一、概述
定義：老年性癡呆（Alzheimer,AD),是一種慢性的大腦退行性變性疾病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性遠(yuǎn)近的記憶力障礙，分析判斷能力衰退、情緒改變、行為失常、甚至意識模糊，最后死亡肺炎或尿路感染。
其病因至今不明，具有特征性神經(jīng)病理和神經(jīng)化學(xué)改變，常漸起病，起病可在老年前期，但老年期的發(fā)病率更高。在65歲以前起病的類型常有癡呆家族史，病情進(jìn)展較快，有明顯顳葉和頂葉損害的特征，包括失語、失用等，錐體系癥狀也較多。65歲以后起病者病情進(jìn)展較慢，以廣泛高級皮層功能障礙（即記憶障礙)為主要特征，腦部特征病理為神經(jīng)元數(shù)量顯著減少。
AD可延續(xù)20年，早期或輕度9年，中期或中度5年，惡化6年，給個人、家庭、神經(jīng)帶來深重的負(fù)擔(dān)和痛苦。據(jù)統(tǒng)計(jì)：美國AD患者為www.gydjdsj.org.cn/kuaiji/200-400萬，全球1700-2500萬，我國有關(guān)調(diào)查尚缺乏大系列、據(jù)最新城市普查結(jié)果，AD患病率高于血管性癡呆。在西方國家AD是繼心臟病、腫瘤和中風(fēng)之后，排在第四位的導(dǎo)致死亡的疾病。
迄今尚無有效抗癡呆的藥物治療，在臨床上主要為一個護(hù)理照管問題。現(xiàn)行治療AD研究的難題，主要在于：1.AD本質(zhì)未明；2.臨床診斷指標(biāo)的限制性；3.缺乏實(shí)用的病理分期指標(biāo)；4.動物中不能建立起與AD相似的疾病模型。
注意與老年期癡呆區(qū)分，兩者不是同一概念，老年期癡呆分4種：1、老年性癡呆；2、血管性癡呆（Vascular Dementia VD),含多發(fā)梗塞性癡呆（Multl-infarct Dementia,MD)；3、混合性癡呆；4、全身性疾病引發(fā)的老年人癡呆。
二、病因
病因不明，近年國外大量研究的重點(diǎn)集中在：遺傳學(xué)、免疫學(xué)、病毒感染、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌等方面，表明許多因素與該病發(fā)病機(jī)制和病因有關(guān)。
1．遺傳因素：AD具有家庭聚集性，40%的患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有人提出遺傳學(xué)說（或基因?qū)W說)，認(rèn)為和Down綜合征一樣，在第21對染色體上均有淀粉樣變性基因。晚發(fā)型AD家族史調(diào)查結(jié)果表明，具有兩個apoE4基因者發(fā)生晚發(fā)型AD的危險性是具有兩個apoE3者的8倍，而具有apoE2等位基因者發(fā)生晚發(fā)型AD的危險性更低。有學(xué)者指出（Corder)：多達(dá)75%的晚發(fā)型AD患者在某種程度上與apoE有關(guān)。
2．環(huán)境因素
（1)鋁的蓄積：AD的某些腦區(qū)的鋁濃度可達(dá)正常腦的10-30倍，老年斑（SP)核心中有鋁沉積。鋁選擇性地分布于含有神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT)的神經(jīng)之中，鋁與核內(nèi)的染色體結(jié)合后影響到基因的表達(dá)，鋁還參與老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成。故有學(xué)者提出“鋁中毒學(xué)說”。
（2)病毒感染：發(fā)現(xiàn)許多病毒感染性疾病可發(fā)生在形態(tài)學(xué)上類似于AD的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑的結(jié)構(gòu)變化。如羊癢癥（Scapie).Kwru病Creutzfeldt-Jacob�。–-J病)等。其臨床表現(xiàn)中都有癡呆癥狀。
（3)免疫系統(tǒng)機(jī)能障礙：老年人隨著增齡AD患病呈明顯增高，而增齡與免疫系統(tǒng)衰退、自身免疫性疾病增加有關(guān)。而且AD的老年斑中戴一標(biāo)記和免疫球蛋白鏈相似，因而提出抗原一抗體復(fù)合物沉積形成淀粉樣核心，可能導(dǎo)致神經(jīng)變性和老年斑形成。
（4)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：AD病神經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)AD患者的大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽鹼轉(zhuǎn)移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能以及5-HT、P物質(zhì)減少。
（5)正常衰老：神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑也可見于正常人腦組織，但數(shù)量較少，只是AD時這些損害超過了一定的“閾值”水平。
（6)雌激素作用：長期服用雌激素的婦女患AD危險低，研究表明雌激素可保護(hù)膽堿能神經(jīng)元。
總之，在復(fù)雜的AD病因?qū)W研究中，增齡性改變及遺傳因素二者比較明確。大量NFT及SP的存在是其特征。
三、病理
AD患者大腦的重要改變表現(xiàn)為腦普遍萎縮，以與高有序認(rèn)識能力相關(guān)區(qū)域如海馬及相應(yīng)皮質(zhì)部位尤為明顯，腦室擴(kuò)大，腦溝變寬。中樞神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元和神經(jīng)突觸戲劇性的明顯減少或消失。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞廣泛變性，出現(xiàn)收縮、空泡形成與脂質(zhì)沉著，并伴有典型特征性的，以額葉為主的彌散性老年斑（SP)多在50-60歲發(fā)病無明顯誘因，神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT)。
SP特點(diǎn)：①內(nèi)有淀粉樣纖維，對淀粉反應(yīng)呈陽性；②免疫組化檢查證實(shí)SP內(nèi)有IgG存在平時IgG與抗血清起反應(yīng)。
四、臨床表現(xiàn)：
本病女性多于男性（約1.5-2:1)。多緩起病，難以確定病期，待癡呆明顯而就診時，常已在發(fā)病后1至2年半以上。楊德森資料指出，病期5年以內(nèi)者占70.6%；5年以上者占29.4%。
1．智力衰退最初，常為衰老加速惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)思維遲緩、粘滯與僵化，自我中心更甚，情緒不易控制，注意力不集中，迂贅，做事馬虎。不出數(shù)載，便出現(xiàn)惡性型遺忘，由偶爾遺忘發(fā)展成經(jīng)常遺忘，由遺忘近事而進(jìn)展到遠(yuǎn)事，由遺忘事件的細(xì)節(jié)而涉及到事件本身。即刻回憶嚴(yán)重受損，幾小時甚至數(shù)分鐘前發(fā)生的事都無法回憶，以致時間記憶幅度縮短。最終可嚴(yán)重到連其姓名、生日及家庭人口都完全遺忘，好象生活在童年時代一樣，并常伴計(jì)算力減退。
在記憶缺損的同時，又可出現(xiàn)定向障礙。如出門后不認(rèn)識回家路線；赴廁完畢，就找不到所睡的病床等。
聯(lián)想困難，理解力減退，判斷力差。起初表現(xiàn)為工作毫無計(jì)劃性與創(chuàng)造性，繼則連原來熟悉的工作都無法完成。例如，名廚師竟掌握不了火侯與佐料的配用，烹調(diào)的菜肴非生即焦，非淡即咸，無法進(jìn)口。嚴(yán)重時，連他人言談都無法理解，令其脫衣則張口，令其伸手則久站不動。
2．行為改變行為先見幼稚苯拙，常進(jìn)行無效勞動，其后可有無目的性勞動。例如翻箱倒柜，亂放東西，忙忙碌碌，不知所為；愛藏廢物，視作珍寶，怕被盜竊；不注意個人衛(wèi)生習(xí)慣，衣臟不洗，晨起不漱，有時出現(xiàn)悖理與妨礙公共秩序的行為，影響治安。也有動作日漸少，端坐一隅，呆若木雞。晚期均行動不能，臥床不起，兩便失禁，生活全無處理能力，形擬植物狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%一般在入院后6個月內(nèi)死亡，80%在入院后18個月內(nèi)死亡，死亡原因主要為繼發(fā)性感染。
3．情感障礙起初，情感可較幼稚，或呈童樣欣快，情緒易激惹。嗣后表情呆板，情感遲鈍。
4．局灶癥狀在本病病程中，偶可出現(xiàn)局灶癥狀。如損害新皮質(zhì)區(qū)最早并最多出現(xiàn)的命名性失語，也可有其他形式失語，以及各種失用、失認(rèn)、失算癥，最終認(rèn)識能力可全部喪失。
5．外貌改變老年性癡呆患者外貌衰老，常顯得老態(tài)龍鐘，滿頭白發(fā)，齒落嘴癟，角膜有老年環(huán)。瞳孔對光反應(yīng)偶見遲鈍。感覺器官功能減退，生理反射遲鈍，軀體彎曲，行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，體重減輕，肌肉廢用性萎縮，不自主搖頭，口齒含糊，口涎外溢，手指震顫及書寫困難等。
6．實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯改變。腦電圖可見非特異性的彌漫性慢波，α波節(jié)律變慢、波幅變低；嚴(yán)重者，雙側(cè)可同步發(fā)放0.5c/s的尖波。腦血流圖示，大腦皮質(zhì)的局部腦血流量減少，腦氧代謝率下降。CT掃描或MRI常顯示不同程度的腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮、腦溝變寬。
多數(shù)學(xué)者根據(jù)臨床癥狀將本病分為四型：①單純型：最常見，以www.gydjdsj.org.cn上述癡呆癥狀為主。②抑郁癥：常表現(xiàn)為對自己身體過分關(guān)心，而情緒低落。③躁狂——夸大型或稱早發(fā)型（prsyophrenia)：言語初為冗長，夸夸其談，情緒興奮，常伴虛構(gòu)與夸大，但晚期可轉(zhuǎn)為內(nèi)容貧乏與重復(fù)，最終只能講些單調(diào)而令人費(fèi)解的單字。④幻覺妄想型：Paxa л bcknn稱半數(shù)以上的本病患者具有各種妄想，最多見者為繼發(fā)于記憶缺損的損失妄想，其次為嫉妒、疑病、影響、被害、夸大及訴訟等妄想，大多數(shù)妄想不固定，內(nèi)容貧乏，片斷，但尚接近現(xiàn)實(shí)。
五、診斷
AD的診斷首先必須認(rèn)識AD的臨床癥狀，詳細(xì)詢問病史，其次進(jìn)行仔細(xì)的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
①1993年我國制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴智力檢測證實(shí)癡呆；⑵至少有2項(xiàng)識別功能障礙；⑶記憶及識別障礙進(jìn)行性加重；⑷無意識障礙；⑸40-90歲起��；⑹無其它軀體或腦部疾病能解釋上述病情。
支持條件：⑴進(jìn)行性加重的失語、失用、失認(rèn)；⑵日常生活及行為障礙；⑶家族中有相似患者；⑷腦脊液正常，腦電圖無特異改變，CT有腦萎縮，且進(jìn)行性加重。
AD病理診斷指標(biāo)比較明確：⑴<60歲癡呆者，腦活栓組織中應(yīng)有大量SP(≧15個/10個低倍視野)和NFT；⑵>70歲癡呆者，腦組織中僅見SP，而無NFT者，其SP必須甚多；⑶腦組織中僅有NFT者，只符合拳擊癡呆診斷，不診斷癡呆；⑷癡呆腦組織中無SP或NFT者，應(yīng)考慮其他原因。
②DSM-IV（1994年)診斷標(biāo)準(zhǔn)
3．WHO的ICD-10（1992年)診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病及卒中研究所（NICFS)及老年性癡呆及其相關(guān)性疾病協(xié)會（ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定根據(jù)癥狀、量表及神經(jīng)影像學(xué)所見，只能診斷為“可能為老年性癡呆”，確認(rèn)則有賴于腦組織活檢。這在我國較難被患者及家屬接受，早期診斷AD存在更多困難。
目前美國已開展雙標(biāo)免疫化法以檢出NFT；立體異構(gòu)生物學(xué)技術(shù)計(jì)算出神經(jīng)元數(shù)目及tau數(shù)量。我國有些單位開展了腦脊液中測定磷酸化神經(jīng)纖維絲（phospho-ryltedneurofilament,PNF)/PHF值。
無論如何，癡呆臨床誤診率尚很高（>15%)，尤其是早期診斷，困難較大。CT/MRI具有診斷價值。正電子放射成像技術(shù)（PET)研究應(yīng)用正受到重視。
六、鑒別診斷
1．血管性癡呆，起病迅速，階梯式進(jìn)展，智力非全面障礙，記憶障礙明顯，情緒易波動，人格改變不明顯，有明顯的腦局灶體征，多有高血壓及卒中史。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)生腦梗塞，總體積達(dá)50ml以上，或多發(fā)性腔隙性腦梗塞，多位于丘腦及額顳葉，或有皮質(zhì)下動脈硬化性腦病表現(xiàn)。腦電地形圖顯示兩側(cè)非對稱性的彌漫性慢波功率增強(qiáng)，α波功率正常。腦脊液中GuZu-SOD活性不高，膽堿脂酶活性不低，這些與老年性癡呆均不相同。
正壓性腦積水：癡呆發(fā)展較快，顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁，CT或MRI示腦室擴(kuò)大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯。
七、治療
尚無肯定的十分有效或治愈的方法。治療AD的藥物主要分為二類；
1．增加腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要為膽堿酯酶抑制劑和M-膽堿受體激動劑。
2．作用于神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細(xì)胞保護(hù)劑，以延緩腦神經(jīng)元變性過程，從理論上講，阻斷β-淀粉樣蛋白（ABP)形成，抑制ABP的神經(jīng)毒性和保護(hù)或修復(fù)神經(jīng)元，達(dá)到防治AD的目的。
目前美國FDA批準(zhǔn)上市的僅兩種治療AD的藥物，即1993年9月批準(zhǔn)的他克林（tacrine)t 1997年3月批準(zhǔn)的E-2020（donepezi)均為膽堿酯酶抑制劑。
其它：
①鋁蟹合劑（aluminum chelating agent),如deferoxamine,可減少鋁的吸收及腦組織鋁濃度，耐受性好，已有一些臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)。
②非固醇類（NSAIDS)和固醇類抗炎藥對一些患者的病情有減輕作用，是候選治療策略之一。
③性激素的應(yīng)用，支持者認(rèn)為老年婦女停經(jīng)后，用雌激素替補(bǔ)療法，對老年婦女癡呆有一定作用。
④改善腦代謝藥：如銀杏葉提取物可改善神經(jīng)元代謝，對神經(jīng)遞質(zhì)有陽性影響；大量腦復(fù)康可延緩AD病人的病情發(fā)展，對命名和遠(yuǎn)近記憶有改善。
⑤鈣離子拮抗劑：如尼莫地平等，近年研究表明各種原因造成的細(xì)胞尚超載、鈣穩(wěn)態(tài)失衡是造成細(xì)胞死亡的最后總通路。
⑥基因治療；利用重組技術(shù)將正常基因替換有缺陷的基因，以達(dá)到根治基因缺陷的目的，目前尚不能實(shí)現(xiàn)。輸入外源性神經(jīng)生長因子，可有效地防止中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)損害，動物學(xué)習(xí)和記憶改善；已有首例用神經(jīng)生長因子治療AD的報(bào)道；腦內(nèi)注射后1個月，系列詞語記憶改善，但其他認(rèn)知功能無變化。
⑦中醫(yī)中藥治療：自古就有文獻(xiàn)記載，一般多從腦、心、腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、火、郁等病機(jī)論治。近年日本對AD應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風(fēng)、熱、毒等角度進(jìn)行研究，認(rèn)為對AD有一定改善學(xué)習(xí)記憶功效。
⑧針炙療法；已在探索。頭針取雙側(cè)語言區(qū)、暈聽區(qū)、耳針取心、腦及質(zhì)下及內(nèi)分泌穴；體針取豐隆，間使、大椎、腎俞、人中、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池等穴，一般強(qiáng)調(diào)辯論選穴。
