病理學(xué):第一節(jié)　動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。近年來(lái)，本病的發(fā)病率在我國(guó)有明顯增加的趨勢(shì)。據(jù)尸檢結(jié)果，在40～49歲的人群中，冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢出率分別為58.36％和88.31％，并隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加。

動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis)一般是指一組動(dòng)脈的硬化性疾病，包括：動(dòng)脈粥樣硬化、Mönckeberg動(dòng)脈中膜鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。

一、動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

1．高脂血癥 眾所周知，高脂血癥（hyperlipemia)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。高脂血癥實(shí)際上也可認(rèn)為是高脂蛋白血癥，一般以成人空腹12～14小時(shí)血甘油三酯超過(guò)160mg/dl（1.81mmol/L)，膽固醇超過(guò)260mg/dl（6.76mmol/L)為高脂血癥。大量流行病學(xué)調(diào)查證明，血漿低密度脂蛋白（LDL)、極低密度脂蛋白（VLDL)水平持續(xù)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)。越來(lái)越多的資料表明，LDL必須以某種方式修飾后（如氧化修飾)才致病。近年來(lái)，許多學(xué)者開(kāi)始改用純的脂蛋白顆粒進(jìn)行研究，例如脂蛋白A（Lp(a))是一種混合顆粒，這種顆粒含有特別多的碳水化合物，它通過(guò)影響脂質(zhì)代謝參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。目前我國(guó)人仍多以碳水化合物為主食，高碳水化合物膳食易發(fā)生高甘油三酯血癥。已知高甘油三酯是本病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相反，高密度脂蛋白（HDL)可通過(guò)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制清除動(dòng)脈壁的膽固醇，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至肝代謝并排出體外。此外，HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制阻抑LDL與內(nèi)皮細(xì)胞的受體結(jié)合而減少其攝取，因此，HDL有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2．高血壓 據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓患者與同年齡組、同性別的人相比較，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變較重。高血壓時(shí)血流對(duì)血管壁的剪應(yīng)力（shear stress，即血流沖擊力)較高，同時(shí)，高血壓可引起內(nèi)皮損傷和（或)功能障礙，從而造成血管張力增高、脂蛋白滲入內(nèi)膜、單核細(xì)胞粘附并遷入內(nèi)膜、血小板粘附及中膜平滑肌細(xì)胞（SMC)遷入內(nèi)膜等一系列變化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。另方面，高血壓時(shí)有脂質(zhì)和胰島素代謝異常。有報(bào)道認(rèn)為，高血壓患者脂質(zhì)異常較血壓正常者多見(jiàn)；高血壓患者有高胰島素血癥及胰島素抗性（患者對(duì)胰島素不敏感，給予胰島素患者的血糖降低不明顯；給患者口服葡萄糖刺激后，胰島素釋放反應(yīng)顯著增高)。這些均可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。

3．吸煙 大量吸煙可使血液中LDL易于氧化，并導(dǎo)致血內(nèi)一氧化碳濃度升高，從而造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷；煙內(nèi)含有一種糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某種致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁SMC增生。吸煙可使血小板聚集功能增強(qiáng)及血液中兒茶酚胺濃度升高，但使不飽和脂肪酸及HDL水平降低。這些均有助于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

4．性別 女性的血漿HDL水平高于男性，而LDL水平卻較男性為低。女性在絕經(jīng)期前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失，這是由于雌激素能影響脂類(lèi)代謝，降低血漿膽固醇水平的緣故。

5．糖尿病及高胰島素血癥 糖尿病患者的血液HDL水平較低，而且由于高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血癥，后者可產(chǎn)生小而緊密的LDL顆粒，這種LDL較易氧化。這些修飾的LDL可促進(jìn)血液gydjdsj.org.cn/rencai/單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜及轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽��?xì)胞。另外，大量調(diào)查資料證明，高胰島素血癥（hyperinsulinemia)與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。胰島素水平越高，冠狀動(dòng)脈心臟�。ü谛牟�)的發(fā)病率及死亡率越高，反之，冠心病的發(fā)病率及死亡率較低。高胰島素水平可促進(jìn)動(dòng)脈壁SMC增生，而且胰島素水平與血HDL含量呈負(fù)相關(guān)。

6．貴傳因素 冠心病的家族聚集現(xiàn)象提示貴傳因素是本病的危險(xiǎn)因素。家族性高膽固醇血癥（familial　hypercholesterolemia，F(xiàn)H)患者由于細(xì)胞的LDL受體基因突變以致其功能缺陷，導(dǎo)致血漿LDL水平極度升高。已知，至少有20種貴傳性脂蛋白疾病，除FH外，如家族性高乳糜微粒血癥（familial　hyperchylomicronemia)（血漿乳糜微粒增高)、家族性脂蛋白脂酶缺乏（familial　lipoprotein lipase deficiency)（血漿乳糜微粒增高)、家族性高甘油三酯血癥（familial　hypertriglyceridemia)（血漿VLDL、乳糜微粒增高、HDL降低)及家族性聯(lián)合高脂血癥等。

二、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制學(xué)說(shuō)

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，主要學(xué)說(shuō)有：

1．脂源性學(xué)說(shuō) 此說(shuō)基于高脂血癥與本病的因果關(guān)系。實(shí)險(xiǎn)研究也證明，給動(dòng)物喂飼富含膽固醇和脂肪的飲食可引起與人類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化相似的血管病變。高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落，導(dǎo)致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜，其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血管壁SMC增生，并形成斑塊。Anitschkow(1925)的浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、Rössle(1943)的滲入學(xué)說(shuō)，以及Doerr(1963)的灌注學(xué)說(shuō)都是在這樣的事實(shí)基礎(chǔ)上建立的。

2．致突變學(xué)說(shuō) 此學(xué)說(shuō)為EP Benditt和JM　Benditt(1973)所提出，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞為單克隆性，即由一個(gè)突變的SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞，遷移入內(nèi)膜，分裂增生而形成斑塊，猶如平滑肌瘤一般。此起突變的原因可能是化學(xué)致突變物或病毒，其根據(jù)是，若女性的二倍體強(qiáng)胞核中X染色體的任一個(gè)基因是雜合子，機(jī)體將由兩種不同等位基因型的細(xì)胞混合組成（鑲嵌性)。目前以6－磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD)作為檢測(cè)這兩個(gè)等位基因的標(biāo)記物。G-6-PD有兩上異構(gòu)體（A及B)。若增生病變來(lái)自鑲嵌個(gè)體的單個(gè)細(xì)胞，則這種病變與正常組織含有兩個(gè)表型相反，僅含有一個(gè)表型的G-6-PD。Benditt等在檢查雜合子黑人婦女的正常主動(dòng)脈及斑塊中發(fā)現(xiàn)，斑塊由產(chǎn)生一種表型的G-6-PD的SMC組成，而正常動(dòng)脈壁則由兩種表型的G-6-PD的SMC混合組成。因此認(rèn)為這些病變是單克隆來(lái)源。

3．損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō) 此說(shuō)為Ross(1976)所提出，1986年又加以修改，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個(gè)途徑：①各種原因（機(jī)械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等)引起內(nèi)皮損傷，使之分泌生長(zhǎng)因子（growth　factor，GF)，并吸引單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮。單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下間隙，攝取脂質(zhì)，形成脂紋，并釋放血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF)樣生長(zhǎng)因子。脂紋可直接演變?yōu)槔w維斑塊，或由于內(nèi)皮細(xì)胞脫落而引起血小板粘附。這樣，血小板、巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，刺激中膜SMC增生。增生病灶內(nèi)的SMC也可分泌PDGF樣生長(zhǎng)因子。②內(nèi)皮細(xì)胞受損，但尚完整，內(nèi)皮細(xì)胞更新增加，并產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，從而刺激中膜SMC遷移進(jìn)入內(nèi)膜，SMC及受損內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生PDGF樣生長(zhǎng)因子，這種相互作用導(dǎo)致纖維斑塊形成，并繼續(xù)發(fā)展。

動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥學(xué)說(shuō)：損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)實(shí)際上也是一種炎癥觀點(diǎn)。近年來(lái)，隨著研究工作的不斷深入，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥學(xué)說(shuō)又重新被強(qiáng)調(diào)。

4．受體缺失學(xué)說(shuō)Brown和Goldstein(1973)首先發(fā)現(xiàn)人纖維母細(xì)胞有LDL受體。已知，該受體廣泛分布于肝、動(dòng)脈壁等全身各種組織細(xì)胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結(jié)合后，聚集成簇，被內(nèi)吞入細(xì)胞，并與溶酶體融合。在溶酶體酶的作用下，LDL中的apo B100被水解為氨基酸，膽固醇酯被水解為游離膽固醇及脂肪酸，前者通過(guò)以下途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞的膽固醇代謝：①抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的HMG CoA還原酶而抑制細(xì)胞本身膽固醇合成；②在轉(zhuǎn)錄水平上抑制細(xì)胞LDL受體蛋白質(zhì)的合成；③激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)脂酰CoA膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（ACAT)活性，使游離膽固醇酯化而儲(chǔ)存于胞漿內(nèi)。LDL被細(xì)胞攝取的量取決于細(xì)胞膜上受體的多少，若LDL受體數(shù)目過(guò)少，則導(dǎo)致細(xì)胞從循環(huán)中清除LDL減少，從而使血漿LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病，患者由于細(xì)胞表面LDL受體功能缺陷而導(dǎo)致血漿LDL水平極度升高�；颊叨嘣谠缒臧l(fā)生冠心病而死亡。

三、病理變化

動(dòng)脈壁的年齡變化：據(jù)國(guó)內(nèi)研究，早在3個(gè)月胎齡時(shí)即見(jiàn)到主動(dòng)脈內(nèi)彈力膜分層，中膜淺層SMC空過(guò)彈力膜窗孔進(jìn)入內(nèi)膜，其后SMC增生，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖。內(nèi)膜隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增厚。此外，在動(dòng)脈杈或分支開(kāi)口處常見(jiàn)小塊白色增厚區(qū)，稱(chēng)為內(nèi)膜墊（intimal cushion)。內(nèi)膜墊由SMC、膠原纖維及蛋白多糖組成，可能是對(duì)血流剪應(yīng)力的反應(yīng)。據(jù)病理普查結(jié)果表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與年齡的關(guān)系十分密切。動(dòng)脈杈、分支開(kāi)口及血管彎曲的凸面為病變的好發(fā)部位。

1．脂紋 脂紋（fatty streak)是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變。據(jù)尸檢普查，9歲以下兒童的主動(dòng)脈脂紋檢出率為11.5％，10～19歲為48.96％。肉眼觀，主動(dòng)脈的脂紋常見(jiàn)于其后壁及分支開(kāi)口處，為帽針頭大小斑點(diǎn)及寬約1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。

脂紋的形成多先有高脂血癥，高脂血癥或其它有害因子可造成內(nèi)皮損傷，使其表面糖萼變薄，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙www.med126.com增寬。LDL與內(nèi)皮細(xì)胞的高親和性受體結(jié)合而被攝取，通過(guò)胞漿，進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，并被內(nèi)皮細(xì)胞及SMC釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)生氧化LDL（OX-LDL)及氧化Lp(a)[OX-Lp(a)]。

在動(dòng)脈分杈、分支開(kāi)口處以及變曲動(dòng)脈的凸面的血流剪應(yīng)力減低，并可出現(xiàn)渦流，這使單核細(xì)胞易離開(kāi)軸流與內(nèi)皮接觸。已知內(nèi)皮細(xì)胞能分泌幾種粘附分子，例如細(xì)胞間粘附分子（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)及血管粘附分子（vascular adhesion molecule-1，VCAM-1)。ICAM-1可與白細(xì)胞表面的受體β2整合素（β2integrin，包括LFA-1及MAC-1)結(jié)合，VCAM-1可與白細(xì)胞的受體（VLA-4)結(jié)合，從而使單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面。

單核細(xì)胞遷入內(nèi)皮下間隙受多種因素影響。其中最重要的是SMC分泌的單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte　chemotactic protein 1，MCP-1)，對(duì)單核細(xì)胞有很強(qiáng)的趨化活性。此外，動(dòng)脈壁細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子（如PDGF)及OX-LDL等對(duì)單核細(xì)胞亦有趨化活性。遷入內(nèi)皮下間隙的單核細(xì)胞被激活并分化成巨噬細(xì)胞。

OX-LDL、OX-Lp(a)可與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取。這些受體對(duì)膽固醇無(wú)下調(diào)作用，因而被巨噬細(xì)胞攝取的脂質(zhì)愈來(lái)愈多，直至形成泡沫細(xì)胞（foam cell)（圖8-1)。

圖8-1 單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜及泡沫細(xì)胞形成模式圖

LDL滲入內(nèi)皮下間隙（SES)，被氧自由基氧化修飾；MCP-1釋放，單核細(xì)胞（MC)遷入內(nèi)膜，OX-LDL與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取，泡沫細(xì)胞形成（EC：內(nèi)皮細(xì)胞，SMC：平滑肌細(xì)胞)（仿Schwartz)

大量泡沫細(xì)胞聚集即形成脂紋，內(nèi)皮隆起及變形。電鏡下，巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞表面富有突起，形成絲狀偽足；胞漿內(nèi)含有大量較小的脂質(zhì)空泡和溶酶體，有時(shí)還見(jiàn)到膽固醇結(jié)晶；核卵圓或略呈腎形，異染色質(zhì)常呈塊狀緊靠核膜，偶見(jiàn)1～2個(gè)核仁。內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及SMC均可分泌生長(zhǎng)因子〔PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF)、表皮生長(zhǎng)因子（EGF)等〕，在其作用下，原已存在于內(nèi)膜的SMC增生；中膜SMC發(fā)生表型轉(zhuǎn)變（phenotypic modulation)，即由收縮型（胞漿內(nèi)含大量肌絲及致密體)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停ê�大量粗面�?nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及線(xiàn)粒體)；同時(shí)，SMC穿過(guò)內(nèi)彈力板窗孔遷移入內(nèi)皮下間隙并增生。SMC表面有LDL受體，可結(jié)合、攝取LDL及VLDL而成為泡沫細(xì)胞（肌源性泡沫細(xì)胞)。電鏡下，肌源性泡沫細(xì)胞多呈長(zhǎng)形，或有突起，多少保持SMC的特點(diǎn)，胞漿內(nèi)可見(jiàn)肌絲和致密體，脂質(zhì)空泡多少不定，一般稍大，有時(shí)能見(jiàn)到基底膜（圖8-2)。

圖8-2 脂紋組織結(jié)構(gòu)模式圖

內(nèi)皮下間隙（SES)大量巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞聚集，中膜SMC穿過(guò)內(nèi)彈性膜（IEL)窗孔遷入內(nèi)膜，增生并攝取脂質(zhì)，內(nèi)膜隆起及變形EC：內(nèi)皮細(xì)胞病變的進(jìn)展：已知OX-LDL具有細(xì)胞毒性，當(dāng)大量OX-LDL被巨噬細(xì)胞攝取，超過(guò)了其清除能力時(shí)可引起泡沫細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外脂質(zhì)核心形成。加之，SMC大量增生，穿插于巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞之間，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊（圖8-3)。

2．纖維斑塊 肉眼觀，纖維斑塊（fibrous plaque)為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨�。鏡檢下，斑塊表面為一層纖維帽，乃由多量SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)（包括膠原、彈性纖維、蛋白聚糖及細(xì)胞外脂質(zhì))組成。纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)（圖8-4，圖8-5)。

由于OX-LDL的細(xì)胞毒性作用，以及很可能內(nèi)皮細(xì)胞及SMC產(chǎn)生的氧自由基的作用，可引起斑塊內(nèi)細(xì)胞損傷及壞死。比較脆弱的巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞壞死后，其胞漿內(nèi)的脂質(zhì)被釋放出來(lái)，成為富含膽固醇酯的脂質(zhì)池。泡沫細(xì)胞壞死崩解，釋放出許多溶酶體酶，促進(jìn)其它細(xì)胞壞死崩解。隨著這些病理過(guò)程的發(fā)展，纖維斑塊逐漸演變?yōu)橹鄻影邏K。

3．粥樣斑塊 粥樣斑塊（atheromatous plaque)亦稱(chēng)粥瘤（atheroma)。肉眼觀，為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)（由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成)（圖8-6)。鏡檢下，纖維帽趨于老化，膠原纖維陷于玻璃樣變，SMC被分散埋藏在細(xì)胞外基質(zhì)之中。深部為大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)富含細(xì)胞外脂質(zhì)，并見(jiàn)膽固醇結(jié)晶（石蠟切片上為針狀空隙)、鈣化等（圖8-7)。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見(jiàn)少許泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見(jiàn)新生毛細(xì)血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。一些學(xué)者認(rèn)為，這種外膜炎癥（慢性主動(dòng)脈周?chē)��?可能是對(duì)粥瘤中的類(lèi)蠟質(zhì)（ceroid 一種含高度不飽和脂肪酸的黃色臘樣物質(zhì))成分的一種自身免疫反應(yīng)。

圖8-3 脂紋的進(jìn)展

泡沫細(xì)胞壞死及細(xì)胞外脂質(zhì)核心形成，SMC繼續(xù)增生，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊

圖8-4 發(fā)展中的纖維粥樣斑塊

斑塊表層為脂紋，含有泡沫細(xì)胞和增生的平滑肌細(xì)胞；深層有大量膽固醇（針狀結(jié)晶)析出和泡沫細(xì)胞散在。男性，25歲，主動(dòng)脈。

（阜外醫(yī)院病理科供圖)

圖8-5 發(fā)展中的纖維粥樣斑塊

圖8-4的斑塊深層。高倍鏡下可見(jiàn)大量膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞和增生的平滑肌細(xì)胞

圖8-6 主動(dòng)脈粥樣硬化

主動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)粥樣斑塊形成

4．復(fù)合病變

（1)斑塊內(nèi)出血：在粥樣斑塊的邊緣常見(jiàn)到許多薄壁的新生血管。在血流剪應(yīng)力作用下，這些薄壁血管常易破裂出血，可形成血腫，使斑塊更加隆起，其后血腫被機(jī)化。

（2)斑塊破裂：為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，斑塊破裂常形成潰瘍（粥瘤性潰瘍)及并發(fā)血栓形成；壞死性粥樣物質(zhì)可排入血流而造成膽固醇栓塞。斑塊破裂常見(jiàn)于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈。富含軟的細(xì)胞外脂質(zhì)的斑塊，特別是脂質(zhì)池偏位時(shí)，容易破裂。斑塊外周部分纖維帽最薄，含膠原、氨基葡聚糖及SMC較少，細(xì)胞外脂質(zhì)較多，抗張強(qiáng)度較差，該處巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)也最多。因此，破裂往往發(fā)生在纖維帽的外周。

（3)血栓形成：表淺的或由于斑塊破裂造成較深的內(nèi)膜損傷，均可使膠原暴露，通過(guò)von Willebrand因子的介導(dǎo)，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致梗死（如腦梗死、心肌梗死)。冠狀動(dòng)脈血栓的機(jī)化及再通可在一定程度上恢復(fù)該支動(dòng)脈的血流，有助于保持梗死灶周?chē)�心肌的存活�?/p>

（4)鈣化：多見(jiàn)于老年患者，鈣鹽可沉積于壞死灶及纖維帽內(nèi)，動(dòng)脈壁因而變硬、變脆。鈣化灶可進(jìn)而發(fā)生骨化。

圖8-7 主動(dòng)脈粥樣硬化

內(nèi)膜中形成粥瘤，其中為一些壞死物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，表面內(nèi)膜呈纖維性增厚

（5)動(dòng)脈瘤形成：嚴(yán)重的粥樣斑塊底部的中膜SMC可發(fā)生不同程度的萎縮，以致逐漸不能承受血管內(nèi)壓力（張力)的作用而擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤（aneurysm)。另外，血流可從粥瘤性潰瘍處侵入主動(dòng)脈中膜，或中膜內(nèi)血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夾層動(dòng)脈瘤（aneurysma dissecans)。

四、重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化

（一)主動(dòng)脈粥樣硬化

病變多發(fā)生于主動(dòng)脈后壁和其分支開(kāi)口處。腹主動(dòng)脈病變最嚴(yán)重，其次是降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，再次是升主動(dòng)脈（圖8-8)。病變嚴(yán)重者，斑塊破裂，形成粥瘤性潰瘍，其表面可有附壁血栓形成。有的病例因中膜SMC萎縮，彈力板斷裂，局部管壁變薄弱，在血壓的作用下管壁向外膨出而形成主動(dòng)脈瘤。這種動(dòng)脈瘤主要見(jiàn)于腹主動(dòng)脈。偶見(jiàn)動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生致命性大出血。有時(shí)可發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。有的病例主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜病變嚴(yán)重，累及主動(dòng)脈瓣，使瓣膜增厚、變硬，甚至鈣化，形成主動(dòng)脈瓣膜病。

圖8-8 主動(dòng)脈粥樣硬化

在主動(dòng)脈內(nèi)膜面上見(jiàn)隆起的粥樣斑塊并有潰瘍形成

（二)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

詳見(jiàn)本章第十節(jié)。

（三)腦動(dòng)脈粥樣硬化

腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生較遲，一般在40歲以后才出現(xiàn)斑塊。病變以Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著（圖8-9)。據(jù)近年來(lái)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見(jiàn)，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。

圖8-9 腦底動(dòng)脈Willis環(huán)及其分支粥樣硬化

本病時(shí)由于腦動(dòng)脈管腔狹窄，腦組織因長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生萎縮。大腦皮質(zhì)變薄，腦回變窄，腦溝變寬、加深，重量減輕。嚴(yán)重者常有智力減退，甚至癡呆。

嚴(yán)重的腦動(dòng)脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，常繼發(fā)血栓形成而導(dǎo)致管腔阻塞，腦組織缺血而發(fā)生梗死（腦軟化)。腦軟化多見(jiàn)于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈撕颓鹉X等部位。鏡檢下，腦軟化灶早期，組織變疏松，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，數(shù)量減少，周?chē)�有少量炎性�?xì)胞浸潤(rùn)。由小膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變來(lái)的巨噬細(xì)胞攝取壞死組織崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)，使胞體增大，胞漿呈泡沫狀。小軟化灶可被吸收，由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)。較大的軟化灶周?chē)�由增生的膠質(zhì)纖維和膠原纖維圍繞，壞死組織液化吸收形成囊腔。嚴(yán)重腦梗死可引起病人失語(yǔ)、偏癱，甚至死亡。發(fā)生在延髓的軟化灶可引起呼吸、循環(huán)中樞麻痹。腦動(dòng)脈粥樣硬化病變可形成小動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)可破裂出血。

（四)腎動(dòng)脈粥樣硬化

據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄見(jiàn)于腎動(dòng)脈開(kāi)口處或主干近側(cè)端，多為偏心的纖維斑塊。嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎動(dòng)脈高度狹窄，甚或因并發(fā)血栓形成而完全阻塞。前者引起腎血管性高血壓，后者引起受累動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，梗死灶機(jī)化后形成較大塊的凹陷瘢痕。多個(gè)瘢痕使腎縮小，稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。

（五)四肢動(dòng)脈粥樣硬化

下肢動(dòng)脈粥樣硬化較上肢為常見(jiàn)，且較嚴(yán)重。股淺動(dòng)脈在內(nèi)收肌腱裂孔水平處最常發(fā)生阻塞，可能是由于動(dòng)脈在該處易受大內(nèi)收肌硬的腱弓反復(fù)機(jī)械作用所致。四肢動(dòng)脈吻合支較豐富，較小的動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞時(shí)，一般不發(fā)生嚴(yán)重后果。當(dāng)較大動(dòng)脈管腔明顯狹窄時(shí)，可因肢體缺血在行走時(shí)出現(xiàn)跛行癥狀。當(dāng)動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄，繼發(fā)血栓形成而側(cè)支循環(huán)又不能代償時(shí)，可發(fā)生供血局部的缺血性壞死（梗死)，甚至發(fā)展為壞疽（圖8-10)。

圖8-10 右足趾壞疽