放射診斷學(xué):第五節(jié)　膽系

膽管系統(tǒng)包括膽囊和肝內(nèi)外膽管,它是形態(tài)不一.管徑大小不等的空腔臟器.臨床上易罹疾病.X線檢查在膽系疾患的診斷上起重要作用.

一.檢查方法

(一)平片(Plain film)

檢查前應(yīng)清潔洗腸或內(nèi)服輕瀉劑,排除腸道內(nèi)糞便和積氣,否則結(jié)腸內(nèi)糞塊容易和結(jié)石及鈣化混淆,影響照片質(zhì)量.

在平片上膽管不顯影,只有含鈣鹽的膽石、慢性膽囊炎囊壁鈣化及膽管積氣時(shí)等少數(shù)情況,可在平片中顯示.對大多數(shù)膽囊疾患,平片診斷價(jià)值不大。

（二)造影檢查

1．口服法膽囊造影（Oral cholecystography)檢查前檢查步驟：一天中午吃脂及餐，使膽囊排空，晚餐無脂餐。禁服瀉劑以免影響造影劑的吸收。

餐后半h（約下午6h)起，每隔5min服造影劑碘番酸（Acidumlopanoicum ,Telepague)0.5g一片，成人共服6片（3g)。此后即禁食，次日于服造影劑后12－14h攝第一張片。若膽囊顯影良好，可吃脂餐，待半半h及1h照片，觀察膽管和膽囊排空情況。若第一張照片膽囊顯影不滿意或不顯影，可再待2－3h攝片，如仍不顯影，不必吃脂肪餐，結(jié)束檢查。

口服法造影是檢查膽囊疾患常用的方法，在慢性膽囊炎、膽囊增生性疾患以及膽石癥的診斷上有重要價(jià)值。

2.靜脈法膽道造影（Intravenous cholecystograpy andcholangiography)檢查前準(zhǔn)備：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午檢查，靜注前須做造影劑的過敏試驗(yàn)。

檢查步驟：靜脈注入50％膽影葡胺（Meglumine lodipamide,Biligrafin,Cholografin)20ml，注速應(yīng)慢，約需10－15min，于20、40、60及120min各照一張照片。根據(jù)顯影情況，可增減照片張數(shù)。60min內(nèi)膽管顯影，120min內(nèi)膽囊顯影。如膽囊顯影良好，可吃脂餐，照片同口服法。如顯影淺淡可延遲照片時(shí)間；若膽囊不顯影則可結(jié)束檢查。靜脈法所用造影劑，經(jīng)肝臟隨同膽汗排入膽管，其濃度較高，不需濃縮即可使膽囊顯影，不受胃腸吸收因素的影響。適用于口服法造影膽囊未顯影的患。

3.靜脈滴注膽管造影（Intravenous infusion cholangiography)適用于膽道顯影不良或伴有輕度黃疸者。檢查前準(zhǔn)備同靜脈法。檢查步驟僅是用量的不同。常用50％膽影葡胺40ml，加5％葡萄糖液60－80ml，總量為100－120ml行靜脈滴注，約30min滴注完畢，隨即拍片觀察膽管，以后可每隔30min拍一片，至120min觀察膽囊，拍片可延遲至180min。

4．經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneous transhepaticcholangiography)簡稱PTC

適用于阻塞性黃疸患者，尤其適宜于有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。此方法能顯示膽管阻塞的部位、程度、范圍及性質(zhì)。但本法可發(fā)生出血、膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，近十年來應(yīng)用了細(xì)針穿刺使并發(fā)癥大為減少，更由于介入放射學(xué)的發(fā)展，在PTC的基礎(chǔ)上，插入導(dǎo)絲，使帶側(cè)孔的導(dǎo)管，留置于總膽管內(nèi)，進(jìn)行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（Percutaneoustranshepatic choledochus drainage 簡稱PTCD)進(jìn)行內(nèi)、外引流，減輕膽管壓力，改善黃疸程度，提供手術(shù)機(jī)會(huì)，從而擴(kuò)大了PTC應(yīng)用范圍。檢查在放射科進(jìn)行，先在透視下選擇好穿www.med126.com刺進(jìn)針的部位，其途徑有多種，如鎖骨中線、腋前線或右背后等，現(xiàn)多采用腋中線第7、8肋間處進(jìn)針，避開右側(cè)肋膈角，使針尖對準(zhǔn)第12胸椎，針入膽管后先抽吸膽汁，隨后注入30－60％泛影葡胺40－60ml，視膽管充盈程度而定，膽管顯示清楚后立即攝片，照畢盡可能將造影劑抽出然后撥針。

5．內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrogradecholangio-pancreatography)簡稱ERCP

是70年代新開展的一種檢查技術(shù)，擴(kuò)大了對膽管與胰管疾病的檢查方法，而且近年來又開展了經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開術(shù)與總膽管下端取石術(shù)以及膽管引流術(shù)。適用于膽道疾患,胰腺疾患，尤其是膽囊切除術(shù)后癥狀再發(fā)者，和黃疸待查的患者。檢查亦在放射科進(jìn)行。具體步驟是將十二指腸纖維鏡送至十二指腸降段，找到乳頭后，經(jīng)乳頭插入一細(xì)塑料導(dǎo)管，再注入60％泛影葡胺，先使胰管顯影，攝片；再使膽管顯影，待膽管充分顯影后，除去內(nèi)窺鏡再攝片，顯示膽管造影劑的濃度可改用30％。避免濃度太大掩蓋結(jié)石影。造影劑的總量約40－60ml。造影時(shí)均在透視監(jiān)視下進(jìn)行。并發(fā)癥有注射性胰腺炎、化膿性膽管炎等。

6．術(shù)后膽管造影（Post-cholecystectomy cholangiography)

又稱“T”形管造影。膽囊手術(shù)后留有“Ｔ”形引流管，一般術(shù)后1－2周內(nèi)準(zhǔn)備撥管前由引流管注入造影劑觀察膽管情況。造影前應(yīng)用生理鹽水沖洗膽管，并避免進(jìn)入氣泡。造影劑可用12.5%碘化鈉水溶液，或含碘有機(jī)化合物水溶劑，注藥后立即照片。本法顯示膽管清楚，并可顯示肝內(nèi)膽管的分支。用以觀察膽管內(nèi)有無殘留結(jié)石，了解膽管的擴(kuò)張、狹窄及通暢情況等。

7．鋇餐造影（Barium meal)

在個(gè)別情況下，膽系疾患須用胃腸鋇餐檢查。適用于膽道疾病與胃和十二指腸疾病的鑒別診斷；以及膽囊切除術(shù)后膽道重建的患者，上述的檢查方法都無效時(shí)，可采用此法，借助了解膽管是否通暢、有無殘留結(jié)石等。具體步驟是用稀鋇劑使胃、十二指腸充盈，取頭低足高位，迫使鋇劑反流至膽管，攝片觀察膽管形態(tài)的改變。

8．?dāng)鄬诱障髮δ懴翟煊暗膽?yīng)用

有時(shí)膽系造影膽囊和膽管顯影淺淡，或有腸氣重迭，或膽管結(jié)石為高濃度造影劑掩蓋，都可加照斷層，避開重迭結(jié)構(gòu)，提高膽系影象的分辨率。

9．造影方法的選擇

上述檢查方法以口服法與靜脈法為常規(guī)方法，疑有膽囊炎、膽結(jié)石患者首選口服法，如膽囊顯影淺淡，可追加一份劑量；如膽囊顯影仍無改善，則改用靜脈法。對黃疸患者，尤其是阻塞性黃疸，直接用ERCP或PTC，以縮短檢查時(shí)間。對膽囊切除后患者，帶有“T”形管者，可行“T”形管造影；如已撥除“T”形管又有輕微癥狀時(shí)，可試用靜脈法或滴注法；如癥狀較重，可直接用ERCP。

（三)CT 檢查

見第七章第六節(jié)

二、正常膽道造影表現(xiàn)

正常膽囊：口服法造影劑在小腸被吸收，經(jīng)門靜脈至肝臟，由肝臟排泄入膽管，在膽囊內(nèi)貯存且濃縮。正常膽囊于服藥后12－15h顯影較好，密度均勻。膽囊常為茄形或梨形致密影，長7－10cm，寬約3－4cm,位于右上腹肝下緣下方。服碘番酸所見膽囊的密度較大，一般大于肋骨。脂餐后0.5h照片，�？梢娍偰懝茱@影，同時(shí)見膽囊影縮小。脂餐后1h膽囊縮小到原來的2／3左右，有時(shí)可完全排空。靜脈法造影時(shí)，一般于1－2h膽囊顯影良好，其密度較口服法者淡些。

正常膽管：靜脈法造影一般在注藥后30－40min，總膽管及總肝管顯示較為清楚，以后漸不清晰�？诜�法造影總膽管顯影僅在脂餐后照片可能見到。各種直接顯示膽管的造影效果較好，除見總膽管、總肝管外，并可見左、右肝管及其肝內(nèi)的一些分支。正常膽管充盈時(shí)輪廓光滑、粗細(xì)勻稱、密度均勻�？偰懝艿膶拸剑ㄖ睆�)一般為0.5－0.7cm（靜脈法)，直接膽管造影較靜脈法所見者稍寬，但不應(yīng)超過1.2cm。膽囊管寬約0.2－0.3cm，可見螺旋皺襞。

圖5－45 膽道解剖示意圖

1.膽囊底部2.體部 3.漏斗部 4.頸部

三、膽系異常征象的分析

（一)腹部平片有無異常陰影

1．密度減低影

右上腹部有管狀影，系膽管積氣。多見于內(nèi)瘺、產(chǎn)氣菌感染、膽道重建術(shù)以及歐狄氏括約肌關(guān)閉不全等所致。

膽囊充氣影或立位伴有液平面，提示壞疽性膽囊炎。

2．密度增高影

右上腹部有圓形致密影、環(huán)形致密影、斑片狀致密影或不規(guī)則的斑點(diǎn)狀致密影。右上腹部致密影可能為：（1)腎結(jié)石（2)膽囊結(jié)石（3)腸系膜淋巴結(jié)鈣化（4)其它。腎結(jié)石多含鈣質(zhì)，故為致密影，側(cè)位片該影與脊柱重迭，靜脈腎盂造影片見該影位于腎影內(nèi)。膽結(jié)石多見環(huán)形致密影，斑片狀影多見膽囊壁鈣化；側(cè)位片見致密影位于脊柱前方，膽囊造影片見該影與膽囊影一致。腸系膜淋巴結(jié)鈣化多見為不規(guī)則的鈣化影，可移動(dòng)，造影片上見該影在膽囊與腎影之外。

（二)膽囊顯影與否？

1．膽囊顯影正常 除觀察形態(tài)外，還應(yīng)注意密度與鋇餐后的改變，因其正常顯影密度可掩蓋小結(jié)石。

2．膽囊顯影淺www.med126.com淡 密度低于肋骨，見于慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊腫瘤及膽囊管阻塞等，另外胃腸、肝等疾患均可引起，所以除觀察顯影程度外，還要觀察膽囊輪廓、內(nèi)腔有無密度改變。

3．膽囊不顯影 口服法膽囊不顯影，大多由膽囊病變所致，但要除外下列因素：①造影劑用量不足。②肝功能受損，引起造影劑吸收障礙。③胃腸功能不全，如吸收不良或因嘔吐、腹瀉使造影劑過早排出。④膽囊位置異常而用片又小所致。

靜脈法膽囊不顯影，多系膽囊管阻塞或慢性膽囊炎所致。

（三)膽囊顯影的密度

正常膽囊密度均勻，無負(fù)影。有負(fù)影是為膽囊內(nèi)有占位性病變。

1．膽結(jié)石多個(gè)或單個(gè)圓形、不規(guī)則形透亮影（負(fù)影)，可活動(dòng)，隨體位變化其排列有變動(dòng)。尤以脂餐后更明顯，立位時(shí)常呈“一”字透亮影（圖5－46)

圖5－46 膽囊結(jié)石

1.單個(gè)透亮影 2.立位，結(jié)石呈“一”字形

2．膽囊良性腫瘤 如息肉、腺瘤，為固定的圓形透光影，有時(shí)與結(jié)石不易區(qū)別。

3．膽囊增生性疾患 如膽囊腺肌增生癥，除囊內(nèi)有小透光影外，還要注意膽囊的輪廓改變。有時(shí)并有膽結(jié)石。

4.膽囊癌 少見。大多不顯影，如能顯影，除有充盈缺損外，其輪廓不規(guī)則。膽囊壁有僵直。

除上述原因外，在靜膽造影時(shí)，有時(shí)可見膽囊呈層狀顯影，其中心區(qū)有如結(jié)石影（圖5－47)，此系陳舊性膽汁所致。待完全顯影后或脂餐時(shí)，則呈均勻一致影。

圖5－47 靜脈法膽囊造影，膽囊呈層狀顯影

（四)膽囊的形態(tài)和輪廓

正常膽囊輪廓光滑整齊，形如梨形或茄狀。若局部有幕狀突起或呈鋸齒狀，提示膽囊周圍粘連。膽囊底部有橫形透亮影，脂餐片該影仍存，則為膽囊隔膜。局部有膨出于膽囊外的袋狀影，是為憩室。有時(shí)因投照關(guān)系膽囊頸部與體部有如重迭，用側(cè)位投照該影消失。若形態(tài)不變，則為膽囊畸形。有時(shí)在膽囊影外圍有一圈針尖大小的致密影，與膽囊影隔一透亮帶相對，此針尖大小的致密影系擴(kuò)大的羅一阿氏竇（Rokitansky-Aschoff"s sinus)由造影劑充填所致；而透亮帶系膽囊壁的厚度。此征象以脂餐后最清晰（圖5－48)

圖5－48 示膽囊輪廓

1.膽囊底部隔膜 2.膽囊底部小憩室3.膽囊畸形 4.膽囊壁內(nèi)小憩室

(五)膽囊的大小與排空

膽囊阻影增大，由于膽囊管阻塞性改變所致，經(jīng)常伴膽囊顯影淺淡與排空延遲。

膽囊影縮小是慢性膽囊炎的結(jié)果，可伴有膽囊壁鈣化或膽囊顯影淺淡。排空延遲。

（六)膽管改變

1．膽管狹窄 有功能性與器質(zhì)性兩種。功能性屬痙攣性變，是炎性所致。器質(zhì)性常見于乳頭部炎癥后瘢痕，如總膽管下端狹窄。亦可見于手術(shù)后膽管良性狹窄，此狹窄段較對稱、光滑、有手術(shù)病史。狹窄亦可見于腫瘤，其狹窄段輪廓多不規(guī)則，管壁僵直，腔內(nèi)有時(shí)伴充盈缺損。

2．膽管擴(kuò)張 上述之狹窄均可引起該近段之膽管擴(kuò)張。有時(shí)無狹窄亦可見膽管擴(kuò)張，常由慢性炎癥所致�？偰懝芫窒扌詳U(kuò)張，呈膨脹性，是為總膽管囊腫，如發(fā)生在肝內(nèi)膽管，是為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，又稱Caroli氏病，易癌變。

3．膽管內(nèi)充盈缺損 見于氣泡、結(jié)石、腫瘤以及寄生蟲如蛔蟲等。氣泡多為圓形透亮影，邊緣銳利，隨體位變動(dòng)而呈上升性之移動(dòng)。結(jié)石多呈多邊形或圓形，結(jié)石偏大多無活動(dòng)性，偏小其活動(dòng)度隨體位而向下移。腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，呈恒定性，伴管壁僵直�；紫x為條形透亮影，不易與其它混淆（圖5－49)。

四、膽系常見疾病

（一)慢性膽囊炎（Chronic cholecystitis)

輕度慢性膽囊炎功能損害不明顯，可呈正常造影表現(xiàn)。慢性膽囊炎因粘膜損害較重，囊壁有纖維組織增生而變厚，影響膽囊的濃縮及排出機(jī)能，或因合并膽石或膽囊管炎性狹窄、部分性梗阻，或積液滯留，所以可有下列X線征象。

圖5－49　膽管內(nèi)蛔蟲

1.口服法造影膽囊不顯影（Nonvisualization of the gall bladder)

2.膽囊顯影不良，顯影慢、密度淡，膽囊影增大或縮小。

3.膽囊顯影尚好，服脂肪餐后膽囊收縮不良，排空延遲。

4．靜脈法造影時(shí)總膽管顯影而膽囊不顯影者，多為結(jié)石梗阻并慢性炎癥。

（二)膽結(jié)石（Cholelithiasis ,Gall stone)

膽石主要由膽固醇、膽色素及鈣鹽等所組成。如含鈣較多，在右上腹平片上可顯影，稱為陽性結(jié)石或X線不透性結(jié)石。大多數(shù)膽石在平片上不能顯影，稱為陰性結(jié)石或X線可透性結(jié)石。膽石位于膽囊或膽管，分述如下。

1．膽囊結(jié)石

（1)陽性結(jié)石：約占10－20％。因鈣鹽多在膽石外層，在平片上表現(xiàn)為周圍密度大的環(huán)狀陰影。單個(gè)結(jié)石常較大，呈環(huán)狀如卵殼狀，或同心圓性成層鈣化，常見多數(shù)小結(jié)石堆集呈多面狀(石榴子狀)，或以鈣鹽為其核心而形成斑點(diǎn)狀影象（圖7－55)。不典型的結(jié)石需與肋軟骨鈣化、淋巴結(jié)鈣化及右腎石鑒別（見下章)。

圖5－50 右上腹部平片示膽囊結(jié)石

1.多面狀膽石 2.卵殼狀大膽石3.斑點(diǎn)狀膽石

（2)陰性膽石：膽石大多數(shù)是陰性結(jié)石，需要造影才能顯示，膽石和膽囊炎�；�為因果，同時(shí)存在�？诜�法膽囊造影時(shí)，多表現(xiàn)為膽囊不顯影，提示為結(jié)石堵塞或并發(fā)膽囊功能虧損。若膽囊顯影，可見內(nèi)有圓形、多邊形、大小不等而位置可變動(dòng)的透光陰影。結(jié)石很多時(shí)，膽囊顯影可淺淡，而呈蜂窩狀影象，此時(shí)須仔細(xì)觀察。

有時(shí)膽囊可顯影良好，膽石被造影劑遮蔽，對膽囊區(qū)適當(dāng)壓迫，或在脂餐后膽囊已部分排空的照片上，才可顯示結(jié)石所致的充盈缺損（圖5－51)。由于膽石與膽汁的比重不同，立位照片時(shí)，結(jié)石可沉于膽囊底部，也可為多數(shù)陰性小膽石成層地浮在含碘劑的膽液中（浮游膽石)（圖5－46之2)。

2．膽管結(jié)石

膽管結(jié)石多為陰性結(jié)石，常伴不同程度的梗阻使膽管擴(kuò)張。靜脈法造影可見膽管內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)類園形的透光區(qū)。位于總膽管下端的結(jié)石因有梗阻多呈杯口狀充盈缺損。膽管顯影往往較淡而延緩，有時(shí)甚至不顯影。

直接膽管造影可清楚地顯結(jié)石或手術(shù)后殘留結(jié)石。如有膽管梗阻，十二指腸內(nèi)則不見或僅見少量的造影劑（圖5－22)。肝管有泥沙樣結(jié)石，可使管腔擴(kuò)張、密度不勻，常因合并慢性膽管炎而見膽管不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張同時(shí)并存（圖5－53)。

圖5－51　膽囊陰性結(jié)石

圖5－52 術(shù)后膽管造影，示總膽管擴(kuò)張及下段結(jié)石

圖5－53 術(shù)后膽管造影，示膽管不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張

（三)總膽管囊腫（Choledochal cyst)

總膽管囊腫又稱總膽管囊性擴(kuò)張。囊腫可累及總膽管的一部或全部，囊腫大小不等，與病程有關(guān)，一般病程愈長，則體積愈大，可從數(shù)十毫升至數(shù)千毫升。囊腫本身一般不引起嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻，由于重力關(guān)系可使總膽管下端變形而致阻塞，導(dǎo)致膽汁滯留和感染。臨床表現(xiàn)為黃疸、右上腹腫塊及腹痛三大癥狀。

X線表現(xiàn)：由于臨床有黃疸，口服法造影不適用，靜脈滴注可考慮，較適用為ERCP。

X線片示總膽管局限性囊樣擴(kuò)張（圖5－54)�？娠@示其大小、部位。如為靜脈滴注須注意延遲攝片時(shí)間。如為明顯黃疸則多不顯影。

鋇餐檢查可因囊性腫塊而使胃腸道移位。常見胃竇和十二指腸球部向左上移位，十二指腸降向右向前移位，致使十二指腸套擴(kuò)大，與胰頭腫物相似，結(jié)合膽系造影不難確診。

圖5－54 總膽管囊腫