默克家庭診療手冊:第279節(jié)　放射損傷

放射損傷是由放射線照射引起的機體組織損害。

一般來說，放射線是由天然或人工能源產(chǎn)生的高能電磁波或高能粒子。大劑量射線瞬間照射或低劑量射線長時間照射都可能引起組織損傷。某些射線的有害影響僅持續(xù)很短時間，而有的可引起慢性疾病。受大劑量射線照射后幾分鐘或幾天內(nèi)就出現(xiàn)明顯早期損害，而遠期的影響在幾周、幾個月甚至幾年內(nèi)都不明顯。如果某人受輻射引起生殖細胞的遺傳物質(zhì)突變，懷孕后出生的孩子可能發(fā)生遺傳疾病。

【病因】

有害輻射源，以前只限于X線和天然放射性物質(zhì)，如鈾和氡。今天用于診斷檢查的X線所產(chǎn)生的輻射已經(jīng)比以前大大減少。最常見的高能輻射源是用于治療、科研實驗室、工業(yè)以及核反應(yīng)堆中的人工放射物質(zhì)。

核電廠有時可能偶然泄漏大量的射線，如1979年賓夕法尼亞州三里島核電廠、1986年烏克蘭切爾諾貝利核電廠事故。三里島事gydjdsj.org.cn故未引起大量輻射；事實上，居住在該廠1英里范圍內(nèi)的人，所受到的輻射比一般人平均一年中接受的X線輻射還低一點。而居住在切爾諾貝利電廠附近的人所受輻射就大得多，使30多人死亡，很多人受傷。事故產(chǎn)生的輻射已波及歐洲、亞洲和美國。

在利用核能源的最初40年內(nèi)，總共有35起嚴重放射性輻射事故（不包括切爾諾貝利事故)，死亡10人，但都與核電廠無關(guān)。在美國，核電反應(yīng)堆必須符合嚴格的聯(lián)邦標準，這一標準將放射性物質(zhì)的釋放量限制在最低水平。

射線可用幾種不同的單位計量。倫琴（R)是空氣中輻射量的計量單位。戈瑞（Gy)是受輻射的機體組織或物質(zhì)實際吸收能量的計量單位。某些類型的輻射比其他輻射產(chǎn)生更多的生物效應(yīng)，希沃特（Sv)是吸收等量能量對身體的生物效應(yīng)。

輻射損害程度與照射劑量、持續(xù)時間以及照射速率有關(guān)。一束單向高速射線能致死人命，而總劑量相同的射線，在幾周或幾個月內(nèi)接受，可能只有一點幾乎測量不出的影響。照射的總劑量和速率決定細胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的即刻效應(yīng)。

劑量率是在一定時期內(nèi)人所受輻射的總劑量與時間的比。在日常生活環(huán)境中的輻射劑量率是很低的，大約每年1～2mGy（1mGy＝1/1000Gy)，對身體沒有什么影響。輻射效應(yīng)有累積性；每次照射加上以前的累計劑量決定總劑量，累積量很可能對身體有影響。隨著劑量率或總劑量的增加，可查覺的影響也會增加。

射線照射的身體面積也影響效應(yīng)。例如，當超過6Ｇｙ的射線輻射整個身體表面時，常常引起死亡；然而，如果照射面積很小，如放射治療癌癥，用3～4倍這樣大的劑量照射也不會造成身體嚴重損害。射線在體內(nèi)的分布也很重要。細胞迅速增殖的部位，如腸和骨髓，比增殖慢的部位，如肌肉和肌腱更容易受射線損傷。在放射治療癌癥時，每一次都要用保護罩保護身體易受損傷的部位，以避免在使用高劑量輻射時受到損傷。

美國年度射線輻射量

【癥狀】

射線照射可引起兩類損傷：急性損傷（即刻效應(yīng))和慢性損傷（延遲反應(yīng))。急性輻射綜合征能損傷很多器官。

大腦綜合征是在受到很高劑量（大于30Gy)輻射時引起的。常常危及生命。最初的癥狀是惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)疲倦、昏睡，甚至昏迷。這些癥狀很像腦炎。在幾小時內(nèi)出現(xiàn)震顫、痙攣，共濟失調(diào)直至死亡。

胃腸綜合征是在受到比上述劑量小但仍然較高的（4Ｇｙ以上)輻射引起的。癥狀有嚴重惡心、嘔吐和腹瀉，導致嚴重失水。最初，癥狀是由胃腸道粘膜細胞壞死引起的。由于腸壁進行性損傷和細菌感染，癥狀反復出現(xiàn)。最后，吸收營養(yǎng)的細胞完全破壞，損傷部位大量滲血。通常在輻射后4～6天新細胞再生。但即使這樣，病人也很可能在2～3周后，因骨髓衰竭死亡。

造血系統(tǒng)綜合征射線損傷骨髓、脾和淋巴結(jié)等生成血細胞的造血器官，2～10Gy的輻射后可出現(xiàn)癥狀，開始時，有食欲不振、淡漠、惡心和嘔吐，受輻射后6～12小時癥狀最明顯，24～36小時后癥狀可完全消失。癥狀相對穩(wěn)定期間，淋巴結(jié)、脾和骨髓中造血細胞開始減少，致紅細胞和白細胞嚴重不足。抵抗感染的白細胞減少可能引起嚴重感染。

若輻射總劑量超過6Ｇｙ，常常因造血功能與胃腸功能障礙危及生命。

急性放射病發(fā)生在放射治療后，特別是病人腹部照射之后。癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、頭痛、乏力，以及心動過速，常在幾小時或幾天內(nèi)消失，原因尚不清楚。

長期或反復接受來自放射性植入物或外源性射線的低劑量輻射，可引起閉經(jīng)、男性和女性生育力下降、女性性欲減退、白內(nèi)障、貧血、白細胞與血小板減少等。身體局部接受大劑量射線照射后可引起脫發(fā)、皮膚萎縮、潰瘍、角化病、蜘蛛痣（毛細血管擴張)。最終可引起皮膚鱗狀細胞癌。在攝入放射性化合物，如鐳鹽，幾年后，可引起骨瘤。

偶爾在癌的放射治療后很久，還可能出現(xiàn)被照射器官嚴重損傷。接受大劑量射線后6個月至1年腎功能不可能出現(xiàn)延期損害；也可有貧血和高血壓。肌肉的大劑量累積可引起痛性肌病，伴肌肉萎縮和鈣化，極少數(shù)患者可引起惡性肌肉腫瘤。放射治療肺癌能引起放射性肺炎，大劑量照射還可能引起肺組織嚴重纖維化，危及生命。縱隔廣泛照射后，可引起心肌炎和心包炎。脊髓累積照射劑量較大時，可能造成災(zāi)難性損害，導致癱瘓。腹部廣泛照射（如淋巴結(jié)癌、睪丸癌或卵巢癌)能導致腸道慢性潰瘍、纖維化和穿孔。

在細胞分化時，射線能使遺傳物質(zhì)發(fā)生改變。生殖系統(tǒng)外的細胞，這種改變能引起細胞異常增殖，導致癌和白內(nèi)障這類疾病。對實驗動物的卵巢、睪丸進行照射發(fā)現(xiàn)，后代遺傳異常（突變)增加，但這種影響在人類尚未被證實。有些研究人員認為低于某一劑量（閾值)的照射是無害的。而另一些研究人員認為只要卵巢和睪丸受到照射都是有害的。由于至今尚無定論，大多數(shù)權(quán)威人士建議無論gydjdsj.org.cn/wsj/是醫(yī)用還是職業(yè)接觸射線都應(yīng)保持在最低水平。無論什么情況下，每1Gy輻射劑量引起與射線有關(guān)疾病或遺傳突變的機率估計在1/100，而每人一年平均接受的輻射劑量約為0.002Gy。

【診斷和預(yù)后】

一個人在接受放射治療或在事故中受射線照射后出現(xiàn)癥狀，應(yīng)懷疑有射線損傷。檢查機體功能障礙的方法很多，但現(xiàn)在尚無用來診斷輻射損傷的特殊方法。預(yù)后根據(jù)總劑量、劑量率以及在體內(nèi)分布情況而定。反復進行血液和骨髓檢查可了解損傷的嚴重性。

若出現(xiàn)大腦綜合征或胃腸綜合征時，診斷比較明確，但預(yù)后很差。出現(xiàn)大腦綜合征，常在幾小時至幾天內(nèi)死亡；胃腸綜合征常在3～10天內(nèi)死亡，雖然有的人能存活幾周；造血系統(tǒng)綜合征常在8～50天內(nèi)死亡；也可能在2～4周間因嚴重感染或3～6周間因大出血導致死亡。

慢性射線損害，有可能是在不知道或被忽視有外照射的情況下，受到輻射，診斷很困難，甚至不可能。如果懷疑為射線損傷，應(yīng)尋找職業(yè)輻射的可能性，可到有關(guān)保存輻射記錄的機構(gòu)查閱資料。對明顯受到輻射并出現(xiàn)異常的人，可以定期檢查細胞中含有遺傳物質(zhì)的染色體。但這些檢查結(jié)果不一定得出肯定的結(jié)論。如受到輻射，應(yīng)定期檢查眼是否出現(xiàn)白內(nèi)障。

【治療】

放射性物質(zhì)沾染的皮膚應(yīng)立即用大量的水沖洗，如有可能，應(yīng)用專門清洗液清洗。小的皮膚破口，必須仔細沖洗、清創(chuàng)，清除所有放射性微粒。如果吞食放射性物質(zhì)不久，應(yīng)立即設(shè)法催吐。如果接受過量輻射，應(yīng)進行呼吸監(jiān)護和尿的放射性檢查。

急性大腦綜合征是致死性的，傾向于姑息療法；減輕痛苦、焦慮和呼吸困難。使用鎮(zhèn)靜藥物控制驚厥。

腹部放射治療引起的急性放射病，可在放射治療前服用抗惡心、嘔吐藥物（止吐劑)來減輕癥狀。

胃腸綜合征可用止吐劑、鎮(zhèn)靜藥和刺激性小的飲食緩解癥狀�？蛇M食流汁。反復輸血、使用抗生素，有助于患者渡過受輻射后最初4～6天的危險期，直到胃腸道的新細胞開始生長。

造血系統(tǒng)綜合征，以輸血來糾正貧血。使用抗生素，絕對避免與帶有病菌的人接觸防止感染。必要時施行骨髓移植術(shù)（見第170節(jié))，但除了用患者同卵雙生的骨髓外其他移植的成功率較低。

慢性輻射遠期效應(yīng)的治療，首先要消除輻射源的影響。能用藥物將有些放射性物質(zhì)如鐳、釷和放射性鍶從體內(nèi)排除，藥物吸附這些物質(zhì)后從尿中排出。但這些藥物只有在受輻射后立即用藥效果最好。放射性潰瘍和腫瘤應(yīng)手術(shù)切除和外科整形手術(shù)修復。輻射引起的白血病治療與其他白血病相同，都用化學療法（見第157節(jié))。通過輸血糾正貧血是暫時措施，因為輻射損傷的骨髓不大可能再生。不育不能治愈，但對因卵巢、睪丸功能障礙引起的性激素水平低下，可用激素替代療法。