第231條
陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差。脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。
【釋】陽(yáng)明中風(fēng)，即太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。弦為少陽(yáng)脈，浮為太陽(yáng)脈，大為陽(yáng)明脈。腹都滿即上下腹俱滿，為里有水氣。脅下及心痛，指脅下及心下俱痛，屬少陽(yáng)證。久按之氣不通，指按其脅下和心下稍久則覺(jué)氣息窒塞，呼吸困難。鼻干屬陽(yáng)明證。不得汗即不得汗出，屬太陽(yáng)證。嗜臥屬少陽(yáng)證。一身及面目悉黃，小便難，為黃疸病。有潮熱，時(shí)時(shí)噦，屬陽(yáng)明證。耳前后腫屬少陽(yáng)證。
由以上的脈和證可知，此為三陽(yáng)并病而又并發(fā)黃疸者。刺之小瘥，謂用針刺治療，耳前后腫已稍微減輕之意，但仍不得汗出而外不解。病過(guò)十日而脈續(xù)浮者，可與小柴胡湯治之。若脈但浮而無(wú)余證者，則可與麻黃湯。至于黃疸病，雖以利小便的方法治之，而仍不尿，腹內(nèi)水氣不消，故腹?jié)M有增無(wú)減，并加噦甚者，則胃氣大衰，故不治。
【按】本條是黃疸而現(xiàn)三陽(yáng)并病的重癥，治從少陽(yáng)而用小柴胡湯。麻黃湯之用，實(shí)想不通，可能有錯(cuò)簡(jiǎn)。
實(shí)踐證明，黃疸型肝炎并發(fā)腹水者預(yù)后多不良，謂為不治不為無(wú)據(jù)。
【注】①太陽(yáng)中風(fēng)本有自汗，但本條為黃疸病而現(xiàn)三陽(yáng)并病的重癥，在傳變的過(guò)程中變?yōu)闊o(wú)汗。若有汗出，熱得外越，還不至于到一身及目悉黃的嚴(yán)重程度。
②小便難為里有水氣，水熱互結(jié)于里，故發(fā)黃疸，一身及目悉黃。
③有潮熱為陽(yáng)明證，時(shí)時(shí)噦乃水結(jié)于里，外不得汗，小便又難，氣不旁通，故時(shí)時(shí)上逆而噦。
④耳前后腫屬少陽(yáng)病，一般孔竅部位炎癥以少陽(yáng)證居多。
【按】小柴胡湯亦治黃疸，加橘皮治干咳或噦逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎，用之屢驗(yàn)。
據(jù)明代趙開美本，本條自“脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯”，以下單列一條。即使如此，據(jù)脈但浮而用麻黃湯亦不可解，有待后學(xué)研究。
第245 條：脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗,出多者，亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津夜，大便因硬也。
【釋】脈象浮沉相對(duì)，浮為太過(guò)，屬陽(yáng)，沉為不足，屬陰。陽(yáng)脈微，指脈浮而按之微，即太陽(yáng)中風(fēng)的脈浮弱（浮緩)。陽(yáng)脈實(shí)，指脈浮按之而不微，即太陽(yáng)傷寒的脈浮緊。
太陽(yáng)中風(fēng)則自汗出，若汗出少者，津液無(wú)大損傷，故謂為自和。若汗出多，致津液大量喪失，故謂之太過(guò)。太陽(yáng)傷寒當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗取微似汗，若大發(fā)其汗而使汗出多者，亦為太過(guò)。無(wú)論自汗與發(fā)汗，汗出太過(guò)則津液亡失，必使陽(yáng)絕于里，大便因而硬也。
【按】太陽(yáng)中風(fēng)自汗出，津液虛于表，故陽(yáng)脈微；太陽(yáng)傷寒無(wú)汗，津液充于表，故陽(yáng)脈實(shí)。仲景于此不言脈浮緩、脈浮緊，而言陽(yáng)微、陽(yáng)實(shí)者，正是教人明白所謂陽(yáng)絕于里者為津液絕于里也。書中所論亡陽(yáng)亦多指亡津液，一些注家執(zhí)定陽(yáng)即熱，甚為不當(dāng)。
【注】①陽(yáng)，和陽(yáng)脈實(shí)中的陽(yáng)字，均指浮脈。微是細(xì)而虛（無(wú)力)的兼象。脈陽(yáng)微即浮而微，乃太陽(yáng)中風(fēng)的浮弱脈。陽(yáng)脈實(shí)者，即太陽(yáng)傷寒的浮緊脈。
②汗出太過(guò)，則大量亡失津液。
③陽(yáng)，指津液，參考27條注可知。絕，不能機(jī)械的理解為竭絕，當(dāng)是津液亡失太過(guò)的意思。
【按】在脈學(xué)上，太過(guò)為陽(yáng)，不及者微陰。仲景著作中，脈的陰陽(yáng)在部位、取法、機(jī)能、物質(zhì)上各有所指，并無(wú)玄虛之弊。茲舉本書為例:第六條，風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，其陰陽(yáng)指尺部與寸部。第十二條，太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，其陰陽(yáng)指脈的內(nèi)外，既有機(jī)能上的又有物質(zhì)上的。本條脈陽(yáng)微、陽(yáng)實(shí)是指浮脈而言。所以讀仲景書要琢磨文義的真正涵義，是要下苦功夫的。
本條屎硬不該以大承氣湯攻之，自不待言。
第246條：脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。
【釋】浮為太過(guò)，主表主熱，芤為不及，主津血不足。脈浮于外，芤于內(nèi)，為熱亢于外而津血不足于內(nèi)。浮芤相搏，即熱與津虛互相影響，必使熱者愈熱，而虛者愈虛。由津液外越，胃中干而生熱，故使陽(yáng)絕于里。
【按】此論津液自虛，非因他故亡失者，故專以脈論。津虛本可致熱，熱盛更使津虛，二者相搏，必致胃氣生熱，陽(yáng)絕于里，大便硬自在言外。
【注】①脈浮而芤，即輕取浮大，重按覺(jué)血行滯澀而無(wú)物。芤脈乃浮大其外，空澀其內(nèi)之象，故主血虛、虛勞。亦有謂芤為應(yīng)指兩頭有、中間無(wú)者，實(shí)非。
②浮為陽(yáng)，芤為陰。此處的陰陽(yáng)系指脈的屬性。脈浮于外而芤于內(nèi)，為陽(yáng)亢于外，津血不足于內(nèi)。
③此處的陽(yáng)字指津液，當(dāng)有別于本條中前一個(gè)陽(yáng)字，不可不知。
【按】本條暗示，大便硬除陽(yáng)明熱盛里實(shí)，銷鑠津液，汗出傷津，亡血失液，還有病人體質(zhì)津液自虛者，須知。
浮為陽(yáng)者，謂衛(wèi)氣強(qiáng)于外，芤為陰，謂榮氣虛于內(nèi)也。榮衛(wèi)不和，當(dāng)自汗出不已，以至胃中干生熱，陽(yáng)絕于里，大便因硬也�？膳c53條注互參。
第247條：趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻人丸主之。
【釋】趺陽(yáng)脈為足動(dòng)脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛脈浮，故謂浮則胃氣強(qiáng)。澀主津血虛，小便數(shù)則耗泄津液，故謂澀則小便數(shù)。浮澀相搏必使陽(yáng)絕于里，大便則硬。古人謂脾為胃行其津液，今胃中干，已無(wú)津液可運(yùn)，則脾的功能亦受到約束，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
【按】以上四條均為脾約證，其因雖各有不同，但津液絕于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日無(wú)所苦也，與大承氣湯證的熱實(shí)燥結(jié)，潮熱、譫語(yǔ)、煩亂者大不一樣，故不可以大承氣湯猛攻。若就大便難一證取治，最易弄錯(cuò)，以是連續(xù)論述，或以證分，或以脈辨，處處示人以辯證之道，并名之為脾約，出麻子仁丸緩下方，以示與大承氣湯的證治有別。
【注】①趺陽(yáng)，古代三部九候便診法的切脈部位之一，位于足背上踝關(guān)節(jié)前橫紋的兩筋間，候脾胃。浮主熱（胃熱)，澀是津血不足，此與寸口脈法相同。
②胃熱則氣強(qiáng)，其脈浮，小便數(shù)乃致津不足，其脈澀。
③約，窮也。胃熱和小便數(shù)相互影響，水分被奪而傷津，所以大便硬。
【按】前250、251、252三條屎硬之理同本條，未出方。脾約證無(wú)大實(shí)滿痛。麻子仁丸，現(xiàn)在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，潤(rùn)下藥也。
第248條
太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。
【釋】太陽(yáng)病三日，雖發(fā)汗而病不解，其人反蒸蒸發(fā)熱者，此發(fā)自于里，不似太陽(yáng)病的發(fā)熱翕翕然于外，故謂屬胃也，宜調(diào)胃承氣湯主之。
【按】太陽(yáng)病才三日，發(fā)汗不解，馬上蒸蒸發(fā)熱，傳變可謂迅速。不用大承氣湯，以無(wú)大汗出而腹?jié)M痛故也。
【注】①太陽(yáng)病，汗法為正治。發(fā)汗后而病未解，預(yù)示著傳變的可能。
②蒸蒸發(fā)熱，言其熱如蒸，即潮熱。從內(nèi)達(dá)外，為里熱已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，故曰屬胃也。
③無(wú)大汗出、口舌干燥，不同于白虎湯證，無(wú)腹?jié)M硬痛，故不用小承氣湯，雖有潮熱，但無(wú)譫語(yǔ)、屎硬等證，故不用大承氣湯，以胃熱蒸騰發(fā)自于里，故以調(diào)胃承氣湯主之，有芒硝之故也。
第249條
傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。
【釋】吐后，胃不和而腹脹滿者，宜與調(diào)胃承氣湯。
【按】吐后，胃不和腹脹滿，不要誤為大實(shí)滿，而與大承氣湯攻之。吐后氣逆，胃常不和，少于調(diào)胃承氣湯和之則愈，乃常法。
【注】①腹脹滿，乃吐后氣逆而胃不和的表現(xiàn)。吐后，胃中實(shí)滿之病因已有所去，與大承氣湯證得大實(shí)大滿顯然有別。
②陽(yáng)明病胃家實(shí)，有熱實(shí)（里熱充斥)、容物毒實(shí)（如燥屎、宿食等容物毒變者)之不同，程度亦有很大差別，為證表現(xiàn)也不一樣，所以三承氣湯各有其特定的適應(yīng)癥。大實(shí)、大滿、大痛、大熱者，大承氣湯證；胃不和，調(diào)胃承氣湯或小承氣湯證；里實(shí)胃不和、以熱為主者，調(diào)胃承氣湯證（如上條)；實(shí)滿腹脹為主者，小承氣湯證（如下條)。
本條表現(xiàn)是腹脹滿，按常理應(yīng)予小承氣湯，所以予調(diào)胃承氣湯者，蓋因吐后之腹?jié)M乃胃氣不和也，和胃則愈。此可與29、70、108、127諸條互參。
第250條
太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
【釋】太陽(yáng)病，吐、下、發(fā)汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微煩。若小便數(shù)，益使胃腸枯燥，大便硬結(jié)不通，可與小承氣湯，和其胃氣即愈。
【按】此太陽(yáng)病誤治而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病者。里熱不甚，故只微煩。雖大便硬，不宜大承氣湯猛攻。雖有脾約證，但后者雖十日不大便無(wú)所苦，而此則微煩，故不用麻子仁丸而用小承氣湯。辯證必如此入細(xì)，用藥方能恰到好處。
【注】①太陽(yáng)病，吐下是非法治療，發(fā)汗有當(dāng)與不當(dāng)，若發(fā)汗不當(dāng)而病不解，邪乘虛入里，則轉(zhuǎn)屬為陽(yáng)明病。
②微煩，尚未至大煩，乃邪熱入里的反映。熱入于里，斥津外排，故小便數(shù)。小便數(shù)，津液亡失，因而大便硬（亦可致煩)。
③大便硬，故宜小承氣湯，以枳實(shí)、厚樸消脹去滿有余而攻下不足。調(diào)胃承氣湯以芒硝去熱，雖芒硝、大黃合用，但有甘草，下之并不峻猛。
第251條
得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，
雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【釋】無(wú)太陽(yáng)柴胡證，指無(wú)太陽(yáng)表證和少陽(yáng)柴胡證。今既煩且燥，心下又硬，已四五日不大便，里實(shí)顯然可見。能食為胃熱，據(jù)理當(dāng)可議下矣，但以脈虛，而且只限于心下硬，因稍稍于小承氣湯微和其胃，稍安其煩躁，再行觀察。至六日，還不大便，可增與小承氣湯一升。延至六七日仍不大便，雖不能食，有似結(jié)實(shí)已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，則仍不可以大承氣湯攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，須待其小便利，則屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【按】本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈（參見240條按)。陽(yáng)明病見此類脈必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當(dāng)慮其虛，即有一二實(shí)候，亦不可妄試（大承氣湯)攻下。先以小承氣湯少少微和之，令小安，至六日再增與一升，用藥何等慎重。四五日、六日、六七日、觀察何等周詳。治大病難，治疑似病更難，病家急躁，醫(yī)者粗心，未有不敗事者。
四五日至六日，雖無(wú)不大便的明文，然據(jù)不大便六七日一語(yǔ)，則四五日至六日未大便自在言外，古文簡(jiǎn)練，讀者應(yīng)仔細(xì)玩味。
【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既無(wú)太陽(yáng)證，又無(wú)少陽(yáng)證，唯有煩躁和心下硬，而且已四五日不大便，可見里實(shí)已逐漸形成。胃有熱當(dāng)能食，今能食亦有里熱，判斷病屬陽(yáng)明當(dāng)不為錯(cuò)。治之之法不可孟浪，一是因?yàn)槊}弱與陽(yáng)明脈大矛盾，這是一個(gè)主要著眼點(diǎn)，二是心下硬有虛的可能，即使不為虛，因只限于心下，結(jié)實(shí)還不為甚。因此，在遣方上著眼于四五日不大便而用小承氣湯，少少與，微和之，令刻下證小安矣。
②過(guò)一天還不大便，仍以小承氣湯增加點(diǎn)量，再觀察之。
③若遷延至六七天仍不大便，而且已不能食，里實(shí)肯定已很重，是否就可與大承氣湯攻之呢？不行，得看屎是否確實(shí)已硬再作定奪。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此時(shí)與大承氣湯攻之為時(shí)尚早，強(qiáng)攻之則溏泄不止也。
④小便利者，屎定硬也，乃可以大承氣湯攻之。
【按】煩躁一證，從里熱能食來(lái)看，當(dāng)為熱煩，而非虛煩。此躁亦因?qū)嵰病?/p>
本條可作為仲景治病周詳觀察、謹(jǐn)慎用藥。辨證施治的一個(gè)很好的范例。著眼于辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無(wú)潮熱譫語(yǔ)，亦必有或滿、或脹、或痛之苦，這是需認(rèn)真體味者。
第252條
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。
【釋】目中不了了，謂視物模糊不清也，睛不和，謂眼仁暗無(wú)光澤也。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，無(wú)發(fā)熱惡寒的表證和大實(shí)大滿的里證，雖只大便難而身微熱，此熱實(shí)于里，為候殊惡，雖外迫尚微，但上攻甚烈，病勢(shì)兇猛，是需急下，宜大承氣湯。
【按】熱實(shí)極于里，迫于外而為身大熱、汗出等，亢于上，波及頭腦，而為煩躁、譫語(yǔ)等。本條所述系后者。傷寒表證突然罷，里實(shí)諸候不待形成，竟出現(xiàn)目中不了了、睛不和的險(xiǎn)惡癥候，其來(lái)勢(shì)兇猛，傳亦迅急大有不可終日之勢(shì)，哪得以大便難、身微熱再行觀望之理。急制其變，唯有釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
【注】①傷寒六七日，當(dāng)是傳里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以榮養(yǎng)目系，是熱亢于上至極，為證兇險(xiǎn)。
②無(wú)表里證，既無(wú)表證，亦無(wú)大實(shí)大滿的里證。外迫表現(xiàn)雖微（身微熱)，但里亢上攻之勢(shì)重而急，且大便難，故曰此為實(shí)也。
③不管大便硬與不硬，均當(dāng)急下之，不可顧慮。
【按】這是急下存陰的大承氣湯證之一。看來(lái)不像重病，但確是不得了的癥狀。
第253條
發(fā)熱，陽(yáng)明汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【釋】陽(yáng)明病，蒸蒸發(fā)熱，大汗如流為熱盛由里蒸騰于外，津液欲竭之象，應(yīng)急下其熱以救津液，緩則無(wú)及，宜大承氣湯。
【按】壯熱內(nèi)迫，津液外越，故發(fā)熱、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，惡證蜂起，必致不救。
【注】①發(fā)熱，非一般的表證或里證，必為書中形容的大汗、潮熱、蒸蒸發(fā)熱也。
②汗出多，亦非一般的汗，乃異常的大汗如流、淋漓如雨者。津液銷鑠，損失很快，此亡陽(yáng)（津液)之汗也。
【按】陽(yáng)明病里熱之證，書中多條提到大熱、潮熱、蒸蒸發(fā)熱。陽(yáng)明病法多汗，書中亦有多條為證。是否一見發(fā)熱、汗多，即和本條等視而論呢？不是的。其可為大承氣湯的適應(yīng)癥，但未必如本條之危險(xiǎn)。“急下之”的急字，深含寓意也。
本條乃急下存陰的大承氣湯證之二。
第254條
汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。
【釋】發(fā)汗不解，指太陽(yáng)病發(fā)汗后不解，竟直傳于里。腹?jié)M且痛，可見結(jié)實(shí)已甚，傳變迅急，不可等閑視之。須急下之，宜大承氣湯。
【按】以上三條均為病猛劇，傳變迫急，看似不重，稍有延誤，禍變立至，故須急下之，讀者宜玩而記之。
【注】①發(fā)汗不解，指太陽(yáng)病發(fā)汗后而病不解。這里要特別注意，是表證不解還是里證不解?是里不解，而且還向嚴(yán)重的程度發(fā)展。如果是表未解，則正邪仍戀戰(zhàn)于表，傳里必不致如此急劇也。
②腹?jié)M痛，為大實(shí)、大滿、大痛，不但面積大而且痛重，是表證急劇傳里的表現(xiàn)。
【按】此急下存陰的大承氣湯證之三。
第255條
腹?jié)M不減，減不足言民，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【釋】此條承上條腹?jié)M痛而言，雖以大承氣湯急下，但腹?jié)M不減，即有所減亦微不足道。此為實(shí)，還當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【按】《金貴》曰“腹?jié)M不減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”，與本條所述正成對(duì)子，宜互參。
腹?jié)M不減，減不足言，若屬一般的實(shí)滿，用厚樸三物湯足矣，當(dāng)無(wú)需大承氣湯猛攻。本條蓋病毒重劇，結(jié)實(shí)至極，非一擊而能收功。除惡務(wù)盡，故須再下。
【注】①腹?jié)M有虛實(shí)之別。腹?jié)M不減，減不足言，為實(shí)滿，腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，為虛滿。臨床見上午腹不滿而下午滿，或醒時(shí)脹滿而寐時(shí)較好者，皆屬虛滿。
②腹?jié)M不減雖屬實(shí)，但不定必用大承氣湯攻之，臨證還當(dāng)參照余證而用適方。本條用大承氣湯在于腹?jié)M不減，脹的厲害，且有增無(wú)減。
【按】讀本條，當(dāng)明其兩條含義：①服大承氣湯后病去甚微，有是證在，仍可服大承氣湯。②腹?jié)M脹的虛實(shí)辯證之法。本條不用急下之，而用當(dāng)下之，提示辯證要細(xì)微，當(dāng)求其本質(zhì)也。
第256條
陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也；負(fù)者，失也�；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【釋】本條應(yīng)讀為“下利，脈滑而數(shù)者有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯�！泵}滑而數(shù)，為里實(shí)有熱，下利見此脈，為有宿食的緣故，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【按】陽(yáng)明病本不下利，由于木來(lái)克土，故反下利，因以陽(yáng)明少陽(yáng)合病冠之。此句和“其脈不負(fù)……名為負(fù)也”一段文字均為附會(huì)五行家言，不足為法，亦可能是后人所附，宜去之。
本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫(yī)治病重在辯證，其以太陽(yáng)病證出現(xiàn)者，即依汗法解之，以陽(yáng)明病出現(xiàn)者，即依法下以解之，其以少陽(yáng)證出現(xiàn)者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見。治痢如是，治它病亦無(wú)不如是也。開頭的這句話不是本條辯證的依據(jù)。
【注】①陽(yáng)明少陽(yáng)合病，指既有陽(yáng)明病的不惡寒、但熱等，又有少陽(yáng)病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。
②這段文字是以五行理念來(lái)解釋陽(yáng)明少陽(yáng)合病必下利；陽(yáng)明屬土，脈大；少陽(yáng)屬木，脈弦。若大盛于弦，即木未克土，此為順（不負(fù))也，不致下利；若弦盛于大，即木來(lái)克土，此為負(fù)，土被木克，則必下利。古人論病是先由經(jīng)驗(yàn)掌握治病規(guī)律，后求解釋。在這個(gè)長(zhǎng)期的探索中，當(dāng)時(shí)興什么學(xué)說(shuō)，就嘗試用什么學(xué)說(shuō)來(lái)解釋。本條用五行學(xué)說(shuō)解釋，顯然是十分牽強(qiáng)的。照仲景書慣例，第一句應(yīng)為“少陽(yáng)陽(yáng)明合病”才是，凡此者，疑為后人所附。下利是本條為證，須知。
③以脈來(lái)辨里有宿食，《傷寒論》中有本條，《金貴腹?jié)M》中有“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，有宿食”，“脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也”，“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食”。陽(yáng)明病里有熱，開始本應(yīng)能食（參見197條)，但隨著里熱的傷津爍液，食反不得消化而逐漸成為宿食。如果還沒(méi)有結(jié)滯而影響氣血運(yùn)行，則其脈滑數(shù)，若影響到氣血運(yùn)行，則必不滑而澀也。若大便硬，腹氣不通，已大實(shí)滿，脈不當(dāng)滑矣。本條雖有下利，但脈滑而數(shù)者，有宿食也。
【注】陽(yáng)明少陽(yáng)合病句非本條的本質(zhì)，在治療上亦不足為據(jù)。下利，脈滑而數(shù)者，實(shí)也，以其為宿食，故治從陽(yáng)明，宜大承氣湯。若其人果有少陽(yáng)證者，當(dāng)選大柴胡湯矣。
第257條
病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也。
【釋】病人無(wú)明顯的表里證而延續(xù)發(fā)熱七八天不解，顯為里熱，雖脈浮數(shù)者，亦可以適方下之。291 條：少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。
此條不釋。
292 條：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。
【釋】：少陰病轉(zhuǎn)屬太陰，嘔吐、下利、手足不逆冷而反發(fā)熱者，為胃氣不衰，故不死。假設(shè)脈不至者，可灸少陰太溪穴七至。
【注】：①吐利，是少陰病并于太陰的重要標(biāo)志（見太陰病提綱)。病人太陰可關(guān)系生死，但不是說(shuō)必死，其預(yù)后還得看邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。太陰在里，是人體御病的最后一道防線，在治療中不可不預(yù)先考慮，給予足夠重視，爭(zhēng)取防患于未然也。
②手足不厥冷，即無(wú)四肢厥逆。反發(fā)熱者（參見294條)胃氣不衰，當(dāng)有治愈之機(jī)。
③脈不至者，即脈不出。在太溪穴用灸法可亢奮陽(yáng)氣，促其脈至。
【按】在漢代時(shí)，針灸比湯液運(yùn)用普遍而興盛，一提灸少陰，一般都能知道，故不注明穴位。本注選太溪穴系后人經(jīng)驗(yàn)，故從之，其后世湯液盛行，針灸反衰也。
293 條：少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。
【釋】少陰病八九日傳里而發(fā)陽(yáng)明病，故一身手足熱。由于其人便血，知為熱入血室，故謂熱在膀胱也。
【注】①少陰病，八九日常為表證傳里之期，表示病已傳里。少陰病，其人必虛，虛寒較重之人病在表的時(shí)間甚短，一般用不了這么多天才傳里。
②一身手足盡熱，知此傳陽(yáng)明也，為熱盛于里。少陰病本虛，虛熱相搏，擾動(dòng)下焦的血脈，因而便血。熱在膀胱，指在膀胱的部位，不是膀胱之內(nèi)。
【按】熱入血室，有少陽(yáng)證，有陽(yáng)明證。109條《金貴婦人產(chǎn)后》的第7條屬陽(yáng)明證，150、151條屬少陽(yáng)證，熱入血室還有自愈證，讀者可前后互參。
294 條：少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。
【釋】血不充于四末則厥，故少陰病厥者必?zé)o汗，謂但厥。若強(qiáng)發(fā)其汗，必動(dòng)其血，致口鼻出血，目出血等，其道不一。肢厥者，血本需，上出血更使之竭，因名之為下厥上竭，為難治。
【注】①厥者，四肢逆冷，是津虛血少，血液陽(yáng)熱不達(dá)于四末的緣故。少陰病多虛，若虛的厲害則可致厥，真寒而厥者定無(wú)汗。
②因厥而無(wú)汗，若強(qiáng)發(fā)其汗，或發(fā)汗不當(dāng)而使大汗出，必動(dòng)血而發(fā)血證，奪汗者亡血也。
③血出于口鼻或目，即血竭于上。本厥于下，今又血厥于上，故名曰下厥上竭。此證溫之礙于血，涼之礙于厥，故為難治，但不等于不治，當(dāng)知。
【按】少陰病表證亦可發(fā)汗，但四肢厥冷屬真寒證者絕不可發(fā)汗，切記。本條述少陰病而肢厥者，是少陰不可發(fā)汗證之一。
自本條以下論轉(zhuǎn)屬太陰的死癥。
295 條：少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。
【釋】少陰病，惡寒身蜷，虛寒已甚。若復(fù)轉(zhuǎn)屬太陰而下利，是為重虛。手足逆冷者，胃氣已敗，故不治。
【注】①開始為虛寒在表的少陰病，后轉(zhuǎn)屬為太陰病。身蜷，即蜷著手足，團(tuán)身而臥。愿屈不愿伸，是惡寒相當(dāng)嚴(yán)重的表現(xiàn)。
②下利，又手足逆冷，此少陰轉(zhuǎn)屬太陰，一派陰寒之象。胃氣已敗，故曰不治。
【按】少陰病維持在表的時(shí)間甚短，常二三日并于里而發(fā)太陰證，若治不及時(shí)，就有死亡的可能，這也是在太陰篇不論死證而放在少陰來(lái)講的原因。
296 條：少陰病，吐利，躁煩，四逆者死。
【釋】少陰病不解，并于太陰則上吐下利。若其人煩躁不寧，四肢逆冷者，為胃氣已敗，生機(jī)欲息之象，故死。
【注】吐利，少陰轉(zhuǎn)屬太陰的特征。曰躁煩而不曰煩躁，因躁而煩，躁多煩少，主精氣欲盡。四肢厥逆，為中氣沉衰，陰寒極盛，殘陽(yáng)欲息之象，故死。
【按】手足逆冷是看胃氣有無(wú)的關(guān)鍵，若于其他陰寒證病并見，則危矣。另外，手足逆冷還應(yīng)辨寒熱的真假。
297 條：少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者死。
【釋】少陰病，并于太陰而下利，胃氣不復(fù)，精氣泄盡而利止，頭眩時(shí)時(shí)昏冒者，為血虛上竭之證，必死。
【按】頭眩，時(shí)時(shí)昏冒者，有似于今所謂腦貧血證。本條所述為精氣虛竭所致也。
【注】此少陰病并于太陰。下利止，要辨佳惡。胃氣復(fù)，利止為佳；里虛已極，無(wú)利可下而利止為惡。本條屬后者。眩為頭暈、頭眩者，由于吐利而津液?jiǎn)适^(guò)所致。冒為頭發(fā)沉，其重者為昏冒，血虛不足以奉上也。以上都是虛脫衰竭的現(xiàn)象，故曰死。
【按】陽(yáng)氣盡者死，陰血竭者亦死，此陰陽(yáng)互根之理，茲不贅述。少陰病并于太陰當(dāng)慮此變也。
298 條：少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。
【釋】少陰病，四逆，惡寒而身蜷者，虛寒至甚也。脈不至者，血不足而氣衰也。因無(wú)熱，故不煩。神欲離，故但躁。病屬不治，必死。
【注】①四逆，惡寒而身蜷，陰寒甚，虛已極也。
②脈不至，血不足，且心臟已衰竭。
③煩者，正邪爭(zhēng)，熱也。因無(wú)熱，故不煩。躁者，亂也，躁動(dòng)無(wú)暫安時(shí)，只躁不煩，有陰無(wú)陽(yáng)，邪盛正衰，神欲離散也。
④死，孤陰無(wú)陽(yáng)也。
【按】無(wú)下利，未傳太陰。波及心臟，為少陰并于厥陰。四逆，脈細(xì)欲絕者，與當(dāng)歸四逆湯尚可治。但若脈不至，不但血不足，心力亦大衰，尤其不煩但躁，死在頃刻也。
299 條：少陰病，六七日，息高者，死。
【釋】少陰病六七日，已傳入厥陰，若氣促而息高者，為氣脫于上。此大兇侯，主死。
【注】①少陰病六七日，傳半表半里厥陰之期。
②息高者，呼吸短促而聲音很高。氣息出入全在胸上位，吸淺呼急，形容呼吸困難，竭盡全力的狀態(tài)，為氣脫于上的兇候，故主死。
【按】此亦為少陰并于厥陰之死狀。上條為心衰，本條為氣脫。兩條均無(wú)太陰病特征，故知系少陰厥陰并病也。
300 條：少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死。
【釋】脈微細(xì)，但欲寐，為少陰病本有的脈和證。始得之病在表，宜服麻黃附子細(xì)辛湯。微細(xì)之脈見于沉，可知為寒飲在里。汗出不煩者，暗示原來(lái)還有發(fā)熱心煩，因過(guò)服麻黃附子細(xì)辛湯，汗后表解而煩亦去也。寒飲未除，故自欲吐。太陰病的為證漸顯，急與附子湯溫中逐飲或可得治。待至五六日，終因胃虛無(wú)力收攝而自下利。復(fù)煩躁，以至不得寐者，是生機(jī)欲息，難得暫安之象，故終不免于死。
【按】少陰病本虛，若里有水飲，勢(shì)必轉(zhuǎn)屬太陰。其過(guò)程由漸至著，先有自欲吐，而后自利、煩躁不得臥。通過(guò)這條正告醫(yī)者，要知防微杜漸也。學(xué)者宜與后之麻黃附子細(xì)辛湯、附子湯、四逆湯條互參而細(xì)研之。
【注】①微細(xì)，少陰脈。但欲臥，少陰證。脈不浮而見沉者，里有寒飲。此少陰病里有水飲者也。
②此亡陽(yáng)激動(dòng)里飲的反映。少陰病始得之，有發(fā)熱而煩者（參見306、309)。服藥后，得微汗而熱除煩去，以有里飲，雖熱除煩去而病未已，反自欲吐。脈沉為寒飲在里的確證，此少陰并于太陰之始也。從另一個(gè)角度看，不煩為無(wú)熱擾，反映氣已不足。汗出促使陽(yáng)熱欲息，不是好現(xiàn)象。
③至五六日，或因誤治，或因未治，或因人甚虛，終于并發(fā)太陰下利，乃至煩躁，既不得臥又不得寐，此正不勝邪，生機(jī)欲息之象，故死。
【按】少陰病傳里為里陰證（太陰病)或半表半里的陰證（厥陰病)，有可治者，有不可治者。以上六條均為少陰轉(zhuǎn)屬太陰或厥陰的死證，確屬危險(xiǎn)兇殆，學(xué)者宜細(xì)觀熟記。吐利為表證傳里的見證，宜把握陰陽(yáng)屬性。又陰性病入里時(shí)傳變迅速，不可等閑觀之。
小結(jié)
自開始至此，可作為少陰病篇的總論。少陰病與太陽(yáng)病同在表位而陰陽(yáng)兩種不同的證，歷來(lái)注家誤于經(jīng)絡(luò)名稱，不承認(rèn)少陰病亦屬表，但以上有三條論述少陰病不可發(fā)汗，如不是病在表，列這些禁汗條豈不是廢話。少陰病本虛，維持在表的時(shí)間甚短，二三日即常傳里或半表半里，傳里多屬太陰，傳半表半里多屬厥陰。此與太陽(yáng)病傳里多屬陽(yáng)明，傳半表半里多屬少陽(yáng)者正好相反。少陰病在表本無(wú)死證，其死證均于太陰或厥陰時(shí)見之，最后諸條乃其例也。具體證治論述于后。
301 條：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
【釋】少陰病以不發(fā)熱為常，始得之病在表，脈亦不當(dāng)沉。今反發(fā)熱而脈沉，發(fā)熱為邪在表，沉為寒飲在里，故以解表而兼溫中逐飲的麻黃附子細(xì)辛湯主之。
【按】太陽(yáng)篇謂“發(fā)熱而惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也。無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。故少陰病以不發(fā)熱為常。脈沉主里有寒飲，本不宜發(fā)汗，今以始得之反發(fā)熱，則表邪明顯，故以兩解表里的麻黃附子細(xì)辛湯主之。《金貴》曰：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。水在里者，熱反外郁，此少陰病始得之所以反發(fā)熱脈沉也。麻黃附子細(xì)辛湯，解表兼逐飲也。
【注】①反發(fā)熱脈沉中間不當(dāng)斷句。反字貫徹發(fā)熱脈沉兩者。少陰病本虛，以不發(fā)熱為常。病在表，脈當(dāng)見浮，發(fā)熱、脈沉均不尋常，故曰反。脈沉，當(dāng)責(zé)里有水飲。反發(fā)熱的原因有二：一是邪在表，其人抗病能力較強(qiáng)；二是里有水飲。此亦同表陽(yáng)證邪在表、里有水飲者，單純發(fā)汗不但表邪不去，且激動(dòng)里飲而生變證，小青龍湯證即其例也。不管是表陽(yáng)證，還是表陰證里有水飲者，必須解表逐飲同時(shí)實(shí)施。若是表陽(yáng)證，先解表后逐飲，即有變證，尚容時(shí)調(diào)整方證。若表陰證，解表逐飲分步治之則不可輕視也，
必須同治。蓋虛寒之人里有水飲，并于里則轉(zhuǎn)太陰病之下利也。
②得少陰病的人本來(lái)就虛（津虛血少)，即使用發(fā)汗藥解表，也得減輕麻黃的用量以小發(fā)其汗，且必加亢奮藥。若里有水飲，必加逐飲藥以兩解表里。本方附子細(xì)辛正為此而設(shè)，故曰“麻黃附子細(xì)辛湯”主之。
【按】本條為少陰病兼里有水飲者，乃變治方劑，下條才是少陰病的正治方劑。
302 條：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發(fā)微汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。
【釋】少陰病得之兩三日，以不傳里而無(wú)里證為常，宜麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以解表。
【按】二三日無(wú)里證，說(shuō)明少陰證本是表證。以其本虛，維持在表的時(shí)間甚短，四五日即常傳里，并發(fā)嘔吐下利的太陰病。若胃氣衰敗，則死也。外感而現(xiàn)少陰病，宜抓緊時(shí)間治療，稍有疏忽，極易轉(zhuǎn)屬太陰或厥陰而致死。
由上條脈沉而用麻黃附子細(xì)辛湯可知，本條脈不沉。本方為少陰病發(fā)汗主方，亦即傷寒無(wú)汗者的發(fā)汗劑。若中風(fēng)汗自出的少陰病，當(dāng)于桂枝加附子湯類求之，已詳于太陽(yáng)病篇，故不重出。本條告人少陰病本是表證，以其多虛，傳變較速，很快傳里或半表半里，因此把少陰病看成里證是不對(duì)的。
【注】①少陰病津虛血少，即使發(fā)汗亦不可大汗，同時(shí)應(yīng)加亢奮藥。麻黃附子甘草湯乃治少陰病的基礎(chǔ)方（主方)，與太陽(yáng)病發(fā)汗有麻黃甘草湯、桂枝甘草湯一樣。太陽(yáng)篇21條“其人惡風(fēng)，汗漏不止”，以桂枝加附子湯治之，其實(shí)也是少陰病，前后互參自明。
②病仍在表，故可微發(fā)汗解之。若病以傳里，并發(fā)太陰病，則不可再用汗法，急當(dāng)救里矣。此為定法，需切記。（可與93條注互參)
【按】由此可知，少陰病脈微細(xì)當(dāng)為浮而微細(xì)，因浮以應(yīng)表也。
303 條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連啊膠湯主之。304 條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。
【釋】里有寒則口中和，胃中有飲，則背惡寒。少陰病一二日即見此候，急當(dāng)溫中逐飲，緩則必并于太陰而吐利也，故當(dāng)灸之，并以附子湯主之。
【按】《金貴》“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”少陰病本虛，得之一二日尚未傳里，但口中和，背惡寒，里寒有飲，法當(dāng)溫中以救里，止吐利于未萌，此良工治未病手段至于灸何穴，書中沒(méi)有明文，諸家有謂膈關(guān)（第七椎下兩旁三寸陷中)及關(guān)元穴（腹中線任脈臍下三寸)，存以待證。
【注】①得之一二日，且不見吐利之證，此尚未傳里也。
②口中和，指口不干，不苦無(wú)黃苔等，是虛寒的標(biāo)志。背惡寒，是胃有停飲，比一般惡寒重。少陰病見此證，若不早治，必傳太陰為防傳變，溫中去飲正當(dāng)其時(shí)，防患于未然也。
③本證不用麻黃附子細(xì)辛湯者，以表證不明顯，亦不發(fā)熱之故。白虎湯證亦可有背惡寒，但其證口舌干燥，本證則口中和，這是兩者的主要區(qū)別點(diǎn)。
【按】本方較真武湯增加了附子的用量，以無(wú)吐，去生姜，加人參健胃補(bǔ)虛，防病傳里。主證和組方均有別也。
本方術(shù)附合用，共走皮中以逐水氣，為治濕痹的要藥，根據(jù)需要可以加茯苓。若去人參，留芍藥以緩攣急，可治關(guān)節(jié)痹痛。
305 條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。
【釋】中氣內(nèi)虛則手足寒，有水氣則脈沉。身體疼，關(guān)節(jié)痛，知為濕痹而無(wú)關(guān)外邪，當(dāng)屬太陰虛寒證，故以附子湯主之。
【注】①身體痛、骨節(jié)疼屬表證，形似外邪，雖冠以少陰病，但有無(wú)少陰病的其他脈證，故實(shí)非少陰病也。以身體骨節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)者屬痹癥。
②手足寒，是因中氣內(nèi)虛、胃氣不振。脈沉，為寒飲在里之應(yīng)。體痛、骨節(jié)痛，為寒濕之痹。
③寒濕在里而有身痛、骨節(jié)疼痛，雖無(wú)下利、嘔吐，亦當(dāng)屬太陰虛寒證。治之之法，不應(yīng)解外而應(yīng)溫中逐飲，故以附子湯主之。
【按】麻黃附子細(xì)辛湯證亦有脈沉，也是內(nèi)有水飲，因而（反)發(fā)熱，說(shuō)明表邪重，故用小汗法以解表。本方證手足寒，里虛已反映出來(lái)，故屬太陰，即不得小發(fā)其汗，亦不亦四逆輩，用附子湯溫中健胃去飲，以除寒濕痹痛也。
另外，風(fēng)寒濕邪和而為痹，尤以關(guān)節(jié)痛為常見，并且常以表證的形式表現(xiàn)出來(lái)，或太陽(yáng)或少陰，臨證需分陰陽(yáng)以治之。寒濕痹痛而脈沉者多屬本方證，尤以下肢拘急、屈伸不利者更驗(yàn)。
306 條：少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。
【釋】少陰病轉(zhuǎn)屬太陰，下利便膿血久不止者，宜溫中止利，桃花湯主之。
【按】下利便膿血，即今之痢疾的黏液膿血便。若脈微乳沉細(xì)而無(wú)里急后重，滑泄不止者，可與本方止之。若脈滑數(shù)而里急后重，多屬實(shí)熱，非溫澀所宜，不可輕試本方。
【注】①此當(dāng)有少陰病的脈微細(xì)、但欲寐，而又下利、便膿血，是少陰病傳里而轉(zhuǎn)屬太陰的虛寒下利。便膿血是下利日久，寒濕浸yin大腸，以至滑脫經(jīng)久不愈，故下利不止。無(wú)熱象，應(yīng)不渴而口中和。
②這種下利宜溫中固脫，故以本方主之。陽(yáng)性病之下利，因正氣不衰或里實(shí)，故一般有里急后重，萬(wàn)不可上來(lái)即用止瀉藥，使毒素潛伏于體內(nèi)留下后患。
【按】臨床用本方的機(jī)會(huì)很少。本條為證不全，應(yīng)與下條互參。
307 條：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之。
【釋】少陰病，二三日至四五日常傳里轉(zhuǎn)屬太陰，其腹痛、下利不止、小便不利、便膿血者，桃花湯主之。
【按】此承上條而詳申其證也。以上兩條均指脈微細(xì)、但欲寐的少陰病并于太陰，便膿血下利不止，即所謂陰證下利，故以溫中固脫的桃花湯治之。
【注】①少陰轉(zhuǎn)屬太陰，里有寒則腹痛。里虛寒，水谷不別，水不走前陰而入腸道，故小便不利而下利不止。若下利不止，津水傷，亦可使小便不利。二者互為因果，均可造成虛脫。
②虛寒陰證的下利急需固脫止利，故仍以桃花湯主之。
308 條：少陰病，下利便膿血者，可刺。
【釋】少陰病，下利便膿血者，除以溫中固脫的桃花湯主之外，亦可用針刺輔助治療。刺何穴，如何刺，書中無(wú)明文。
【按】可刺，乃可用針灸之法作輔助治療。愚以為用灸法輔助之更妥。不管針灸還是湯藥治療，此等下利萬(wàn)不可用苦寒之法。
以下是19780101的補(bǔ)注
