本帖最后由 茗德中醫(yī) 于 2014/1/13 22:47 編輯 gydjdsj.org.cn/yishi/桂枝湯治療妊娠惡阻證
引子
這篇帖子是【茗德中醫(yī)】醫(yī)學(xué)實踐錄——臨床篇的開篇之作，寫點什么呢？剛好我的一位朋友給我來了個電話，正是這個來電觸發(fā)了我寫作的靈感。“桂枝湯”有傷寒論第一方美稱，又有桂枝十八變之說，平時大家談的最多的也就是其解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，治療太陽中風(fēng)證，但這一篇我卻寫一寫它不甚為人所知的——治療妊娠惡阻證。
話說1995年的夏天，我到這位朋友家串門，閑聊中她跟我說，她女兒懷孕快五個月了，妊娠反應(yīng)很厲害，喝水吃飯都得吐了，現(xiàn)在身體虛弱，人瘦的皮包骨，每天都是靠輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，很心痛女兒，覺得這樣下去女兒會受不了，就問我對此有沒有好辦法，我說見見你女兒吧，看到他女兒時，其正臥在床上打點滴，細(xì)看之下，但見面色萎黃，困倦嗜睡，腿胳膊很細(xì)，查舌淡紅苔薄白，脈象滑弱，我跟她講：“為了自己身體和孩子，你要強(qiáng)吃一點”，她說吃什么吐什么，很害怕吃飯；我們都知道妊娠反應(yīng)是一種生理反應(yīng)，每一位懷孕者或輕或重都有，一般是不用治療的，但像這么重的看來不用藥物是很難辦了，該如何處方呢？時值7月夏季，他室內(nèi)開著空調(diào)，我在屋里都感到?jīng)鲆�，因思之患者素體虛弱，陽氣不足，空調(diào)之涼氣自口鼻吸入，導(dǎo)致脾胃虛寒合妊娠胎氣上逆惡阻，于是我對他們說，“沒關(guān)系，我處一方，服之當(dāng)愈”。處方為桂枝湯，芍藥10g，桂枝去皮10g，炙甘草6g，生姜片5片，大棗5枚，三劑，水煎服，日一劑，早晚服。
當(dāng)時一劑藥兩角錢，服了第二劑藥，就不吐了，3劑服完胃口開，想吃東西，食之不再吐，全家奇之，都說這么嚴(yán)重的情況，三劑藥，不到1元錢病就治好了，太神了吧。打電話告訴我已經(jīng)不吐，能吃飯了，問還用吃藥嗎？我說病已除無需再服，但我要求患者，一是不能再使用空調(diào)，二是不能進(jìn)食生冷，其守之，其自此健康起來，足月生下一女。我這個朋友為了表達(dá)對我的感激之情，硬讓小孩認(rèn)了我為干爹（這是我們這一帶的一種報恩風(fēng)俗)。這才引發(fā)了這么一篇文章。
按：《金匱要略》（婦人妊娠病脈證并治第十二)“師曰：婦人得平脈，陰脈弱小，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。這句話的意思是婦人得平脈，為無病之脈，尺脈稍弱，為胎元未盛；表現(xiàn)為嘔吐不能進(jìn)食，更無外感，無寒熱，這是妊娠惡阻的現(xiàn)象。治以桂枝湯者，即桂枝湯有解肌和營衛(wèi)的作用，但亦有辛甘化陽，酸甘化陰的化調(diào)陰陽之用，更具有和中降逆的功能，故對脾胃虛寒之妊娠惡阻，用之效果較佳。但是也許有朋友會問，婦女妊娠禁忌中有“…砒石硝黃牡丹桂，槐花牽牛皂角同…”，其中的桂（包括桂枝、桂皮)不是禁忌嗎？何以敢用，還有這樣的好效果？其實這個問題我們可以在《內(nèi)經(jīng)》中找出答案，《素問六元正紀(jì)大論》“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無隕，亦無隕也”。這句話的意思是：黃帝問岐伯，婦女懷孕了，給她用有毒藥的藥治病，會怎么樣呢？岐伯說：自身有病而沒有造成胎兒的流產(chǎn)，那么給她用有毒的藥治療她的疾病，對胎兒也不會有什么影響。還有《金匱要略》中附子湯、干姜人參半夏丸分別治療妊娠陽虛寒盛腹痛和胃虛寒飲的惡阻，后世醫(yī)家雖視半夏、干姜、附子為妊娠禁藥，但仲景運(yùn)用是在準(zhǔn)確辨證的前提下，非但不會發(fā)生墮胎之弊，反能起到去病即以安胎之效。
至此桂枝湯治療治療妊娠惡阻證這個帖子寫完，回想起當(dāng)時情形，雖時隔快20年了，但仍歷歷在目，茗德愿將這一塵封多年的醫(yī)案寫出來，與各位同仁分享。
－－－－－－－－－－－如果別的孕婦吃了這個藥，也能有效果，才能說這個藥房是真的。否則，這是騙人的。
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回復(fù) 高居 的帖子看病要看證型，而不是隨意套方。此案孕婦吹空調(diào)造成表不解，用桂枝湯解肌和營衛(wèi)，平常如若無表證，當(dāng)用干姜人參半夏湯或者旋覆
代赭湯之屬。
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本帖最后由 茗德中醫(yī) 于 2014/1/14 12:18 編輯 gydjdsj.org.cn/jianyan/回復(fù) 高居 的帖子 請問“高居”先生，你和前幾天將丹溪叟治療盜汗的“桑葉”偷梁換柱成“五味子”的那個“高居”是同一個人嗎？我想應(yīng)該不會有第二個“高居”了，你這高人怎么有時間“蒞臨”我這“偏僻小鎮(zhèn)”了，你的到來使我這蓬蓽生輝呀，
好了，我也說說你評論的我的帖子吧，別說還真有水平，我檢討自己，當(dāng)年我學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金貴要略》、《內(nèi)經(jīng)》時也沒想那些書、那些方、那些論是不是騙人的，我只覺得這是仲圣的書，是中國的歷史傳統(tǒng)文化，是中國人民千秋萬代應(yīng)用過的，而我呢遇到了這個“妊娠惡阻”慌張忙亂中，想到了《金貴要略》（婦人妊娠病脈證并治第十二)“師曰：婦人得平脈，陰脈弱小，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”這句話，就想一試，誰知道一試竟如此管用，至于你說的“如果別的孕婦吃了這個藥，也能有效果，才能說這個藥房是真的。否則，這是騙人的”，我這里可不敢說所有孕婦惡阻吃這個藥都管用，我們中醫(yī)講究“辨證論治”、講究“脈因證治”、還講究“四診合參”，是說譴方用藥要和個人體質(zhì)、病因、癥狀、舌脈、所處環(huán)境、時辰節(jié)令要密切結(jié)合，綜合分析，對癥對因治療，只有這樣才能取得效果。
寫到這里忽然想起了一句名言，“一個人做一件壞事不難，難的是一輩子只做壞事不做好事”，你沒有堅持你的原則呀，我看你今天倒是做了一件好事，因為你的質(zhì)疑，使我們更加慎重的處方遣藥了，也使我更認(rèn)真地思考“十八反”“十九畏”以及“妊娠禁忌”的使用了，你的直言還促成了我的下一篇帖子“誤食妊娠禁忌藥致孕婦流產(chǎn)的悲劇”。茗德謝謝你了。
－－－－－－－－－－－哈哈，沒有‘活’，是‘闊’不起來的。
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－－－－－－－－－－－ 對于桂枝湯，經(jīng)加減后形成了一些新的經(jīng)方或類經(jīng)方，例如小建中湯、
黃芪建中湯、十四味建中湯、小
柴胡湯等，用來治療脾胃虛弱、寒痛、
咳嗽痰多、
營養(yǎng)不良、氣虛鼻炎等往往不在其治療名目中的病癥，都能取得意想不到的療效。因而有人對于傳統(tǒng)說法的桂枝湯“解肌和營衛(wèi)”提出質(zhì)疑，并提出了“益氣建中”的新說。
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回復(fù) sunjingxin1955 的帖子高見
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本帖最后由 sunjingxin1955 于 2014/1/14 11:23 編輯 gydjdsj.org.cn 持此說的是河北人士，著名的大力提倡中西醫(yī)結(jié)合論者并大力行之的趙洪鈞先生。以下是其發(fā)在《中國中醫(yī)論壇》的全文
桂枝湯新解 桂枝湯為中醫(yī)群方之祖，尤為傷寒諸方之魁，歷來解傷寒者無不先于此方用力，欲新解此方似已無置喙之地。然而，傷寒諸方解法之紛亂莫如此方。竊以為歷代諸賢，尚未得其精義。試先論今通行本《傷寒論》解法。
一、今本《傷寒論》解法
今傷寒本論已明言桂枝湯功用，惜乎紛亂特甚，計有以下8說或9說：（引用條文編號均以今高等教材為準(zhǔn))
1、解肌說：見第16條�！肮鹬Ρ緸榻饧�，若其人脈浮緊、
發(fā)熱、汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也”。
2、發(fā)汗說：見第53、54、56、57、234、240、276條。234條云：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也�？砂l(fā)汗，宜桂枝湯。”276條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！睘槊夥爆�，暫抄此兩條。讀者需知，此7條中，后3條均非單純太陽病。
3、解外說：見第44、45條。“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯�！薄敖衩}浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”。
4、解表說：見第164條。“解表宜桂枝湯”。
5、攻表說：見第372條�！跋吕姑洕M，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜
四逆湯，攻表宜桂枝湯”。
6、救表說：見第91條�！皞�，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。
7、調(diào)和營衛(wèi)說：見第53、54、95條�！安〕�
自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”�！安∪藷o它病，時發(fā)自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”�！疤柌�，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲求邪風(fēng)者，宜桂枝湯”。
8、和解（或亦屬調(diào)和榮衛(wèi))說：見第387條“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之”。
9、救邪風(fēng)說：見第95條。
以上9說15條可分為3組：解肌、發(fā)汗、解表、解外為1組共11條，旨在“發(fā)汗”；調(diào)和營衛(wèi)、和解為1組共4條（53、54條重出)旨在調(diào)和營衛(wèi)；攻表、救表為1組共2條，其義待商。
要而言之，以發(fā)汗說為主。僅明言發(fā)汗者即有7條之多。
然而，淺見以為，以發(fā)汗為旨解桂枝湯必解不通。此湯之適應(yīng)證即為發(fā)熱汗出。既有汗出，何必再發(fā)？且第234條有汗出多，第25條有大汗出，何以仍用桂枝湯？又察桂枝湯服法需溫覆、啜熱稀粥，而僅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服藥后僅求微似有汗�？芍藴怯邪l(fā)汗之功，而能止非常之汗。學(xué)者或因此放棄發(fā)汗說，而采“解肌”說。
考仲景時代及稍后，“解肌”實與發(fā)汗同義�！睹t(yī)別錄》載“
麻黃……通腠理，解肌。”陶弘景曰：“麻黃治傷寒，解肌第一藥”，《千金要方》中之六物解肌湯、解肌
升麻湯、解肌湯均含麻黃，《外臺》有“麻黃解肌湯”、“
葛根解肌湯”足為證。況且�。∧w之謂也)不解，何以有汗？故“解肌”實為“發(fā)汗”之同意語，固不宜用以明桂枝湯功用。
解表、解外之說應(yīng)與解肌發(fā)汗同義，似不必多費辭。
然則調(diào)和營衛(wèi)說或和解說可乎？試看第53、54條，知其仍系發(fā)汗�！皬�(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。”“先其時發(fā)汗則愈”。是可知發(fā)汗即所以求得榮衛(wèi)和。然調(diào)和榮衛(wèi)說略有可采。今試論其所以。桂枝湯之榮衛(wèi)不和旨在“榮氣和”（見第53條)而：“衛(wèi)氣不和”（見第54條)。和者，平和、正常之義。衛(wèi)氣不和在此特指衛(wèi)氣虛，實與表虛同義。然第95條卻云：“榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出”，如此則榮氣弱為表虛，此說頗牽強(qiáng)，不若直稱衛(wèi)氣虛弱為妥。周揚(yáng)俊即謂：“風(fēng)既傷衛(wèi)，則衛(wèi)疏，故必汗出�！北疚臅翰簧罹俊？傊活櫛硖�，惟以營衛(wèi)不和說解桂枝證仍不妥。試思麻黃證豈無“營衛(wèi)不和”？古人或云其為寒傷營，或云其為營強(qiáng)衛(wèi)弱，今教材謂其為“衛(wèi)陽被遏，陰營郁滯”，則
麻黃湯亦具調(diào)和營衛(wèi)之功。故調(diào)和營衛(wèi)之說未能揭示桂枝湯精義。
此外尚有“救表”、“攻表”之說。容下文討論。
顯然，上舉計13條今傷寒本論所揭之桂枝湯方義為發(fā)汗解表，而不能自圓其說。筆者以為，此種邏輯混亂必非仲景之責(zé)，乃后人牽強(qiáng)附會所致，致使仲景心法千載難明。據(jù)文獻(xiàn)載，王叔和首次編次傷寒論，則始作俑臆說桂枝湯者，應(yīng)為王氏。然趙宋以來，傷寒學(xué)漸興，解此方者不下數(shù)百家，而得其精義者絕少。謹(jǐn)試縷析諸家解法。
－－－－－－－－－－－二、歷代傷寒學(xué)家解法
古今解桂枝湯者，大略分為4類。
1、強(qiáng)牽《內(nèi)經(jīng)》者：如成無已云：“《內(nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽。桂枝湯辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪�！秲�(nèi)經(jīng)》曰：風(fēng)yin所勝，平以辛，佐以甘苦，以甘緩之，以酸收之�！焙笫蓝抛鹬π粮拾l(fā)散，芍藥味酸性寒之說實濫觴于成氏。略同此說者有葉天士、陳修園、陳古愚、曹炳章等。
2、總括本論者：如柯韻伯曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也�！狈接袌�(zhí)、吳謙、張隱庵、程郊倩等略同此說。
3、專主去風(fēng)者：創(chuàng)此說者為許叔微�！秱僮C歌》曰：“一則桂枝二麻黃，三則青龍如鼎立”。許氏以桂枝證為風(fēng)傷衛(wèi)，桂枝湯主去風(fēng)。至徐靈胎竟稱“桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥。”略同此說者有周揚(yáng)俊、喻嘉言、費伯雄等。
4、專主表虛者：首創(chuàng)此說者亦為許叔微，但不甚肯定。至李東垣開始明確。李氏謂：“仲景制此方，以桂枝為君，芍藥甘草為佐。小建中湯，以芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治其表虛，一則治其里虛，各有主用也。后學(xué)當(dāng)觸類而長之”。
此外，尤在涇、吳謙以此方為“安內(nèi)攘外”、“助正氣，去邪氣”之方。
簡言之，注家眾說紛紜，莫衷一是，新近之《傷寒論》教材仍以此方治法為“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)”，終不出舊說藩籬。
淺見以為，李氏、尤氏、吳氏之說近乎經(jīng)旨，惜仍有一層不明。蓋桂枝湯非為發(fā)汗、非為解肌、非為去風(fēng)、非為調(diào)和營衛(wèi)、亦非為解表、解外，乃補(bǔ)中以固表之劑。補(bǔ)中即所以治外也。試申其說。
－－－－－－－－－－－三、桂枝湯新解
桂枝湯治表虛（今教材亦主此說)約可為當(dāng)代多數(shù)讀者接受。然則表虛竟需發(fā)汗、解肌、解表乎？此豈非無視虛虛之戒？倘問，病家何以表虛？豈可謂中風(fēng)表必虛乎？故尚需索解。舊說或云風(fēng)傷衛(wèi)則衛(wèi)強(qiáng)，以牽經(jīng)文。然則寒傷營應(yīng)為營強(qiáng)。果然衛(wèi)強(qiáng)屬表虛，營強(qiáng)屬表實，則營衛(wèi)兩傷何以仍為表實？且《內(nèi)經(jīng)》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外�！睋�(jù)此衛(wèi)強(qiáng)應(yīng)屬表實，不當(dāng)有汗。故此種強(qiáng)解不可通也。究其實際，所謂風(fēng)寒，實則一邪，和風(fēng)無寒，不為邪風(fēng)。故中風(fēng)即是傷寒。倘讀者細(xì)研經(jīng)文，則必知不“中風(fēng)”而常自汗，亦屬桂枝湯證（第53條)。則所謂中風(fēng)桂枝湯證，乃中氣虛者中風(fēng)寒之初證也。中氣虛者表亦虛，是以患者有汗，甚或汗多。此時表已受邪，當(dāng)先求補(bǔ)中，防邪入里。中氣固，表自和。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，乃通過此種機(jī)理。因其補(bǔ)中而固表，實能減少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人見及此者，惟謂芍藥酸寒（酸寒說待商)斂汗，從無人論其主補(bǔ)中。程郊倩謂“桂枝胎建中之體”，而不敢再越雷池一步。但甘溫以除大熱，
補(bǔ)中益氣湯治虛人
感冒則為東垣之重大發(fā)明。惜乎彼僅知桂枝治表，不知實乃由補(bǔ)中以治表也。然李氏不愧善讀經(jīng)者，故能觸類引長。是可知果系虛人虛證（傷寒初起，非虛人無虛證，所謂正氣奪則虛是也)之中風(fēng)寒，參、術(shù)、歸、芪亦可用。此乃東垣之發(fā)明也。
再研經(jīng)文，仍可知桂枝湯實為補(bǔ)中。前引“救表”、“攻表”經(jīng)文兩條，病理酷似，均因下利致里虛寒而仍身體疼痛。其治則為先溫里，而后“急當(dāng)救表”，“乃攻其表”。其實所謂“救表”、“攻表”不過是里寒已去，當(dāng)救里虛所致之表亦虛。倘以此說牽強(qiáng)，請試解小建中湯。
小建中湯較桂枝湯僅多一味膠飴（即
飴糖)，竟名之為建中。建中即補(bǔ)中，補(bǔ)中不遠(yuǎn)甘溫，應(yīng)無疑義。然則一味食品之加，方義即全變乎？非也。讀者需知，所謂桂枝湯實應(yīng)再加熱稀粥。稀粥化為谷氣，即等同于膠飴。此不必借助當(dāng)代化學(xué)，古人亦知膠飴由稀粥化成。故二方之區(qū)別極微。小建中與桂枝湯之用即視患者是否急需谷氣或兼腹疼。倘急需谷氣（如第103條有心中悸而煩)或有腹疼（如第100條有腹中急疼)，即徑投小建中，否則用桂枝湯（加熱稀粥)即可�；蛟唬盒〗ㄖ斜队蒙炙�，功用自變。曰非也。查《本經(jīng)》芍藥止疼、益氣。則倍用一為止疼，一為益氣，此不過強(qiáng)化桂枝湯補(bǔ)中作用而已。是故，桂枝湯之精義非為發(fā)汗、解肌、解表、解外、去風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)也，實乃建中也、補(bǔ)中也。其固表止汗、調(diào)和營衛(wèi)等端賴補(bǔ)中氣。
或問：服桂枝湯并啜粥、溫覆后，是否可比治療前汗多，或使無汗者見汗？答曰：可以。但須明白，此種汗較前多或無汗而見汗，實非單靠桂枝湯。其見汗之機(jī)理亦非因桂枝湯發(fā)汗，乃因此湯＋粥糾正了中氣不足所致之表亦虛，達(dá)到表里和（陰陽和之一)的狀態(tài)。常人（無它病且表里和者)但啜熱粥或溫覆，不服桂枝湯，即可見汗（天熱時不啜粥、不溫覆亦見汗)。此種出汗，屬于常態(tài)，即表里和或榮衛(wèi)和者，在環(huán)境溫度高至一定水平時應(yīng)有之汗。桂枝湯治法即為達(dá)到此種狀態(tài)。故無汗者（人體并無絕對無汗?fàn)顟B(tài)，所謂無汗只是說汗很少)可溫覆以見汗，汗多者可不溫覆減少出汗。總之是因其解決了中氣虛，方使患者基本上恢復(fù)常態(tài)。
或再問：尊見以補(bǔ)虛解桂枝湯，仲景何以不用參芪等治表虛證？答曰：參芪當(dāng)然可用于外感初起之虛證，讀者試看當(dāng)代方劑教材不僅用參芪，而且用附子、
當(dāng)歸等。學(xué)完中醫(yī)，見外感初起只知用麻桂或桑菊、
連翹，是仍不真通中醫(yī)也。仲景用桂枝治表虛，固然有歷史原因。然桂枝之補(bǔ)虛，實較人參為穩(wěn)妥。因其仍屬調(diào)動人體運(yùn)化之功能，非若人參之強(qiáng)補(bǔ)。蓋人參之補(bǔ)，仍需必要之物質(zhì)（即各種谷氣)基礎(chǔ)。其補(bǔ)益作用僅在一時，倘谷氣不能隨時得以補(bǔ)充，人參便無以奏其功。古人亦有認(rèn)識到桂枝湯作用者。尤在涇說“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸、地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣！”（《傷寒貫珠集•太陽正治法第一•合論
桂枝麻黃各半湯桂枝二麻黃一湯桂枝二越婢一湯三方》上�？萍汲霭嫔�1979年版，第21頁)至于用附子治傷寒初起則首創(chuàng)于仲景，即用麻黃附子
細(xì)辛湯治太陽少陰合病。傳變后致虛，仲景用參、術(shù)、歸、地等補(bǔ)益藥的方劑甚多，上一章均已解過。黃芪補(bǔ)益與人參不同，本書不解。
筆者如此解桂枝湯，必遭“尊經(jīng)”者批駁。彼等或不知此說實可直接取證于《本經(jīng)》也。
