一、一般情況的觀察
1.發(fā)育和營(yíng)養(yǎng) 發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱(chēng)性的年齡比較來(lái)估計(jì)。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來(lái)判斷。
2.面容為表情 面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營(yíng)養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無(wú)力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無(wú)神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風(fēng)病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時(shí)，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。
3.姿勢(shì)與體位 病人的動(dòng)靜姿勢(shì)和體位常與疾病有關(guān)，不同的病癥可使病人采取不同的體位。多數(shù)病人一般安靜平臥，活動(dòng)自如，稱(chēng)為自動(dòng)體位。極度衰竭或神志不清、意識(shí)喪失的病人，因不能隨意移動(dòng)其軀干和四肢，需由他人搬動(dòng)稱(chēng)為被動(dòng)體位。由于疾病的影響被迫采取某種姿勢(shì)以減輕痛苦者稱(chēng)為強(qiáng)迫體位。如患有胸膜炎或胸腔積液的病人，喜歡保持病側(cè)臥位的睡姿使患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)減少，疼痛減輕，又不使積液壓迫肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸活動(dòng)增強(qiáng)，達(dá)至代償?shù)哪康�。如急�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023102_77289.shtml" target="_blank">肺水腫，心力衰竭的病人常取端坐位以減輕呼吸困難；又如急性闌尾炎、腹膜炎病人常取彎腰捧腹、雙腿卷曲的姿勢(shì)，以減輕腹部肌肉緊張。某些姿勢(shì)與體位是病癥本身固有癥狀，如腦膜炎、破傷風(fēng)病人因背部肌肉痙攣而呈角弓反張。
4.皮膚與粘膜 某些疾病的病情變化可通過(guò)皮膚粘膜反映出來(lái)。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無(wú)皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。
5.飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專(zhuān)用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無(wú)意識(shí)障礙。
6.排泄物的觀察
（1)尿、糞便的觀察 二便的觀察對(duì)疾病的診斷和治療有密切關(guān)系（見(jiàn)第十五、十六章)。
（2)痰液的觀察 肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每日可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。
二、生命體征的觀察
當(dāng)機(jī)體發(fā)生病情變化時(shí)，生命體征也就隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，觀察的重點(diǎn)應(yīng)放在動(dòng)態(tài)變化方面，因?yàn)樗鼈兎从沉苏麄�(gè)機(jī)體的情況，常是病情嚴(yán)重的信號(hào)（見(jiàn)第九章)。
三、神志的觀察
神志表示大腦皮層機(jī)能狀態(tài)，反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)清醒的病人，語(yǔ)言清楚、思維合理、表達(dá)明確、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為：
1.意識(shí)模糊 是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識(shí)變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。
2.譫妄gydjdsj.org.cn/jianyan/ 是意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次、幻想、幻聽(tīng)、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。
3.嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語(yǔ)言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。
4.昏睡 是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺(jué)醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問(wèn)，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。
5.昏迷 是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為；
（1)淺昏迷 隨意運(yùn)動(dòng)喪失 ，對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無(wú)明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)，保持二便通暢。
（2)深昏迷 意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。對(duì)持久昏迷氣管切開(kāi)者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。
四、瞳孔的觀察
瞳孔變化許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒等。
1.正常瞳孔 在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對(duì)側(cè)也立即縮小。
2.異常瞳孔 小于2mm為縮小，大于6mm為擴(kuò)大，無(wú)屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對(duì)腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。
3.瞳孔對(duì)光反應(yīng) 以拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對(duì)光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。
五、藥物應(yīng)用的觀察
藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。
gydjdsj.org.cn/yishi/六、心理狀態(tài)的觀察
病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取得病人的信任。細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療，盡快康復(fù)。
