繼續(xù)玩轉(zhuǎn)我們這個
傷寒。前面說起這個氣候，這個牽涉到運氣學(xué)上面的東西。在15號的時候這個地方的氣溫好像到了17多度，但是從16到17號，又回復(fù)到正常了，這是一個咱們中醫(yī)運氣學(xué)上面的未至先至的氣候。
八五：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。高天發(fā)的是“發(fā)汗則痙”，我那個版本上面是：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。這個痓字呢，它和這個痙字，是通用的。
我們還是先解釋一下這個詞解。第一個， “瘡家”，它指的是久患瘡瘍之人。我們目前啊，這個久患瘡瘍之人很少見了，在我剛畢業(yè)就是80年代初的時候，這種瘡瘍的人還可以見到，現(xiàn)在很少�，F(xiàn)在比較多見的是什么呢，一個是我們所說的像這個脈管炎，但因為我們現(xiàn)在這個醫(yī)療條件普遍好轉(zhuǎn)，脈管炎現(xiàn)在其實見的都不多了；現(xiàn)在見的比較多的還是
糖尿病，以及糖尿病引起的下肢病變。我們知道這個糖尿病它本身沒什么可怕的，但是它引起的這些并發(fā)癥實在是太麻煩了。比如它的并發(fā)癥當(dāng)中就有一個下肢的壞死。像這種人，應(yīng)該算為久患瘡瘍之人。
第二個，就是這個“痓”，剛才我們說，在后世它往往是和“痙”通用的。在王叔和的《脈經(jīng)》上面，就把這個“痓”字注解為，它就是一個“痙”。這個字的意思呢，就是一個風(fēng)病，他那句話即是“風(fēng)病也”，還有像吳鞠通的解釋：“是五經(jīng)之總名，其癥撮口噤，背反張而瘛疭” ，我們再見到這個字時把它和 “痙”字通用就可以了。
再下面是提要。
提要：以瘡家為例，提示氣血兩虛者，持有表癥，禁用汗法。
下面解釋這個。我們還是先看前人的解釋，是這樣說的：瘡家，非為疥癬之肌也。我們說的窮長虱子富長疥。這種
疥瘡、疥癬，還有我們指的皮膚病的這些個癬和
頭癬之類，根據(jù)“瘡家，非為疥癬之肌也”的說法，其實不認為這些人是瘡家。把瘡家的范圍給概括一下，實際指的是大膿大癬，
癰疽，潰瘍，
楊梅癤毒，
臁瘡痘疹，
馬刀石癰之屬也。這個臁瘡指的是（不知道大家見過這種病人沒有)，就是小腿前部的這個潰瘍，經(jīng)久不愈，反反復(fù)復(fù)，有的已經(jīng)形成竇道，用一般的辦法，很難使它恢復(fù)。
身疼痛，傷寒之表證也，臁瘡家
氣血虛少，營衛(wèi)衰薄，隨后有傷寒身疼痛等表證，亦慎不可發(fā)汗，若誤發(fā)其汗，則陽氣鼓動，陰液外泄，陽亡則不能溫養(yǎng)，血虛則無以濡潤，所以筋脈拘急而成痙也。這意思就是說呢，久患瘡瘍之人，多氣血的兩傷，雖然他有身疼痛的表證，（我們知道這個身體疼痛是一個表證，身體疼痛出現(xiàn)的機制，我們在以前講
麻黃湯的時候講過，就是一個營衛(wèi)的不足。)但是禁用發(fā)汗，假定誤用汗法以后，就更傷營衛(wèi)。因為他本身就是營衛(wèi)的不足，你誤用汗法以后營衛(wèi)就更不足，照這種本身不足的，他更敵不得損傷，所以他會出現(xiàn)一個經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，就是出現(xiàn)筋脈的強直，肢體的痙攣，出現(xiàn)血虛生風(fēng)的變證。
八六：衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴（xùn)，不得眠。
先是詞解：“額上陷，脈急緊”�！邦~上”指的是額頭的兩旁，相當(dāng)于我們現(xiàn)在所說的太陽穴這個區(qū)域�！懊}急緊”指的是在太陽穴區(qū)域（我們自己可以摸一下)有凹陷處。我們平時說閑話時，說摸一摸這個人的腦袋圓不圓，實際頭不是那種很圓的，在我們太陽穴的這個地方就有一個凹陷。在這個凹陷處的這個地方，出現(xiàn)一個動脈的拘緊，這是“額上陷脈急緊”。對這個詞的解釋，醫(yī)宗金鑒上是這樣說的啊，汗出液竭，諸脈失養(yǎng)，則額角上陷,中之脈,為熱所灼,故緊且急也。目直視,目瞪不轉(zhuǎn)睛也。不能眴 ,目睫不合也。亦皆由熱灼其脈,引縮使然。不得眠者,陽氣不能行於陰也。其實也是這么個意思。第二個詞，“直視不能眴”，這個“眴”指的是眼球的轉(zhuǎn)動。
下面是提要，同樣，以衄血為例，提示陰血虧虛者禁用汗法。
下面是解釋啊。還是先看前人的解釋，陳修園的注解是，血出于陽經(jīng)，并督脈而出者為衄。三陽之津血俱虛，故不可發(fā)汗，三陽之血不榮于脈，故額上陷，脈急緊也；三陽之血不貫于目，故目直視，不得眴也，衛(wèi)氣不能行于陰，故不得眠。此危證也。這是陳修園的解釋。我們以前講過衄血，現(xiàn)在一般就是指鼻子的出血。但是陳修園的解釋呢:”血出陽經(jīng)并督脈而出者為衄”，一個是這條解釋，再有就是“三陽之血不榮于脈，故額上陷，脈急緊也”，這個我們聽下這個解釋就行了，我們把這點說完之后我們再玩這些條文的時候，再解釋陳修園的這個注解不太確當(dāng)?shù)牡胤剑沁@個大概意思還是說白了，意思就是，平素容易鼻子出血的人，屬于陰血虧虛的居多。但是也未必平素容易鼻子出血的人就是陰血虛虧的人。實際上實證熱證的人也是很多見的，尤其是青少年和壯年，你看他的體質(zhì)是屬于實熱或者濕熱體質(zhì)的這種人，完了什么吃的食物熱，刺激性食物多一些，等等，像這些人也容易出現(xiàn)
鼻衄。我們在碰到這些人的時候，就要根據(jù)當(dāng)時的實際情況，不要死扣條文。條文說，“衄家不可發(fā)汗”，到時候你一問他鼻子經(jīng)常出血，那么碰到這種人，有外感表實當(dāng)用汗法的時候，你就要看他當(dāng)時的情況。因為我們剛才看到提要上面提示陰血虧虛的人禁用汗法，張仲景的本意，是以這個容易衄血的人，拿他們做例子來說明陰血虧虛的人。但是碰到實熱或者濕熱的人，也容易出現(xiàn)這種鼻衄，所以我們在臨床當(dāng)中，一定要觀脈察證，隨證治之。
這樣的意思呢，就是說容易衄血的人，陰血虧虛居多，持有表癥也不能發(fā)汗。道理是什么呢？陰血虧虛，血虛生內(nèi)熱，熱迫血不循常經(jīng)而出，所以容易衄血。本身就是陰血虧虛，血虛生內(nèi)熱的，再復(fù)發(fā)其汗，結(jié)果就是傷其陰而動其熱，于是邪熱上擾，導(dǎo)致額上陷。額上陷者，其血虛不能充養(yǎng)也。所以額上動脈是癟的；脈急緊者，邪熱上干，而無陰以制陽；直視不能眴，血不養(yǎng)目也；不得眠者，血不養(yǎng)心，神不守舍也，所以陰血虧虛者禁用汗法。這是八六。
八七、亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
還是先說詞解。第一個是亡血家，指的是平素經(jīng)常出血之人。衄家指出血，在這條當(dāng)中，亡血家指的還是出血。在這兩條當(dāng)中，八六條雖然也指的是出血，但后面提示的是“汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”；而這條提示的是“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”。這兩者是有區(qū)別的。
雖然同為出血，衄血一般指的是鼻子出血，陳修園講的這個“陽經(jīng)，并督脈而出者為衄”，這個是有說法的啊。
那么八十七條的亡血家呢，不單是指一個
鼻出血，其他部位的出血，比如說大便的出血，
崩漏的出血等等，這些都算。亡血家指的就是經(jīng)常出血之人。
第二個詞，寒栗而振。寒栗指的是什么，指的是寒顫，是那種冷的打哆嗦的情況。振，指的是振顫，動搖。往往在臨床中應(yīng)當(dāng)經(jīng)常遇到這種振顫、動搖的人。但是我們在臨床中要非常仔細，非常小心地注意這種情況，因為這往往只是患者無意當(dāng)中的一種動作。比如說他的肢體突然抽一下，一會突然又抽一下，患者有的能夠描述，有的不知道描述，因為他自己感覺問題不大。但是這種動，就是所解釋的這個“振”，當(dāng)有這種動的時候一定要想到這是一種動風(fēng)的表現(xiàn)，至于他是什么風(fēng)而動的，那你要根據(jù)患者的情況具體分析。這種動的表現(xiàn)，在臨床上真的是非常普遍的啊，可是如果我們不注意，就放過了。
下面是提要。以亡血家為例，提示氣衰血虛者，禁用汗法。從這個提要上面，可以看出和八六條的區(qū)別。八七條說的是氣衰血虛者，同樣都有這個血虛，但是八六條是以血虛為主的，而八七條是氣血兩虛的，既有氣虛，也有這個血虛，所以說是氣衰血虛者。
下面是解釋。我們還是先看前人的解釋。成無己的注解是這樣說的啊：《真經(jīng)》云“奪血者無汗，奪汗者無血�！蓖鲅l(fā)汗則陰陽俱虛，故寒栗而振搖。陳修園的注解是：“亡血而更發(fā)汗，身內(nèi)只剩一空殼子，陽于何有，寒則內(nèi)生，故寒栗而振，是為陰陽兩竭，凡遇可汗之證，便不可不顧慮，失陰津之榮血，有如死者�！彼麄儍蓚�人已經(jīng)把這個“亡血家不能發(fā)汗”給強調(diào)了。
這條的意思呢，也挺簡單的，其實說的就是，亡血家，因為他長期經(jīng)常出血，不但陰血虧虛，氣也無所依附而虛了。我們知道氣與血的關(guān)系是“血為氣之母，氣為血之帥�！蹦敲囱摰娜�，氣無所依附，它肯定也要虛。而汗呢，既傷陽氣又傷陰血，所以氣血兩虛的人，應(yīng)當(dāng)是禁用汗法的。那么，如果我們就不信邪，碰到這時候非要給他用汗法，會出現(xiàn)什么情況呢？一旦誤汗以后，因為汗既傷陽又傷陰，本身就是一個氣血、陰陽兩虛的人，會造成氣血的更虛。氣虛，不足以溫煦的時候，則出現(xiàn)寒顫。血虛，不足以滋潤筋脈，而產(chǎn)生動風(fēng)之振搖。這是第八七條。
八八、汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰痛，與
禹余糧丸。
先解釋一下詞條。陳修園的注解是這樣的啊，“恍惚者，心神搖蕩而不能自持。心亂者，神息亦亂而不能自主也�！庇梦覀儸F(xiàn)在的話說，就是神智模糊而不能自主。第二個詞是，陰痛，小便已陰痛，這個陰痛就是小便以后，尿道的疼痛。這種小便以后尿道疼，和我們上周四說的淋家的小便時尿道的疼痛可不是一回事啊。這條指的是汗家重發(fā)汗，然后所導(dǎo)致的小便陰痛，指的是尿完尿以后，出現(xiàn)的尿道的疼痛，和這個淋家的不一樣。淋家的尿痛往往是在排尿的過程當(dāng)中出現(xiàn)的尿道疼痛，燒灼感，熱感。在這條當(dāng)中，它指的是尿尿以后。都是一個疼痛，但是看是在排的過程當(dāng)中，還是以后，是有區(qū)別的，我們說當(dāng)醫(yī)生要細心，細心在什么地方，就這么點小事。真的，就這么點小事，它所提示的病機是不一樣的。人家就告訴你，我尿疼。你肯定是要問清楚了，是尿尿的時候疼還是尿完以后的疼。像這些細節(jié)問題，那些不是長期在臨床第一線混的人，那些看書的人，肯定體會不到。因為這一點就算你讀書的時候再細心， 臨床當(dāng)中有這樣的情況，可能你也就根本不把他當(dāng)一回事。出現(xiàn)尿痛，就要問尿的時候疼還是尿以后疼，因為病機是不一樣的。
下面是這一條的提要：以汗家為例，提示陽虛者禁用汗法。
下面是解釋。
我們還是先看前人的解釋�！捌饺蘸苟嗾�，表陽素虧，若重發(fā)其汗，則陽從外出，故心神恍惚；陽氣大虛，故小便已陰痛�！逼鋵嵳f的很明白：汗家，就是平常容易出汗的人，衛(wèi)陽不固，表陽素虧，平常他就容易出汗，在這時候我們給他重發(fā)汗，就會陽從外出或者陽從外亡。衛(wèi)陽亡了以后呢，他心中神魄無主，所以就出現(xiàn)一個心神的恍惚。再說這個排完尿以后的陰痛，因為他屬于陽氣大虛，便出則氣愈泄，所以把它叫作化源傷故痛。由這個解釋，我們說一個西醫(yī)上面的名詞——排尿性
暈厥：就是這個人平時沒有什么表現(xiàn)，往往是排尿以后突然就暈倒了。像這種情況，西醫(yī)作出的解釋是植物神經(jīng)的功能性失調(diào)，沒有其他更好的解釋。但我們在古人的注解中，我們就可以明白，這是人體陽氣的大虛，所以出現(xiàn)這種排尿性暈厥。這種人，都是屬于陽氣大虛的。那么排尿呢，“便出則氣愈泄”，就是大小便的過程當(dāng)中，是一個泄氣的過程，都是氣在外泄。人在氣虛的時候，大小便失禁，那也是氣全都泄了。如果一個人本來陽氣就是大虛的，勉勉強強維持著運轉(zhuǎn)，在排尿的時候泄掉一部分，就會出現(xiàn)這種排尿性的暈厥。假如我們再遇到這種排尿性的暈厥，病人本來沒什么別的事情，撒尿的時候就撒尿唄，但尿完之后就暈厥，那么我們就很容易聯(lián)想到這個解釋，這就是一個陽氣大虛。調(diào)治這種人的時候，就沒有別的可說，就是補陽氣唄，這是書上的解釋。這條的意思，就是說平時容易出汗的人，多是表陽虛，衛(wèi)外不固，因為衛(wèi)陽虛弱，所以陰液易泄，易泄以后呢，就出現(xiàn)陰和陽都不足，我們假若是再給他發(fā)汗的話，他會出現(xiàn)一個陰陽的兩虛。我們在八七條說的是氣血的兩虛，在這條呢，他比那個氣血兩虛還要重一點，出現(xiàn)陰陽的兩虛。出現(xiàn)陰陽兩虛以后呢，心失所養(yǎng)，所以恍惚。陰中，就是尿道，失去陰液滋潤，也會出現(xiàn)小便以后的陰痛。在這條當(dāng)中，用的是禹余糧方，這個方子的組成現(xiàn)在已經(jīng)找不到了，但是我們從這個藥當(dāng)中，比如提到禹余糧，從這味藥當(dāng)中，可以看到張仲景思考的方向。禹余糧，又叫禹余糧石，是一種礦石，這種礦石，它的性味是甘平澀的，入脾，大腸，胃經(jīng)，。作用是止血，止帶，澀腸。那么我們從這個方子的名字上面，我們可以看到，這個時候，他的指導(dǎo)思想應(yīng)該是一種斂陰，止汗，重鎮(zhèn)，固澀的這樣一個方。也就是說，是一種既救其里，也補其虛的這樣一種方法。
氣血兩虛，陰陽兩虛如何判斷，脈象如何？兩者在程度上有區(qū)別，但在證上都是虛證，在癥狀上不易區(qū)別，而脈上易區(qū)分：氣虛脈弱，血虛脈小，如果單純氣虛脈是很軟的，如出現(xiàn)洪大的脈，這種脈脈體較寬，脈勢上是比較弱的；氣血兩虛的人從綜合上看脈是弱小，弱脈基本是歸在浮脈類的，位不靠下，不是很沉，即可以浮取或中取；陰陽兩虛的脈小，沉，微。陰陽兩虛的人常見于長時間得糖尿病的人，嚴格按西醫(yī)醫(yī)囑服藥，治療，嚴格控制飲食的人，在幾年或十幾年后就會出現(xiàn)陰陽兩虛這種沉弱的脈象，如內(nèi)經(jīng)上說的“脈小者消癉”。脈似乎被說得很神乎其神，實際是一個長期的積累。有的人是先天的六陽脈，脈先天就洪大；有的人脈先天就沉小。有時間還可以把八綱辯證的陰陽表里寒熱虛實看一下。在這就先不說了。還是按條文走。
89條：病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔
條文提示：陽虛有寒者，禁用汗法�！夺t(yī)宗金鑒》注解：“病人有寒，胃中寒也，復(fù)發(fā)汗，寒而復(fù)汗也，
胃寒復(fù)汗，陽氣益微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也�！蔽负畯�(fù)汗，像胃寒這種病人再給他發(fā)汗，陽氣更微胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也。張錫駒注解：胃無陽熱狀，陰寒固結(jié)，而陰類故生(指蛔蟲之類的東西)，故必吐蛔也。病人有寒，陽氣虛弱，得太陽病，當(dāng)溫陽解表并用，不可單用發(fā)汗.誤用汗法，損傷陽氣，導(dǎo)致
脾胃陽虛，
胃氣上逆而出現(xiàn)
嘔吐。假定這人素有蛔蟲，胃陽虛胃寒，蛔蟲則隨嘔吐而出�；紫x的生成途徑：蛔蟲卵附著于手或瓜果蔬菜，衛(wèi)生不潔，食入而形成蛔蟲。這個‘蛔’不能單純地理解，因為現(xiàn)在較注意個人衛(wèi)生，有蛔蟲的人很少，無蛔蟲時就不吐蛔。
太陽病應(yīng)用汗法，如果沒注意平素陽虛，汗出而陽損，脾陽受損胃氣上逆引起嘔吐。此時應(yīng)注意是否誤用了汗法。
50條：脈不禁者，法當(dāng)益汗之，假如尺中遲，不可發(fā)，亦之然，以營氣不足血少故也。
尺為遲脈，遲為一息四至以下。尺中遲指的是什么呢？在傷寒中沒有標(biāo)注時都是指的寸口脈。寸口脈中沒有明確分出寸關(guān)尺三部脈的部位，至于說“尺中遲”，因為心臟搏動射血形成脈搏，全身跳動頻率一致，不會單獨出現(xiàn)尺部脈遲，所以是泛指寸口脈遲。此人脈遲，一息四至以下，心動過緩，提示榮血不足。一息四至，呼吸以醫(yī)者為標(biāo)準(zhǔn)，因為醫(yī)者不病，為一種常態(tài)，以自然的方式一呼一吸。遲脈與浮脈或緊脈可以相兼，浮指部位，緊指形態(tài)或感覺，遲指脈數(shù)；只要不是相反的脈均可相兼，但在同一部位不能出現(xiàn)相反脈，如浮脈與沉脈，實脈與弱脈等。脈象浮緊，肢體疼痛，是太陽傷寒，應(yīng)當(dāng)用汗法解表，但脈遲是營血虧虛，陽氣不足的脈象，雖兼表證，不可強發(fā)其汗，因汗血同源，強發(fā)其汗，會使?fàn)I血更虧虛。對于這條解釋很多，我們要理解陽氣不足，脈遲為寒，脈遲的人一定有寒象。張仲景沒有提到寒氣盛，只說了營氣虧虛。
49條:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重，
心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)
自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈�！�
“脈浮數(shù)”指表證，“法當(dāng)汗出而愈”說明治法，“須”的意思是等到或等待。 提要是太陽病誤下，致里虛，當(dāng)補虛扶正，勿用汗法，病證屬表當(dāng)用汗法解表祛邪，若誤下，傷正氣 而發(fā)生變證；如誤下后病人出現(xiàn)身體沉重，心悸，尺中微，為表證而里已虛，不可再用汗法——提示虛證勿用汗法。治療里證當(dāng)補虛扶正氣，使氣血充沛，津液自和，病人自汗出而病解 。此時病人的自汗是戰(zhàn)勝邪氣，與藥物發(fā)汗有本質(zhì)不同。
下次我們說
麻黃湯在什么情況下不能用汗法。第一在臨床我們碰到什么病種會出現(xiàn)條文中的問題，第二，碰到這些人，出現(xiàn)太陽傷寒當(dāng)用汗法時，有這么多的禁忌證不能用汗法，在這時，我們應(yīng)該怎么辦？
在傷寒的條文中，像我們講過的麻黃湯，
桂枝湯，它們的禁忌癥是什么，我們學(xué)傷寒必須弄懂。在臨床見到太陽證我們不能用汗法，該怎么辦？“此里虛，須表里實，津液自和”，怎樣使津液自和？我們應(yīng)根據(jù)具體情況進行調(diào)整。如果我們分辨不是很清或把握不準(zhǔn)，我們可以用小建中湯，它是對發(fā)汗禁忌癥可以通用的一個方，小建中湯是
桂枝湯倍
芍藥，加甘緩的
飴糖，強調(diào)一個氣血的化源，它可以達到表里實，而病愈。具體下次再說。
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