放射診斷學(xué):第六節(jié)　肝臟(供參考)

肝臟是實質(zhì)性臟器，為軟組織密度。除下外緣有腹膜脂肪能構(gòu)畫出輪廓外，其余缺乏天然對比，無清楚邊界。有人提出用二氧化釷使肝實質(zhì)顯影，但由于放射性原因而不能應(yīng)用。長時期來肝臟X線診斷受到很大限制。近年來，無論在臨床上抑或在X線診斷方面，對肝臟的檢查方法都有較大的進(jìn)展。如灰階超聲、同位素掃描、甲胎蛋白試驗、肝臟血管造影、Ct 等的應(yīng)用，提供了肝臟影象的形態(tài)與實質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而提高了診斷的準(zhǔn)確性。并在此基礎(chǔ)上，開展了非手術(shù)的肝血管栓塞療法等。

一、檢查方法

檢查方法為平片與造影檢查，顯示肝臟的輪廓與大小，以及肝血管的分布與走行、肝竇的顯示等。

（一)普通檢查

平片：除觀察肝影內(nèi)有無異常密度增高（鈣化)或密度減低（透光影)以外內(nèi)部結(jié)構(gòu)都不能顯示。其次可以觀察肝上緣（即膈緣)有無異常隆凸；肝下緣（腸氣襯托下)位置有無異常。若要觀察其活動度則須透視。故平片診斷價值有限。

（二)造影檢查

1、選擇性腹腔動脈一肝動脈造影　肝血管造影是診斷肝臟腫塊病變和門脈高壓癥的重要方法。現(xiàn)用的方法是經(jīng)皮股動脈穿刺插管造影，在放射科進(jìn)行。其步驟簡述如下；用薄壁穿刺針穿入股動脈，抽出針芯有回血后，立即插入引導(dǎo)鋼絲，并撥出穿刺針隨用擴(kuò)張器擴(kuò)大進(jìn)針處后，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放入，撥出導(dǎo)絲，在透視監(jiān)視下，將導(dǎo)管直送至第11、12胸椎平面。由操作者將導(dǎo)管尖端送進(jìn)腹腔動脈（約在第12胸椎平面，導(dǎo)管尖端被固定)，透視下注入少量造影劑3－5ml，腹腔動脈立即顯影，證明導(dǎo)管位置無誤，就準(zhǔn)備造影攝片；若顯影不是腹腔動脈，那么就將導(dǎo)管尖端離開原處，再在附近尋找。造影時，須要有高壓注射器及連續(xù)攝片的裝置。常用造影劑為76％泛影葡胺40ml左右。壓力為3－4kg/cm²（有的以速度計算，則用6－8ml/s)，連續(xù)換片11－12張，包括肝動脈的動脈期、毛細(xì)血管期及門靜脈期（因同時有脾動脈顯影)，如果導(dǎo)管尖端插入肝總動脈又稱之為超選擇動脈造影。造影完畢后，撥出導(dǎo)管，注意壓迫局部，防止出血。

2．門靜脈造影 使門靜脈及其屬支顯影，了解其解剖形態(tài)及血液動力學(xué)的改變、協(xié)助選擇手術(shù)方式以及觀察療效等。

門靜脈造影方法很多，重點介紹3種：

（1)脾門靜脈造影：經(jīng)脾穿刺注入造影劑使門靜脈顯影的方法。穿刺點選在左腋中線8－10肋間（視脾大小而定)，穿針用普通腰椎穿刺針，刺入皮膚1－2cm后，囑患者摒住呼吸，迅速向脾門方向刺入脾臟2－3cm，見回血后即快速注入76％泛影葡胺30－40ml，在5－6s內(nèi)經(jīng)手法推注完畢，立即撥針并局部壓迫止血。照片時間選擇約在注射一大半造影劑后拍第一張片，以后于注射完后12－15s內(nèi)再照片3－4張。本法優(yōu)點操作簡單，缺點有術(shù)后脾破裂及出血的危險。

（2)臍門靜脈造影：經(jīng)臍靜脈插管注藥使門靜脈顯影。在下腹正中切一小口，找到臍靜脈并用擴(kuò)張器輕輕插入，使與門靜脈再通，擴(kuò)張后換導(dǎo)管注入76％泛影葡胺40ml，在3-4s內(nèi)用手推入，于注造影劑同時攝片，按1、2、4、8s各攝片1張。本法優(yōu)點為門脈分支顯影良好，肝實質(zhì)顯影均勻，缺點是須作手術(shù)，而且不能顯示肝外門靜脈、脾靜脈及其側(cè)支的情況。

（3)經(jīng)皮肝穿門脈造影：此法為近年來開展的一種新技術(shù)，在B型超聲的引下找到肝內(nèi)門脈分支，用穿刺針刺入門靜脈分支，有回血后，撤出超聲器械，撥出針芯，插入引導(dǎo)鋼絲，在透視觀察下，使導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈，然后再送入導(dǎo)管，撥出鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管注入少量造影劑，證實門靜脈無誤，固定好位置后，準(zhǔn)備造影攝片。設(shè)備要求有高壓注射器與快速換片裝置。優(yōu)點是既可清楚顯示門靜脈的肝內(nèi)外分支，而且還顯示其側(cè)支循環(huán)，可在此基礎(chǔ)上，在門靜脈高壓時，對曲張的靜脈進(jìn)行栓塞療法。

二、正常X線表現(xiàn)

肝臟為一密度均勻的軟組織影，位于上腹部，大部分偏右側(cè)，近似三角形。肝臟上界為右膈肌穹窿，下界在右半結(jié)腸充氣情況下可襯托出形態(tài)呈平直狀或略內(nèi)凹。肝臟右下角尖銳而清晰，右緣緊靠側(cè)腹壁，下方與右側(cè)腹脂線緊鄰。肝左葉界限不清。偶爾在胃泡氣體的襯托下顯出其邊緣。肝內(nèi)如見透亮影或密度增高影，即為異常改變。肝臟大小可用X線測量，但手續(xù)較繁，一般常規(guī)下為進(jìn)行，僅作粗略的估計。

肝動脈造影的正常象為：1.動脈期：肝動脈的主要分支顯影，分布均勻，走行自然，由粗到細(xì)，邊緣光滑。2.毛細(xì)血管期：顯示肝竇，呈均勻性密度增高影，稱肝象。3.門靜脈期：門靜脈顯影，可再現(xiàn)毛細(xì)血管期。

門靜脈造影時，見門靜脈約位于第1、2腰椎平面，因體形有異，上下可移動一個椎體。其走行較直，主干與人體中線形成10-50o角，其寬度約7-15mm左右，平均約13mm。肝內(nèi)分支呈樹支狀，可直達(dá)肝外緣，其門靜脈實質(zhì)期的肝臟影像（肝象)密度較動脈造影更高，因門靜脈血流量大于肝動脈。

三、常見病X線表現(xiàn)

（www.med126.com一)肝膿腫（Liver abscess)

肝膿腫是肝臟的常見疾患，分為細(xì)菌性和阿米巴性兩類，以后者多見，肝膿腫各葉都可罹患，但以右葉為多。膿腫若穿破，可與周圍臟器和組織形成瘺管，引起繼發(fā)性膿腫。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺膿腫。

X線表現(xiàn)：診斷肝膿腫的主要依據(jù)是膿腔內(nèi)的液平和積氣。立位透視和平片都能觀察，若要觀察膿腫的大小與深度，則需加照側(cè)位或側(cè)臥前后位水平方向投照（圖5－55)。其次由于肝臟增大，可見右膈升高，運(yùn)動減弱，甚或有胸膜反應(yīng)以致少量胸腔積液或胸膜增厚，右肺下部亦可有炎性反應(yīng)或盤狀肺不張。若膿腫穿破膈肌，上述炎性反應(yīng)增重，還可出現(xiàn)肺膿腫。如果膿腫距膈肌較遠(yuǎn)或膿腫不大,則炎性反應(yīng)輕微。在肝膿腫的患者。化膿癥狀不明顯gydjdsj.org.cn/pharm/，診斷不確定時，可行肝動脈造影，主要表現(xiàn)在膿腫部位出現(xiàn)無血管區(qū)，在無血管區(qū)的邊緣見局部血管彎曲移位。在實質(zhì)期（肝象)時則顯示為低密度區(qū)，邊界較清楚。

圖5－55 肝膿腫

（二)肝腫瘤（Neoplasm of liver)

肝臟是腫瘤好發(fā)部位之一，良性腫瘤較少見，而惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤較多，重點介紹肝海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移癌的X線診斷。

1．肝海綿狀血管瘤（Cavernous hemangioma of liver)為肝良性腫瘤中最多見的一種，多見于女性，海綿狀血管瘤呈紫紅色或紫蘭色，可單發(fā)，亦可多發(fā)，大小變異很大，可小于2cm，亦可達(dá)兒頭大小。

X線表現(xiàn)：平片一般無明顯改變，如肝臟增大時可見肝影增大，偶爾可見鈣化與靜脈石。肝血管造影顯示特征性改變：瘤體直徑一般為1.0cm。瘤體小時，供給的肝動脈不增粗，僅在血管的末梢處出現(xiàn)幾簇斑點狀造影劑（造影劑充填入瘤實體)，稱血池，附近無其它異常血管，該血池可延續(xù)至門靜脈期。較大的海綿狀血管瘤，可見瘤體附近的血管移位，瘤體仍是由大小不一，形態(tài)多樣的血池構(gòu)成，邊界清晰（圖5－56)，附近之肝動脈雖有移位，但無新生血管與變形，尤甚者上述之血池可彌漫于全肝，有如滿天星一樣，門靜脈一般無異常。

圖5－56 肝海綿狀血管瘤（動脈期)

2．原發(fā)性肝瘤（Primary carcinoma of liver)發(fā)生于肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管細(xì)胞或二者混合的癌瘤，在我國的某些地區(qū)較常見，目前認(rèn)為慢性肝炎，肝硬化易導(dǎo)致癌變。男性多于女性，多見于40歲以上患者。早期有明顯癥狀，待至腫塊出現(xiàn)，已到中晚期。近年來我國對肝癌的防治工作取得顯著進(jìn)展。對診斷肝癌有特殊價值的甲胎蛋白（α-fetoprotein αFP)測定已廣為應(yīng)用，從而為肝癌的普查與早期診斷奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步確診有賴核素、B超，肝血管造影與CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段。

X線表現(xiàn)：平片與透視可見右膈升高，活動受限，膈肌穹窿可有局限性隆突，肝影增大。在膈肌局限性隆突時，須做氣腹造影判斷隆突是來自于膈肌抑或肝臟？如系肝臟且癌瘤生長累及表面時，則見肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀、腫塊狀之外觀（圖5－57)。鋇餐造影只有在肝增大時，可出現(xiàn)胃小彎受壓與移位的間接征象。上述這些形態(tài)與大小的改變，只能說明肝臟增大，有占位性改變之可能，是否為肝癌尚須進(jìn)一步血管造影確診。

圖5－57 肝癌 示肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀

肝動脈造影有下列表現(xiàn)：

（1)動脈期：①腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)有管腔粗細(xì)不勻、形狀不規(guī)則的血管影或呈網(wǎng)狀分布，瘤區(qū)的滋養(yǎng)動脈常增粗。②瘤區(qū)其它動脈可有推移、拉直和分離的改變。③腫瘤包繞動脈（encasement)，表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則，鋸齒狀或僵直狀。④“血池”或“血湖”改變，指造影劑充盈的致密影，其病理基礎(chǔ)有解釋為擴(kuò)張的肝竇或癌腫壞死法。

（2)毛細(xì)血管期：有腫瘤染色征，即腫瘤區(qū)顯示為密度增大的不均勻致密影，構(gòu)畫出腫瘤的輪廓與大小。若有壞死時，則為密度減低的透光區(qū)。

（3)靜脈期：門靜脈內(nèi)若有透亮影，是為癌栓的征象。如在動脈期時出現(xiàn)門靜脈影，是為動靜脈瘺。

圖5－58 肝癌（肝動脈造影示意圖)

1.動脈期 2.肝實質(zhì)期 3.門靜脈期

門靜脈造影示腫瘤區(qū)之門脈分支有受壓推移或拉直的改變，門脈分支受侵時則呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則，管徑粗細(xì)不均甚或突然截斷。肝實質(zhì)期時常顯示為充盈缺損。門靜脈造影不能顯示肝癌瘤血管的情況。

3．肝轉(zhuǎn)移性癌（Metastatic carcinom of liver)肝臟是轉(zhuǎn)移癌好發(fā)部位之一，它來自于門靜脈系統(tǒng)所屬臟器的癌瘤，如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等。轉(zhuǎn)移癌可單發(fā)或多發(fā)，可局限或散在，以大小不等、散在多發(fā)結(jié)節(jié)為常見。

X線表現(xiàn)：肝動脈造影以血供豐富與否分為兩類。一類為血供豐富的轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多為腎癌、絨毛膜上皮癌、胰島細(xì)胞癌等，顯示為成團(tuán)的瘤血管或多數(shù)的染色結(jié)節(jié)散在分布，邊界可模糊或清晰銳利（圖5－59)。另一類為血供稀少的轉(zhuǎn)移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。顯示在肝實質(zhì)期時有多數(shù)大小不等的充盈缺損區(qū)，在動脈期時一般不能顯示腫瘤血管和腫瘤染色。

圖5－59 肝轉(zhuǎn)移癌

肝內(nèi)有大小不等的腫瘤染色

（三)肝包蟲病（Echinocioccosis of liver)(Hydatid disease of liver)：又名肝棘球蚴囊病，是畜牧地區(qū)之常見病。病原為細(xì)粒棘球絳蟲，狗為終宿主，羊和人為中間宿主。人誤吞了蟲卵，在人的十二指腸內(nèi)卵化成幼蟲，穿過腸壁入門靜脈而至肝臟，多數(shù)停留在肝竇，形成竇腫。

X線表現(xiàn)：常以囊壁鈣化為其特征。腹部平片肝區(qū)可見鈣化形，其形態(tài)各異，可呈弧線形、厚殼形、團(tuán)塊形或條片狀等。還可顯示肝影增大，膈升高等征象，結(jié)合病史、臨床皮內(nèi)試驗，診斷多可確定。在必要時，作肝血管造影，囊腫顯示為無血管區(qū)，附近血管受壓移位。實質(zhì)（肝象)期則可見該無血管區(qū)呈現(xiàn)為充盈缺損，其外圍還可見寬約0.5－4.0mm的環(huán)形致密影。靜脈期時密度逐漸減少。此環(huán)形致密影的形成與囊壁的反應(yīng)性充血和肝實質(zhì)被囊腫壓迫有關(guān)。