣有余，則中寒腸鳴腹痛�！惫视酶阶訙仄⑽钢�陽，散寒止痛，配辛溫之半夏化濕降逆，并加強附子散寒止痛之作用。

附子止痛之功亦可用于孕產(chǎn)之婦，如“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟�！� (《金匱·婦人妊娠病篇》)這是妊娠因陽虛寒盛而致腹痛，因附子溫陽散寒止腹痛，即宗《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之旨。書中附子湯雖未見，但有人主張可用《傷寒論》之附子湯�！爱a(chǎn)后中風，發(fā)熱面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之�！� (《金匱·婦人產(chǎn)后病篇》)此證為產(chǎn)后中風兼陽虛，因產(chǎn)后正氣大虛，復感風寒，傷于風者，上先受之，寒之收引，有寒故痛也。故發(fā)熱面赤喘而頭痛，形成正虛邪實的癥狀，附子之用可助陽解表以治頭痛。

2 芍藥　

綜觀《傷寒論》全書113方，有30方用芍藥；《金匱要略》全書205方，有33方用芍藥。其用藥的次數(shù)僅次于甘草、桂枝、大棗和生姜。芍藥酸苦微寒，入肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。《本經(jīng)》載芍藥主“邪氣腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益氣�！薄秳e錄》云:“中惡腹痛，腰痛�！薄稖�液本草》云:“腹中虛痛，……非芍藥不能除�！鄙炙幑τ糜腥�:一者養(yǎng)血斂陰，二可緩急止痛，三能利小便。仲景治療拘攣、腹?jié)M時痛、腹痛等癥時，幾乎無不選用芍藥。可見芍藥是一味治療各種疼痛的要藥，配伍不同又可以治療寒熱虛實各類之疼痛：

2.1療寒痛

仲景治療各種寒性痛證，常用芍藥與附子、桂枝、吳茱萸、細辛等溫經(jīng)散寒之品配伍，有溫經(jīng)止痛之功。

附子湯與真武湯均用芍藥與附子相伍，前者用治“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”(305)，后者用治少陰陽虛水泛，癥見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者�！�(316)烏頭湯則以芍藥配烏頭，治“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛�！� (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)烏頭桂枝湯治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛�！�(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)又如當歸四逆湯用芍藥與細辛、桂枝相配，治“手足厥寒，脈細欲絕者�！�(315)又治寒凝經(jīng)絡之腰、股、腿、足疼痛。“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。(351)

2.2治熱痛

若見痛有熱象，則常以本藥與黃芩、知母等苦寒清熱之品配伍，共奏清熱止痢、燥濕止痛之用，適用于熱痢腹痛、熱性痹痛等癥。

如治里熱下利之祖方黃芩湯，用黃芩苦清瀉里熱，芍藥酸寒堅陰而止下利，甘草、大棗以緩急調(diào)中，共奏清熱堅陰止痢之功，治“太陽與少陽合病，自下利者”(172)。后世治痢方劑，如芍藥湯等，大都由此化裁而來。再如桂枝芍藥知母湯則用芍藥與知母、桂枝相配，以治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫”等癥。(《金匱·中風歷節(jié)病篇》)

2.3補虛痛

仲景還長于用芍藥與飴糖、桂枝、甘草等甘溫補益之品配伍，治療虛寒性的腹痛、胃脘痛等癥，具有溫中補虛，緩急止痛的作用。

如芍藥甘草湯中芍藥與甘草相配，既能酸甘益陰斂營，又能緩急舒攣止痛，故可治傷寒汗后，津液虧耗，腳攣疼痛(29)。此方治腹痛療效亦佳，故《醫(yī)學心悟》贊道:“芍藥甘草湯治腹痛如神�！毙〗ㄖ袦�乃是由桂枝湯倍芍藥，重加飴糖而成。用治“虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼……”。 (《金匱·血痹虛勞病篇》)又治“傷寒陽脈澀，陰脈弦”，“腹中急痛”(102)，然其理法與桂枝湯有別，桂枝湯以桂枝為君，解肌發(fā)表，用芍藥為臣，益陰斂營，合桂枝調(diào)和營衛(wèi)，外解太陽。本方則以飴糖為君，意在溫中補脾，緩急止痛，桂枝溫陽祛寒，倍芍藥益陰緩急，是辛甘與酸甘相配，純?yōu)橹刑摱�設。若于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半即黃芪建中湯，治“虛勞里急，諸不足”(《金匱·血痹虛勞病篇》)。又如桂枝加芍藥湯，亦是芍藥與桂枝相配，治太陽病誤下，邪陷太陰的“腹?jié)M時痛”(279)。

此外，仲景用芍藥與當歸、川芎、阿膠等調(diào)肝養(yǎng)血之品配伍，用治陰血虧虛，沖任失調(diào)所致的“妊娠腹中痛”，(《金匱·婦人妊娠病篇》)如膠艾湯。用芍藥和當歸等藥配伍，“婦人懷妊，腹中  痛，當歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人妊娠病篇》)“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人雜病篇》)此證為肝脾不和，氣血郁滯所致。故用芍藥斂肝，和營，止痛。

2.4去實痛

常用芍藥與大黃或柴胡、枳實等調(diào)氣攻下之品配伍，具有行氣通便，疏肝理氣，緩急止痛之功，適用于腹痛拒按，大便秘結等里實證或肝氣郁滯之脅肋疼痛。

如大柴胡湯治少陽陽明并病，癥見“嘔不止、心下急、郁郁微煩者，”（103)或“按之心下滿痛者”(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)。本方是小柴胡湯去參、草加大黃、枳實、芍藥而成。柴胡配黃芩以和解少陽，大黃與枳實內(nèi)瀉陽明熱結，芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血以除心下滿痛。另有桂枝加大黃湯以芍藥與大黃相配，用治太陽病誤下，邪陷太陰的“大實痛”(279)。四逆散則以芍藥與柴胡、枳實相配，治“少陰病，四逆”，“或腹中痛，或泄利下重者”(318)。此為陽郁氣滯之四逆，氣機不暢，木郁克土則腹痛，泄利下重。方中芍藥斂陰和血，與升陽解郁之柴胡相伍，一散一收，助柴胡疏肝且無傷陰之弊；與破氣之枳實相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和；與益脾和中之甘草相合，可緩急舒攣，和營止痛。正如《本草備要》所言:“芍藥不惟治血虛，大能行氣�！庇秩缰委煯a(chǎn)后氣血郁滯所致的“腹痛，煩滿不得臥”，用枳實芍藥散(《金匱·產(chǎn)后病篇》)以枳實燒黑，能行血中之氣，芍藥和血以治腹痛。

綜上可以看出，仲景用芍藥有三個特點:以腹痛為主者重用，腹痛為兼癥者加用，脾胃虛寒者慎用。凡用芍藥止痛，劑量均重用，如用治“虛勞里急”的小建中湯，芍藥用六兩，僅次于飴糖；而用治婦人妊娠腹痛的當歸芍藥散，芍藥用到一斤，數(shù)倍于他藥。

除此之外，甘草也是仲景常用的治療痛證的藥物之一，利用甘草的清熱解毒作用，可用于治療熱毒內(nèi)侵所引起的疼痛，如甘草湯、桔梗湯、升麻鱉甲湯等，甘草即在其中發(fā)揮其清熱解毒之用。在許多方劑中，甘草在緩和藥性的同時，還起到了緩急止痛的作用，如治療虛勞里急的腹中痛、寒疝腹中痛以及婦人腹痛等，均用甘草配伍芍藥以達到緩和腹痛的作用。

治痛關鍵在于認清其因，辨準其證，方能藥到痛除。仲景對痛證的治療用藥謹合病機，絲絲入扣，值得我們認真研究，細細體味。