醫(yī)學(xué)影像學(xué):第一章　血管介入技術(shù)

血管內(nèi)介入技術(shù)是應(yīng)用選擇性或超選擇性血管造影，先明確病變產(chǎn)位、性質(zhì)、范圍和程度之后，根據(jù)適應(yīng)證，經(jīng)插入血管內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)行栓塞、血管腔內(nèi)血管成形術(shù)和灌注藥物等治療。

第一節(jié)　經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)（transcatheter embolization)，也稱栓塞治療（embolotherapy)，是經(jīng)動(dòng)脈或靜脈內(nèi)導(dǎo)管將塞物有控制地注入到病變器官的供應(yīng)血管內(nèi)，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，以期達(dá)到控制出血、治療腫瘤和血管性病變以及消除患病器官功能之目的。

一、栓塞物

栓塞物種類很多。按性質(zhì)可分為對(duì)機(jī)體無(wú)活作用的物質(zhì)、自體物質(zhì)和放射性微粒。按使血管閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短分短期、中期和長(zhǎng)期三種。按在身體內(nèi)能否被吸收又分為可吸收和不可吸收兩種（表6－1－1)。下面介紹幾種常用的栓塞物。

表6－1－1 栓 塞 物

（一)自體血塊 是目前唯一的短期栓塞物，閉塞血管時(shí)間一般為24～48小時(shí)。由于體內(nèi)纖溶作用，血栓阻塞血管后多在幾小時(shí)就開(kāi)始溶解。血塊的優(yōu)點(diǎn)是取材方便，無(wú)抗原性，不需消毒，易經(jīng)導(dǎo)管注入，多用于控制較小動(dòng)脈出血，如胃腸道小動(dòng)脈出血。為了延長(zhǎng)再通時(shí)間，血塊內(nèi)可加入亮氨酸。

（二)明膠海綿（gelfoam)　系術(shù)止血?jiǎng)�，注入血管�?nèi)造成繼發(fā)性血栓形成。閉塞血管時(shí)間從幾周到幾個(gè)月。明膠海綿可消毒，無(wú)抗原性，可按需要制成不同大小的顆�；蛐�條，易得，價(jià)廉，廣泛應(yīng)用于栓塞中、小血管，如栓塞腫瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纖維素的作用類似于明膠海綿。

（三)聚乙烯醇 商品名為ivalon，是合成材料，閉塞時(shí)間長(zhǎng)，不被吸收。干燥ivalon吸濕后膨脹，利用這一特性可閉塞較大血管；例如用于堵塞開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管。市售ivalon多為一定大小的顆粒。ivalon的磨擦系數(shù)大，投送不如明膠海綿順利。

（四)異丁基－2－氰丙烯酸鹽（isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA)系組織粘合劑。為液體，遇離子性物質(zhì)，如血液和離子型造影劑后很快聚合固化，可長(zhǎng)期閉塞血管。常用于動(dòng)靜脈畸形、食管靜脈曲張出血等。加入適量碘油、碘苯酯后延緩聚合時(shí)間，并使之不透X線。與此同類制劑為正丁基－2－氰丙烯酸鹽（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)，聚合時(shí)間較長(zhǎng)，有利于技術(shù)操作，近來(lái)已逐漸替代IBCA用于臨床。

（五)螺圈（coil)也稱不銹鋼圈、彈簧圈，為機(jī)械性栓子，可用于大、中小動(dòng)脈，永久閉塞血管，對(duì)機(jī)體無(wú)活性作用（圖6－1－1)。

第二節(jié)　經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)

經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張?jiān)偻?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023934_78062.shtml" target="_blank">動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開(kāi)始應(yīng)用的，在80年代前主要采用球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療，稱為球囊血管成形術(shù)（balloon angioplasty)。在80年代陸續(xù)出現(xiàn)了幾種血管成形術(shù)的新技術(shù)，主要是激光血管成形術(shù)（laser angioplasty)。粥樣斑切除術(shù)（atherectomy)、血管內(nèi)支撐器（endovascular stent)等。

PTA原來(lái)主要用于肢體血管，以后擴(kuò)展至內(nèi)動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，并且由動(dòng)脈發(fā)展至靜脈，如擴(kuò)張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。

一、球囊血管成形術(shù)

（一)適應(yīng)證 理想的適應(yīng)證是中等大小或大血管局限、孤立性短段狹窄。其次為多發(fā)、分散的短段狹窄和閉塞。長(zhǎng)段狹窄或閉塞、小血管病變、潰瘍性狹窄或已有鈣化的狹窄或閉塞病變不適宜于PTA治療。

（二)操作技術(shù) 在血管造影確定病變位、程度和側(cè)支供血情況以及狹窄上下方的血壓等血液動(dòng)力學(xué)改變后，將造影導(dǎo)管調(diào)換成球囊導(dǎo)管（圖6－1－3)。將球囊置于狹窄區(qū)，用壓力泵或手推稀釋的造影劑充脹球囊。充脹的球囊作用于狹窄的血管，使之發(fā)生擴(kuò)張。擴(kuò)張結(jié)束后，要復(fù)查血管造影，了解血管擴(kuò)張情況，同時(shí)再次測(cè)量原狹窄區(qū)上下方的血壓差以確定擴(kuò)張治療的效果。為了減少并發(fā)癥和預(yù)防再狹窄，從術(shù)前一天開(kāi)始應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林等。術(shù)中要用肝素抗凝，術(shù)后1～6個(gè)月服用阿司匹林、潘生丁等藥物。

（三)血管擴(kuò)張的機(jī)理 充脹的球囊壓力造成了狹窄區(qū)血管壁內(nèi)、中膜局限性撕裂。血管壁特別是中膜過(guò)度伸展以及動(dòng)脈粥樣斑的斷裂，從而導(dǎo)致血管壁張力減退和腔徑的擴(kuò)大。

（四)療效 PTA的近期和遠(yuǎn)期療效均較好。髂、腎動(dòng)脈的PTA成功率在90%以上，五年平均血管開(kāi)放率在70％以上。冠狀動(dòng)脈脈單支病變PTA成功率在90％以上。影響療效的因素中，除病變部位外，病變性質(zhì)、病變的解剖與病理學(xué)特征、患者全身狀況、設(shè)備情況以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等也是重要因素。例如在腎動(dòng)脈狹窄中，以纖維肌發(fā)育不良的療效最好，擴(kuò)張成功率在90％～95％，臨床上高血壓治愈和改善率達(dá)93％；其次為動(dòng)脈粥樣硬化癥；而多發(fā)性大動(dòng)脈炎的療效較差。

PTA比外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，收效快，操作較簡(jiǎn)便，減少用費(fèi)，門診即可進(jìn)行，一旦發(fā)生再狹窄可以重復(fù)PTA治療。

（五)再狹窄問(wèn)題 PTA雖然具有較好的療效，但是擴(kuò)張后再狹窄的發(fā)生率較高，平均發(fā)生率約為30％。再狹窄多發(fā)生在PTA后數(shù)月至1年之內(nèi)。主要原因是球囊擴(kuò)張部位內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生的結(jié)果。擴(kuò)張的機(jī)理表明，成形術(shù)是一種損傷血管壁成分的機(jī)械治療方法，術(shù)后必然會(huì)引起一系列修復(fù)反應(yīng)，這就成為再狹窄的病理學(xué)基礎(chǔ).因此球囊擴(kuò)張的結(jié)局具有兩重性。內(nèi)、中膜局限性撕裂造成了血管腔的擴(kuò)大，血流灌注得以恢復(fù)；同時(shí)內(nèi)、中膜撕裂也成為纖維組織增生導(dǎo)致再狹窄的原因。

再狹窄的其他原因是血管壁的彈性回縮和原有病變的進(jìn)展。

為了減少再狹窄，可采取以下三種措施：①改進(jìn)設(shè)備：已研制成新型成新型材料的球囊，可減少對(duì)血管的損傷。②藥物治療：減少、預(yù)防和治療PTA進(jìn)程中和PTA后出現(xiàn)的血管痙攣、血小板粘附、血栓形成和內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生。常用藥物為阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定)硝酸甘油以及正在試用的前列腺環(huán)素、血栓素合成酶抑制劑等。③新技術(shù)的應(yīng)用：即下述幾項(xiàng)血管成形術(shù)。

（六)并發(fā)癥 PTA的并發(fā)癥較少，有時(shí)可發(fā)生穿剌局部血腫、動(dòng)脈壁撕裂孔、遠(yuǎn)側(cè)端血管塞以及球囊破裂等。

二、激光血管成形術(shù)

80年代初用于再通外周動(dòng)脈，現(xiàn)已大量用于臨床，取得了很有希望的療效，激光能量消融粥樣斑或血栓使血管再通的機(jī)理，主要在于熱效應(yīng)和化學(xué)解吸作用。

激光源有氣體、固體和液體等物質(zhì)。激光血管成形術(shù)用得較多的是釹釔鋁石榴石（Nd-YAG)激光和準(zhǔn)分子（excimer)激光。傳輸系統(tǒng)用多根石英纖維。為減少血管發(fā)生穿孔，在石英端頭加用金屬帽、藍(lán)寶石帽。激光以連續(xù)或脈沖方式發(fā)射。連續(xù)發(fā)射可造成組織的明顯熱損傷。脈沖發(fā)射能量多，易消融病變組織，也無(wú)明顯的熱損傷。故現(xiàn)多用脈沖波。激光波長(zhǎng)可采用紫外線（200～400mm)�？梢�(jiàn)光（400～700mm)或紅外線（700～1000nm)。

激光血管成形術(shù)可能有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療血管慢性閉塞、彌漫病變、鈣化病變優(yōu)于球囊血管成形術(shù)，而且對(duì)球囊成形術(shù)后出現(xiàn)的急性血管閉合有效。②熱效應(yīng)熱拋光或封焊作用，在球囊擴(kuò)張后接著應(yīng)用，可使球囊擴(kuò)張所造成的血管腔面由不規(guī)則變平滑，且封焊剝離的內(nèi)膜，從而減少血小板粘附近和血栓形成。③光熱作用可改變血管壁的順應(yīng)性，降低動(dòng)脈壁對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)，減輕球囊擴(kuò)張后所引起的血管壁彈性回縮，有利于血管的持久擴(kuò)張。因此，激光血管成形術(shù)現(xiàn)多與球囊血管成形術(shù)配合應(yīng)用，稱之為激光輔助球囊血管成形術(shù)（laser-assisted balloon angioplasty)。

激光再通血管仍處于研究開(kāi)發(fā)階段，有許多技術(shù)問(wèn)題需進(jìn)一步解決。

三、動(dòng)脈粥樣斑切除術(shù)

有些學(xué)者簡(jiǎn)稱之為旋切法，主要適用于血管高度狹窄或完全閉塞，也是一種機(jī)械治療方法。

按照用于這一療法的導(dǎo)管功能看，其治療方式分為兩種：①經(jīng)皮切割，取出粥樣物質(zhì)，稱之為atherectomy,意即切除術(shù)：②經(jīng)皮破碎粥樣斑，使之成為微粒，存留于血液循環(huán)中，有待于機(jī)體自然清除，稱之為atheroablation，意即破碎術(shù)。

用于這一治療的導(dǎo)管頭端有一高速或低速旋轉(zhuǎn)的削刀或磨球，當(dāng)導(dǎo)管頭端置于血管閉塞病變處，操縱體外導(dǎo)管尾端驅(qū)動(dòng)裝置，削刀或磨球旋轉(zhuǎn)，切除或磨碎病變，使血管再通。正在研制的導(dǎo)管很多，目前用于臨床的有Kensey導(dǎo)管、Simpson導(dǎo)管、經(jīng)腔抽吸導(dǎo)管（TEC)等。

旋切法除用于外周血管外，也開(kāi)始用于腎動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。外周血管的再通成功率在95％以上。由于旋切法仍是機(jī)械性治療手段，所以損傷血管壁后的修復(fù)反應(yīng)還可造成再狹窄。這一療法也在發(fā)展中。

四、血管支撐器

血管支撐器是采用特殊的合金，制成不同結(jié)構(gòu)的圓筒形，支撐于血管狹窄病變處，使之保持血流通暢。目前支撐器有三種：①熱記憶合金支撐器（thermal memory alloy stent)：由鎳鈦合金絲制成，稱為Nitinol。②自膨支撐器（self-expandablestent)；用不銹鋼合金絲編織成圓筒形，放入血管后，由于金屬?gòu)椓Χ�支撐于血管腔�?nèi)。③球囊膨支撐器（balloon-expandable stent)：支撐器是圓筒網(wǎng)眼形，先在球囊之上，放入血管后充脹球囊，使支撐器張開(kāi)支撐于血管腔內(nèi)（圖6－1－4)。

圖6－1－4 球囊膨脹支撐器

支撐器置與血管后，機(jī)體能耐受，無(wú)異物反應(yīng)。支撐器內(nèi)表現(xiàn)由于纖維蛋白原覆蓋，不久即可形成新生內(nèi)膜，同支撐器兩端處的正常血管內(nèi)膜相接，從而保證血管的通暢。

支撐器主要同球囊血管成形術(shù)、激光血管成形術(shù)和旋切法等相配合應(yīng)用。在后幾種技術(shù)擴(kuò)張或再通病變血管后。放置支撐器，可提高血管開(kāi)放率，減少再狹窄。

此外，利用超聲能量消除粥樣斑、血栓等以再通血管也試用于臨床，稱之為超聲血管成形術(shù)（ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty)。一些新的血管影像技術(shù)，如血管鏡、血管內(nèi)超聲和MRA對(duì)于經(jīng)皮血管成形術(shù)的發(fā)展有重要作用。

第三節(jié)　心臟瓣膜狹窄經(jīng)皮球囊成形術(shù)

心臟瓣膜狹窄以往主要采取外科治療，1982年開(kāi)始用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，取得了滿意的臨床效果。

一、二尖瓣成形術(shù)

風(fēng)濕性心臟病在我國(guó)是多發(fā)病，其中絕大部分為風(fēng)濕性瓣膜病。二尖瓣最為常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣次之。有單純狹窄、關(guān)閉不全和狹窄伴關(guān)閉不全等病理改變，而二尖瓣單純狹窄是最常見(jiàn)的病變。正常成人二尖瓣口面積為4cm²，休息狀態(tài)每分鐘通過(guò)5L血液。當(dāng)瓣口面積小于2cm²時(shí)，即發(fā)生有血液動(dòng)力學(xué)意義的二尖瓣狹窄。小于1cm2，則發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)械性循環(huán)障礙。

1984年首次報(bào)告了經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)的臨床應(yīng)用。目前所采用的技術(shù)有兩類：①順行途徑技術(shù)；球囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈入右心房，穿過(guò)房間隔進(jìn)入左心房，順血流方向置于二尖瓣口；②逆行途徑技術(shù)；球囊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、主動(dòng)脈至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（一)適應(yīng)證與禁忌證

1．適應(yīng)證 ①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無(wú)明顯變形、彈性好、無(wú)嚴(yán)重鈣化，瓣膜下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，左心房無(wú)血栓，瓣口面積≤1.5cm²，，竇性心律。②二尖瓣交界分離手術(shù)后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合并輕度二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可作為相對(duì)適應(yīng)證。③二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)治療危險(xiǎn)性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對(duì)象。

2．禁忌證風(fēng)濕活動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全，房間隔穿剌禁忌者。

（二)操作技術(shù)以順行途徑技術(shù)為www.med126.com例說(shuō)明。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股靜脈穿刺插管，行右心導(dǎo)管檢查,觀察各部血氧飽和度、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓以及測(cè)定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環(huán)、左心房及主動(dòng)脈根部的相對(duì)解剖關(guān)系。穿刺股動(dòng)脈，送入5F豬尾導(dǎo)管，測(cè)量主動(dòng)脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無(wú)返流，然后將5F豬尾導(dǎo)管后退至降主動(dòng)脈，作為監(jiān)測(cè)血壓用。經(jīng)右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴(kuò)張器擴(kuò)張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然后經(jīng)導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（Inoue球囊導(dǎo)管系統(tǒng))，在熒屏連續(xù)監(jiān)視下充脹球囊擴(kuò)張二尖瓣口（圖6－1－5)。擴(kuò)張結(jié)束后。重復(fù)左右心導(dǎo)管檢查，觀察擴(kuò)張的效果。

圖6－1－5 Inoue球囊擴(kuò)張二尖瓣口示意圖

（三)療效 判斷PBMV臨床成功的指標(biāo)是：①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級(jí)以上。②左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣壓差≤18mmHg（2.4kPa)。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面積為。≥2cm2，⑤無(wú)重要并發(fā)癥發(fā)生。PBMV的技術(shù)成功率一般在95％以上。

（四)并發(fā)癥 穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動(dòng)脈后，造成主動(dòng)脈－右心忙瘺以及房間隔缺損．心律不齊等。球囊擴(kuò)張可引起二尖瓣返流、體循環(huán)栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴(yán)重者可造成死亡。

二、肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)

肺動(dòng)脈瓣狹窄是常見(jiàn)的先天性心臟病。1982年開(kāi)始采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療。臨床踐證明，經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)是安全、有效的治療方法。

（一)適應(yīng)證與禁忌證

1．適應(yīng)證無(wú)并發(fā)畸形的肺動(dòng)脈瓣狹窄，跨瓣壓差≥5.3kPa（40mmHg)；復(fù)雜先天性心臟病伴發(fā)的肺動(dòng)脈瓣狹窄，需行姑息性體－肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)者。

2．禁忌證 并存心內(nèi)復(fù)合畸形；3歲以下患者。

（二)操作技術(shù) 先行右心導(dǎo)管檢查和右心室造影，計(jì)算肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，選用適宜的球囊。將球囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、右心房、右心室送入肺動(dòng)脈，置球囊于肺動(dòng)脈瓣口，充脹球囊，擴(kuò)張狹窄的肺動(dòng)脈瓣口。

（三)療效 以肺動(dòng)脈－右心室收縮壓差大小為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)�！�3.3kPa(25mmHg)為優(yōu)，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)為良。PBPV的臨床有效率約在96％，再狹窄發(fā)生率低，行再次PBPV效果滿意。

（四)并發(fā)癥 極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率低�？赡懿�發(fā)癥有靜脈損傷、心律失常、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

三．主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

主動(dòng)脈瓣狹窄的公認(rèn)有效治療方法是手術(shù)。1984年后開(kāi)展了經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)，取得良好效果。

（一)適應(yīng)證與禁忌證

1．適應(yīng)證先天性或獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄，左心室主動(dòng)脈壓差≥6.6kPa(50mmHg)主動(dòng)脈瓣狹窄而不能作手術(shù)換瓣者。

2．禁忌證伴中度以上關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣狹窄；嚴(yán)重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

（二)操作技術(shù) 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，測(cè)量左心室-主動(dòng)脈壓差。并作左心室、升主動(dòng)脈造影，以確定瓣口狹窄程度。將球囊送至主動(dòng)脈瓣口，充脹球囊擴(kuò)張瓣口。

（三)療效 PBAV療效較好。臨床成功的指征為：①主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音減輕；②左心室-主動(dòng)脈壓差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

（四)并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)生率約為50％。PBAV術(shù)中也有發(fā)和猝死的報(bào)告。

第四節(jié)　經(jīng)導(dǎo)管灌注藥物治療

一、血管收縮治療

經(jīng)導(dǎo)管灌注加壓素（vasopressin)是治療胃腸出血的有效方法。

1．胃食管靜脈曲張出血灌注加壓素治療的目的是控制急性出血，使病情趨于平穩(wěn)，然后擇期手術(shù)。方法是經(jīng)股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)，以0.2～0.3單位／分的速度灌注加壓素。加壓素直接作用于血管平滑肌，使血管收縮，可有效地降低門靜脈血流量和門靜脈壓，加上胃腸道平滑肌收縮，從而可以控制出血，其成功率為55%～95%。

2．胃粘膜彌漫性出血經(jīng)胃左動(dòng)脈插管灌注，有效率約80％～90% ,如胃左動(dòng)脈插管困難，也可經(jīng)腹腔動(dòng)脈灌注。

3．潰瘍出血 效果較差，成功率為30%～60%,以胃十二指腸動(dòng)脈插管灌注為好。

4．下胃腸道出血結(jié)腸憩室出血經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈插管灌注加壓素,止血成功率為60％～75%。

二、化療藥物灌注治療

化療藥物對(duì)腫瘤的作用大多是非特異性的，靜脈給藥后全身毒副反應(yīng)重，而腫瘤局部藥物濃度不高。選擇性動(dòng)脈灌注化療藥物治療,可增加腫瘤局部的藥物濃度,延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞同高濃度藥物的接觸時(shí)間,減輕藥物的全身毒副反應(yīng)，可提高化療的效果。

（一)常用的化療物 經(jīng)導(dǎo)管灌注的常用化療藥物有絲裂霉素－C（mitomycin-C)、順氯氨鉑（cis-platinum-diamine-dichloride,PDD)、阿霉素（adriamycin,ADM)、5－氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-Fu)以及長(zhǎng)春新鹼（vincristine,VCR)等。

（二)臨床應(yīng)用 主要用于原發(fā)性肺癌和原發(fā)性肝癌。

1．原發(fā)性肺癌 肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血，腫瘤血管一般較豐富。為經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療提供了解剖基礎(chǔ)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，首先行支氣管動(dòng)脈造影，在明確診斷與觀察病變部位血管結(jié)構(gòu)等以后，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物。一般主張聯(lián)合用藥，即一次治療時(shí)選擇2～3種藥物順序給藥。灌注時(shí)間一般為15～30分鐘。每間隔2～3周重復(fù)治療。治療后攝胸片、CT觀察肺部腫瘤縮小情況，作為判斷療效的根據(jù)之一。肺癌經(jīng)灌注化療治療后,Ⅱ～Ⅲ期患者完全緩解和部分緩解率約占一半以上。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療已成為肺癌綜合治療中的重要措施之一。

2．原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥物是目前治療肝癌的重要方法，有較好的臨床療效。在此基礎(chǔ)上已發(fā)展成為化療栓塞（chemoembolization)，即把經(jīng)導(dǎo)管栓塞腫瘤與灌注化療結(jié)合起來(lái)的一種方法，療效優(yōu)于單純灌注化療。

三、溶栓治療

經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓藥物進(jìn)行溶栓治療是在靜脈溶栓基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的有效治療方法。

（一)常用藥物 尿激酶、鏈激酶是常被選用的藥物。前者無(wú)抗原性，療效可靠，應(yīng)用更為普遍。此外，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tPA)是較為理想的纖溶劑。蛇毒也用于溶栓治療。

（二)臨床應(yīng)用

1．冠狀動(dòng)脈溶栓 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死的重要促發(fā)因素，采用經(jīng)冠狀動(dòng)脈灌注溶栓治療是一有效方法。先行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，確定閉塞血管及其部位和程度之后，經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓劑。取得成功的關(guān)鍵因素之一是從患者胸痛發(fā)作至灌注開(kāi)始的時(shí)間長(zhǎng)短。一般認(rèn)為3小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始溶栓,成功率高。若超過(guò)9小時(shí)，成功率明顯降低。6小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始灌注是合適的。

2．腦動(dòng)脈溶栓 腦動(dòng)脈急性栓塞所致梗塞，在經(jīng)臨床、CT確診后，可采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈或超選擇性插入栓塞的大腦前動(dòng)脈或中動(dòng)脈的分支內(nèi)。現(xiàn)一般采用蛇毒制劑，如精制蝮蛇gydjdsj.org.cn/yishi/抗栓酶，臨床上有較好的效果。

3．周圍血管溶栓 各種原因造成的血栓形成均可采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓。導(dǎo)管頭端置于病變血管的上游進(jìn)行灌注。目前發(fā)展至導(dǎo)管頭端抵近血栓，甚或穿入血栓內(nèi)進(jìn)行壓力灌注（團(tuán)注法)，其效果優(yōu)于一般灌注方法。

溶栓治療中應(yīng)對(duì)患者的出血、凝血狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)立刻停止治療。

第五節(jié)　其他介入技術(shù)

除上述幾種介入治療方法外，經(jīng)皮摘取血栓和經(jīng)皮取血管內(nèi)異物也取得良好的臨床效果。

經(jīng)皮采集血標(biāo)本是深入，明確診斷的介入方法�，F(xiàn)舉兩例說(shuō)明：①胰島細(xì)胞活性腫瘤，如胰島素瘤、胃泌素瘤，體積一般較小，USG、CT和血管造影的發(fā)現(xiàn)率不高，手術(shù)前可經(jīng)皮肝穿刺作門靜脈插管，導(dǎo)管從脾門至門靜脈主干分成左右門靜脈處進(jìn)行分段取血,化驗(yàn)檢測(cè)血內(nèi)相應(yīng)激素水平，即可較精確地確定腫瘤在胰腺內(nèi)的位置，以利于手術(shù)切除。②嗜鉻細(xì)胞瘤，約10％的病例發(fā)生在腎上腺區(qū)外，若體積小，影像學(xué)方法難以定位，也可經(jīng)導(dǎo)管取血化驗(yàn)診斷。經(jīng)股靜脈穿刺插管，導(dǎo)管從髂靜脈至頸內(nèi)靜脈分段取血，測(cè)定多份樣品中兒茶酚胺的含量，可確定腫瘤所在平面部位，為手術(shù)切除提供依據(jù)。

肝內(nèi)門－體靜脈分流（transjug ularintrahepatic portosystemic shunt,TIPSS)是治療門脈高壓癥的新方法。導(dǎo)管經(jīng)皮插入肝內(nèi)靜脈，穿刺門靜脈分支，在肝靜脈與門靜脈之間放置支撐器，分流門靜血流進(jìn)入體靜脈。目前這一技術(shù)正在發(fā)展中。