（摘
桂枝湯類(lèi)方部份)
日本醫(yī)家對(duì)
麻黃湯和
桂枝湯類(lèi)方的研究（摘桂枝湯類(lèi)方部份)
— ――讀江布洋一郎的《經(jīng)方醫(yī)學(xué)》 張?jiān)倭?
上海中醫(yī)藥大學(xué) (上海 200032)
拙文《經(jīng)方理論研究的新說(shuō)》(發(fā)表在《上海 中醫(yī) 藥大學(xué)學(xué)報(bào))2001年第 3、4期)曾介紹了江布氏《經(jīng)方醫(yī)學(xué)》的部分內(nèi)容 ，江布氏對(duì)經(jīng)方的思考和理解引 起了讀者的關(guān)注�，F(xiàn)將其有關(guān)
麻黃湯和桂枝湯類(lèi)方的內(nèi)容 ，加以整理和歸納 ，補(bǔ)充于下 ：
1 桂枝湯類(lèi)方
1．1 桂枝加
芍藥湯證、桂枝加
大黃湯證
兩方之用 ，皆因誤下而損傷了胃氣 ，風(fēng)邪從肌部經(jīng)下膈 、心下內(nèi)陷至小腸 。由于胃氣損傷 ，正氣不足 ，所以基本沒(méi)有化熱 ；但小腸氣機(jī)紊亂 ，故見(jiàn)“腹?jié)M”；小腸之絡(luò)受阻不通而“時(shí)痛”，嚴(yán)重時(shí)為“大實(shí)痛”。由于邪已內(nèi)陷入里，故基本脈象為“沉”。本方以芍藥 六兩通小腸 之絡(luò) ，降心下 、胃、小腸 、大腸之氣 ，如由“滿(mǎn)”進(jìn)而變?yōu)椤按髮?shí)痛”時(shí) ，僅用芍藥六兩力量不夠 ，須加大黃二兩 ，以增下降之力 。小腸的運(yùn)動(dòng)減弱則產(chǎn)生腹?jié)M，運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)則引起下利。以上兩方，也可以看作太陰病的代表方。一般認(rèn)為太陰屬脾，治療當(dāng)用
人參湯(
理中丸)，實(shí)際上人參湯應(yīng)為陽(yáng)明
寒證之治 ，四逆輩所治已非典型的太陰病。
1．2 小建中湯證
其方之用 ，針對(duì)①正氣不足；②氣機(jī)紊亂 ；③ 血絡(luò)不通。小建中湯所對(duì)應(yīng)的臟腑為胃和腎，用膠飴 、
大棗、生
姜、
甘草以生胃之氣津，通過(guò)桂枝、芍藥的作用輸送到全身。芍藥加倍，其目的主要是為了輸胃氣入腎，所以，小建中湯補(bǔ)益的對(duì)象主要是腎。悸 、衄 、煩 、咽干 口燥等是由于胃氣不能內(nèi)守而上越至心下 、胸及頭面部所致 。胃氣不守 ，過(guò)多地留于肌部而為濕熱 ，肌部之氣回流惡化而致四肢酸疼 ，手足煩熱。手足煩熱與
腎陰虛也有關(guān)。腎的氣陰不足，固攝失調(diào)，故“失精”。本方證所治
虛勞病 ，原來(lái)有全身氣血津液的不足，此也可影響血脈運(yùn)行，本方證胃氣過(guò)多地向上、向外，使胃氣生血 、行血的作用失調(diào) ，血絡(luò)不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的膠飴補(bǔ)助胃的氣津 ，因?yàn)檠怯晌附蜃兓?
1．3
黃芪建中湯證
方中黃芪之量應(yīng)該加倍，以黃芪、桂枝對(duì)應(yīng)芍藥的內(nèi)向、下降之性，使氣血流通全身，其力量強(qiáng)于桂枝湯。本方是十分有效且常用的補(bǔ)劑 ，江布氏的常用劑量為黃芪30g、桂枝15g、芍藥30g、大棗15g、
生姜15g、炙干草10g、膠飴2塊。臨床上可分別加用活血 、滋陰、止血 、利水 、固腎、助陽(yáng)、化飲、化痰 、清熱之品�！肚Ы鸱健�
當(dāng)歸建中湯主治也是
腹痛 ，加當(dāng)歸以助桂枝、芍藥的通絡(luò)作用。在選用活血藥物時(shí)，有三點(diǎn)必須 考慮 ：① 推動(dòng)血的去路 ，如當(dāng)歸、
川芎 、
丹皮；②促進(jìn)血的回路，如芍藥 ；③改變血的性狀，如
桃仁、蟲(chóng)類(lèi)藥。
1．4 桂枝去
芍藥湯和桂枝去芍藥加
附子湯證
兩方皆從由誤下傷正著眼。脈促為表未解 ，胸滿(mǎn)為氣已虛，由于芍藥有下降正氣的作用，所以對(duì)上焦氣虛之證原則上不能用 。本方主要用于祛除殘存于肌部的風(fēng)邪，加附子為了鼓舞腎氣，振奮后通路上的衛(wèi)氣。
1．5
炙甘草湯證
該方也是桂枝湯的加減方。桂枝湯去芍藥 ，強(qiáng)化了桂枝湯趨上的作用 ，這一點(diǎn)與桂枝去芍藥湯相
同；不同的是為了補(bǔ)助胃津 、胃陰 ，較多使用生
地黃 、
阿膠 、
麥門(mén)冬、麻仁等，又加大了甘草、大棗的用量 ，桂枝將陰津上輸至肺 、心、
心包 ，改善了心包 、心和肺的病證 。炙甘草湯去桂枝加芍藥就有補(bǔ)腎作用，再加附子又有了補(bǔ) 陽(yáng)作用 。所謂動(dòng)悸可以在胃氣過(guò)量上升 ，腎氣上沖、脈律不齊時(shí)感覺(jué)到 ，本方證屬后者。全身氣血津液不足 (氣陰不足 )者 ，若心包的陰陽(yáng)失調(diào) ，可見(jiàn)出冷汗 ，胸或心下苦悶 ，脈律不齊和心動(dòng)悸等證 ，這類(lèi)患者未發(fā)作時(shí)如常人 ，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)10天或 3、4個(gè)月內(nèi)會(huì)死亡。本方證可看作
心絞痛、心 肌梗死或重證心律不齊。
1．6 桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯證
由太陽(yáng)
傷寒誤用桂枝湯所致，外束于皮部的寒邪化熱 ，內(nèi)滯于肌部到心下的范圍。心下的升降出
入失調(diào) ，故 “心下滿(mǎn)微痛”。同時(shí)，水濕廣泛地存在于肌部 、心下 、小腸 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已無(wú)外邪，故無(wú)惡寒。由于肌部肉部的濕熱存在，使氣津不能營(yíng)養(yǎng)頭項(xiàng)部的筋脈和肌肉，故見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”。本方用芍藥 、茯苓 、白術(shù)將皮部 、肌部 、肉部的濕通過(guò)皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小腸通導(dǎo)到膀胱 ，同時(shí)，將心下之邪也通過(guò)利水而排出。此與真武湯、附子湯的用藥相似。茯苓提高膀胱之氣化，芍藥不僅推動(dòng)從肌部至心下、膀胱的回流，而且與茯苓相配能肅降血中之津，茯苓與
杏仁相配 ，能下降肺與胸中之濕 。
1．7 桂枝加桂湯證
由誤下造成皮部的邪氣內(nèi)陷肌部，皮腠閉塞，胃氣也下陷，胃氣不能向上、向外，只能過(guò)多地流向腎，此時(shí)后通的衛(wèi)氣因皮腠閉塞而不能外出，所以氣只能從腎往上沖。此證的關(guān)鍵是腠理閉塞，故一般無(wú)汗 。升降出入(特別是心下)失調(diào) ，故氣從腎向心上沖，這在原文被闡述為從少腹上至心 。氣在心下、胸的通路并非只有一條，一部分的通路有了障礙，只能走其他通路。沿生理之路往上為上沖，沿生理之路逆行為上逆 。
1．8 桂枝甘草湯證
因發(fā)汗過(guò)多耗損了脈外之氣，由于脈外之氣是經(jīng)胃、肺、心包供給的，故此時(shí)心包之氣亦虧虛 ，出現(xiàn) “其人叉手自冒心”。心下升降失調(diào)而見(jiàn)“心下悸”。本方與桂枝去芍藥湯相近 ，不用大棗、生姜是為了迅速將胃氣上輸心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分別是桂枝去芍藥湯的4倍和3倍 。
1．9 桂枝甘
草龍骨
牡蠣湯證
由火逆引起，以氣陰不足特別是陰不足為主，所以一次性大量地用桂枝無(wú)異于火上加油。本方用二兩甘草守胃氣，桂枝僅用一兩，將胃氣送往心包 。對(duì)于陰虛、心神不寧所致的煩躁 ，先用
龍骨、牡蠣安神，以后可進(jìn)一步用炙甘草湯等補(bǔ)氣養(yǎng)陰。
1．10 桂枝加龍骨牡蠣湯證
由于胃氣的供給不足，造成所有的臟腑、器官、組織的氣血津液均不足，特別是腎陰不足，因而陽(yáng)氣過(guò)亢，表現(xiàn)為失精、
夢(mèng)交。本方以桂枝湯將胃氣全方
位地輸出，以龍骨、牡蠣安神，并增強(qiáng)腎的固攝作用 。
1．11 桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證
為火逆發(fā)汗 ，導(dǎo)致心包的氣陰不足，外邪殘存于肌部 ，一部分內(nèi)陷于膈 。對(duì)此病理變化 ，用桂枝湯去芍藥加龍骨 、牡蠣 ，對(duì)內(nèi)陷于膈間之邪選用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起瘧病 。膈有上中下三層 ，上層對(duì)應(yīng)皮部 ，中層對(duì)應(yīng)??下層對(duì)應(yīng)肌部 。上層用麻黃 ，中層用
柴胡 ，下層用桂枝 ，本方證為邪在于下。
1．12
黃芪桂枝五物湯證
主要是體表的氣血不足，在臟腑中為胃
腎氣虛。由于皮部之氣不足 ，故肺氣虧虛。一般風(fēng)邪從腠理 侵入肌部，但本方證是從衛(wèi)氣的后通路逆行人腎，與麻黃附子
細(xì)辛湯相同。方中以生姜六兩鼓舞胃氣， 桂枝與黃芪相配推進(jìn)前通衛(wèi)氣 、脈中之血和脈外之氣 ，生姜、芍藥供胃氣于腎 ，推進(jìn)后通之衛(wèi)氣，驅(qū)散后通路上的風(fēng)邪。這一點(diǎn)與真武湯、小建中湯的方意相同。本方能迅速地將胃氣輸送到所需之處，胃氣本身的不足尚不十分明顯，臨床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痙攣性疾患 。王清任的
補(bǔ)陽(yáng)還五湯據(jù)說(shuō)以此為基礎(chǔ)，王氏對(duì)桂枝 、大棗 、生姜的重要性實(shí)在有欠理解。當(dāng)然 ，本方也可加用當(dāng)歸 、川芎 、
地龍 。
1．13 芪芍桂酒湯與桂枝加
黃芪湯證
適用于黃汗病。引起黃汗的原因，內(nèi)由于肺
胃氣虛，外由于“汗出入水中浴”，水濕直接入侵腠理。在治療上著眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的濕及郁熱 ，為此 ，要用發(fā)汗和祛濕的方法 。方中以黃芪增強(qiáng)肺的宣散 ，黃芪與桂枝相合推進(jìn)脈外之氣 、皮部之氣 、肌部之氣的循行 ，并有利于發(fā)汗 。黃芪與芍藥相配加強(qiáng)肌部的回流 ，消除肌部和肉部之濕。
苦酒能“散水氣”(《名醫(yī)別錄》)，可以看作是一味祛濕藥。顯然 ，芪芍桂酒湯利濕強(qiáng)于發(fā)汗 ，桂枝加黃芪湯發(fā)汗強(qiáng)于利濕。如此看來(lái) ，黃芪與桂枝、黃芪與芍藥的配合 ，相似于麻黃與桂枝、麻黃與芍藥的配合，簡(jiǎn)單地可以將本方看作用于虛證的麻黃湯。
1．14 當(dāng)歸
四逆湯證
該方由桂枝湯加當(dāng)歸、
通草、細(xì)辛組合而成。方中無(wú)生姜，但是，從“手足厥寒”來(lái)看，按《傷寒論》的慣例當(dāng)用生姜�！秱摗分幸话銦o(wú)特殊情況，大棗、生姜、甘草三者是同用的。本方作為桂枝湯的加減看不出除去生姜的理由，而且作為本方加味的當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯 ，生姜用至八兩 。本方證為受寒以后 ，脈中之血 、脈外之氣以及前通 、后通 的衛(wèi)氣均減少 ，故“手足厥寒 ，脈細(xì)欲絕 ”。對(duì)此 ，用當(dāng)歸 、桂枝 、芍藥 、細(xì)辛、通草 、生姜促進(jìn)脈中之血 、脈外之氣的運(yùn)行，用桂枝、生姜、細(xì)辛推進(jìn)前通衛(wèi)氣，用芍藥、生姜 、細(xì)辛推進(jìn)后通衛(wèi)氣。用大棗 、甘草固守胃的氣津。本方中細(xì)辛用至三兩，為防其辛溫走竄耗傷胃津 ，大棗從12枚加至25枚。
上 海 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 學(xué) 報(bào)V0 L_l7 N0．2 June．，2003
編輯：何其靈
收稿 日期 ：2003—01—09
[
Last edited by 長(zhǎng)安 on 2006/11/4 at 16:52 ]
