| 小青龍湯——急性肺水腫的“消泡劑” 劉坤申 中醫(yī)認(rèn)為，“心為君主之官，神明出焉”；而“肺為相輔之官，治節(jié)出焉”；“肺為水上之源”。這里治節(jié)，猶如天之行云布雨，若肺的功能正常，則治節(jié)正常，體內(nèi)陰液正常敷布，各種水道通利暢通。 急性左心衰時(shí)，兩肺布滿濕性羅音，呼吸窘迫，可噴出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，兩肺聽(tīng)診狀如煮粥。這種現(xiàn)象自然是肺的“治節(jié)”功能出了問(wèn)題，肺失肅降通調(diào)水道之職司，故水飲溢于兩肺。 張仲景在金匱要略和傷寒論中寫(xiě)道：“傷寒，……心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”又寫(xiě)道“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”“肺脹咳而上氣，煩躁而咳，脈細(xì)者，心下有水，小青龍湯加石膏湯主之”。 張仲景的這些論述不正象我們今日的急性左心衰竭、急性肺水腫嗎？古人沒(méi)有強(qiáng)心劑洋地黃、呋塞米（速尿)、嗎啡和各種血管擴(kuò)張劑可用，而小青龍湯是最有效的處方。但是時(shí)至今日，小青龍湯用于急性左心衰竭和喘息性支氣管炎仍是非常有效的處方，我把他稱之為急性肺水腫的“消泡劑”并不過(guò)譽(yù)。在急性肺水腫時(shí)，他可使肺部干濕性羅音盡快消除，病人盡快穩(wěn)定下來(lái)。現(xiàn)舉兩例如下： 某男，60歲，患風(fēng)濕性心臟病已30余年，曾行二尖瓣交界分離術(shù)，近2月來(lái)心慌氣短、不能平臥，喉中如風(fēng)鳴音。入院后檢查，心率110次/分，血壓120/70mmHg心率絕對(duì)不齊，為房顫律，端坐呼吸，紫紺，兩肺布滿干濕羅音，并有明顯哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。心臟B超檢查符合風(fēng)心病二尖瓣狹窄（瓣口面積2.2cm2)，并有二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左房徑為68cm，左室舒張末徑為60cm，經(jīng)用地高辛0.125mg日二次,卡托普利12.5mg日三次,雙氫克尿噻50mg隔日一次,安體舒通20mg日一次,并靜點(diǎn)硝酸甘油10-15μg/分,患者心率已穩(wěn)定在100次/分以下,已能平臥,但雙肺仍有大量哮鳴音和干濕性羅音,于是靜點(diǎn)氨茶堿250mg(加入5%葡萄糖250ml)，緩慢靜點(diǎn)，患者肺部羅音仍未明顯減少,考慮患者并發(fā)肺部感染，將青霉素改為頭孢呋辛(西力辛)每日3.0g,患者肺部羅音仍未減少,仍如風(fēng)鳴聲.患者仍有呼吸窘迫、明顯氣短、脈浮數(shù)而散，于是給予患者小青龍加石膏湯。處方如下：炙麻黃8g 生杭芍6g 細(xì)辛3g 干姜6g 桂枝6g 五味子6g 清半夏6g 生石膏10g 甘草5g水煎服。服藥一劑后，肺部干濕性羅音明顯減少，連服3劑，羅音幾乎完全消失。患者呼吸窘迫緩解、氣短已解除，脈搏有力，自感體力增加，精神改進(jìn)，要求出院。 例三， 某女，65歲，患風(fēng)濕性心臟病已30余年，近半月“感冒后心悸、氣短、憋氣加重，不能平臥。入院后查體：體溫37.5℃,脈搏120次/分,呼吸36次/分,血壓110/60mmHg 心律絕對(duì)不整,為房顫律,兩肺布滿干濕性羅音,并有明顯哮鳴音,入院后給予卡托普利12.5毫克日二次,雙氫克尿噻50毫克隔日一次,安體舒通20毫克日一次,地高辛0.125毫克日二次,消心痛10毫克日三次,并靜點(diǎn)硝酸甘油10-15微克/分.用藥后患者心率控制至100次/分左右,胸憋減輕,已變?yōu)榘肱P位,紫紺明顯減輕.抗生素控制肺部感染,采用青霉素960萬(wàn)單位/日靜點(diǎn),患者體溫仍輕度增高,咳黃痰,兩肺仍有明顯干濕性羅音及哮鳴音。因患者家庭困難，未改用更好的抗生素，患者脈浮數(shù)而散，于是給患者開(kāi)具小青龍湯如下：炙麻黃8g 生杭芍6g 細(xì)辛3g 干姜6g 桂枝6g 五味子6g 清半夏6g 生石膏15g 另加銀花10g 黃岑8g 甘草5g水煎服。若患者有黃痰，發(fā)熱，此方可加重生石膏的用量，并加用銀花、黃岑。用藥后，肺部干濕性羅音立即減少，服3劑后基本消失。 小青龍湯作為張仲景經(jīng)方，用于治療風(fēng)寒束表，痰飲停胸患者的治療，療效卓越�，F(xiàn)用于治療急性左心衰竭，輔助強(qiáng)心清除肺部羅音卓有成效。 另外，小青龍湯用于慢性喘息性支氣管炎消除哮鳴音和支氣管痙攣也是非常有效的方劑。最近，我將此放開(kāi)給一名幼兒，該幼兒2歲，患肺部感染，肺部羅音持續(xù)存在，雖經(jīng)多種抗生素治療半月余，體溫和白細(xì)胞均已正常，但仍未消除肺部羅音，改用小青龍湯后，三劑后使羅音消除。我將其用于多例喘息性支氣管炎患者均收到明顯療效。 按中醫(yī)理論，小青龍湯中麻黃、桂枝、芍藥行營(yíng)衛(wèi)而散表邪，表邪散，則肺之肅降功能恢復(fù)；干姜、細(xì)辛、半夏行水氣而止嘔咳；水氣行，則水飲散，嘔咳止；五味酸而斂肺之逆氣，甘草和諸藥。故本方有內(nèi)經(jīng)所謂“以辛散之，以甘緩之，以酸斂之”合奏肺主肅降、治節(jié)之功。日本皇漢醫(yī)學(xué)對(duì)于麻黃給予很高評(píng)價(jià)，認(rèn)為“利水圣藥莫過(guò)于麻黃”，我國(guó)清代名醫(yī)陳修園認(rèn)為：“（干)姜（細(xì))辛（五)味（子)一齊烹，長(zhǎng)沙法（張仲景法)細(xì)而精”。本方在治療肺部感染，喘息性支氣管炎時(shí)，消除肺部羅音方面確有超凡功效。 22. 陰平陽(yáng)和, 精神乃治 中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本。后天之本非常重要，在沒(méi)有靜脈大輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持的年代，的確象中醫(yī)先賢所述的那樣，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。”即使先天之本腎氣，也要靠后天之本脾胃的維系，同時(shí)，脾主運(yùn)化水濕，在水液代謝中起重要作用。先天性之本腎在心力衰竭中起何作用呢？中醫(yī)認(rèn)為：腎藏精、主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，主水和主納氣，腎與膀胱相表里。在這里，中醫(yī)已經(jīng)將腎與心力衰竭密切聯(lián)結(jié)在一起了。主水，既是主持全身水液代謝，調(diào)節(jié)全身液體平衡。《素問(wèn) 逆調(diào)論》中言及，“腎者水臟，主津液”。全身津液敷布、升清降濁，全靠腎中精氣（陽(yáng)氣)的蒸騰氣化，而肺的肅降和通調(diào)水道，脾臟運(yùn)化水濕，全靠腎中精氣的主宰。而腎主納氣，“納”既是吸入固攝肺臟納入的氧氣，又是吸納、固攝全身精氣。此處有點(diǎn)與血液中血紅蛋白的功能相類(lèi)似�！额�(lèi)癥治裁?喘癥》中談到，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和�！� 以上根據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)，已將心力衰竭與肺、脾、腎三臟密切聯(lián)系在一起了。 那么根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，與心力衰竭如何聯(lián)系呢？正如上面談及的“陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。在中醫(yī)基本理論中對(duì)陰和陽(yáng)關(guān)系有一始終如一的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為這是事物對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面，兩者之間的關(guān)系為互相依賴、互相制約、彼此互根，消長(zhǎng)平衡，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系�！端貑�(wèn)? 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)，陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也，《素問(wèn)? 生氣通天論》寫(xiě)道，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。陰陽(yáng)離決，精氣乃絕。正是烘托了這種互相依存，互相消長(zhǎng)的關(guān)系。 在心力衰竭的治療中，同時(shí)應(yīng)該維系身體陰陽(yáng)的平衡，作到陰平陽(yáng)秘，精神乃治；同樣既顧及肺的肅降和通調(diào)水道功能，這為治標(biāo)，又要顧及腎主納氣，腎中精氣對(duì)肺主肅降，脾主運(yùn)化水濕的支持和維系作用，加強(qiáng)對(duì)后者的扶助。中醫(yī)認(rèn)為，扶助先天之本，屬于扶正培本。只有標(biāo)本兼治，才能使心力衰竭較長(zhǎng)時(shí)間得到穩(wěn)定。 我在治療心力衰竭的實(shí)踐中，對(duì)肺肅降的作用，主要是治標(biāo)，主方為小青龍湯加減，對(duì)脾主運(yùn)化水濕的作用主要應(yīng)用方劑有：苓桂術(shù)甘湯、五苓散、補(bǔ)中益氣湯、防己黃芪湯加減化裁（注意木防己中可能含有馬兜鈴酸，可致急性腎功能衰竭，可改用茯苓、豬苓)。在滋補(bǔ)腎氣的方劑則重用金匱腎氣丸。但在所有這些方劑的運(yùn)用中，一定注意三點(diǎn)：（1)扶助正氣；（2)行氣活血；（3)平秘陰陽(yáng)。心力衰竭時(shí)，既存在心臟供血的前向器官的供血供氧不足，需要扶助正氣，提高心臟功能和供血供氧能力；同時(shí)又要行氣活血，因?yàn)樾牧λソ叽嬖诤笙蚱鞴俚挠傺�，并且易形成血栓，行氣活血可能也�?huì)改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)，現(xiàn)代心力衰竭主要病因?yàn)楣谛牟∷拢袣饣钛獮闃?biāo)本兼治之舉；第三為平秘陰陽(yáng)，所有心力衰竭的治療，若不注意維系陰陽(yáng)平衡，正如素問(wèn)所言，就會(huì)陰陽(yáng)離決，精氣乃絕。因?yàn)榇�，中藥處方中就要兼顧上述三個(gè)方面。如我治療心力衰竭重在補(bǔ)脾的方劑中，則兼顧活血化淤，平秘陰陽(yáng)。方劑如下：黃芪、丹參、黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、甘草。方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，丹參一味功兼四物湯之功能，有行氣、活血、補(bǔ)血之功效。黨參、麥冬、五味子則有活血、生脈，提高心臟功能之功效，甘草和諸藥，此方用于冠心病、心肌炎、心肌病等輕、中、重度心功能減低療效明顯。而重度心力衰竭時(shí)，我則重用金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸方劑如下：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、制附子、桂枝。方中熟地滋補(bǔ)腎陰，為主藥，而制附子、桂枝則溫補(bǔ)腎陽(yáng)，山藥、茯苓則健脾利濕，山萸肉則補(bǔ)益肝腎、酸斂腎中元?dú)猓坏てt活血化淤，澤瀉則利水滲濕、助腎敷布津液，通調(diào)水道，共湊治療心力衰竭之功效。 在心力衰竭的治療中，有些方劑峻利逐水，有些方劑大補(bǔ)元陽(yáng)，有些一概活血，這些都是不正確的。心力衰竭的治療，應(yīng)該是和風(fēng)細(xì)雨，平秘陰陽(yáng)，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲式的治療，才會(huì)對(duì)患者有利。 目前，中醫(yī)藥的治療尚缺乏大型臨床試驗(yàn)為其療效提供依據(jù)。但在我治療的心衰病人中，輔助中藥治療者均取得了較好療效，并很受患者歡迎。相信，象金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯、生脈飲這樣的方劑平秘陰陽(yáng)、扶助正氣，應(yīng)該對(duì)心力衰竭的治療取得很好的輔助療效。 |
