中醫(yī)傷科學(xué)教程:關(guān)節(jié)脫位概念

9.1 人體關(guān)節(jié)概論

9.1.1 關(guān)節(jié)定義

相對應(yīng)的骨關(guān)節(jié)面周圍被結(jié)締組織連結(jié)起小、骨關(guān)節(jié)面之間仍留有一定空隙，這種連結(jié)方式即謂之關(guān)節(jié)。

9.1.2 關(guān)節(jié)的種類

人體關(guān)節(jié)大致可分為屈戌關(guān)節(jié)（如手部的指間關(guān)節(jié))、蝸狀關(guān)節(jié)（如踝關(guān)節(jié))、車軸關(guān)節(jié)（如橈尺近端關(guān)節(jié))、橢圓關(guān)節(jié)（如橈腕關(guān)節(jié)和枕寰關(guān)節(jié))、鞍狀關(guān)節(jié)（如拇指側(cè)的腕掌關(guān)節(jié))、球窩關(guān)節(jié)（如肩關(guān)節(jié))、杵臼關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié))、平面關(guān)節(jié)（如跗骨之間的關(guān)節(jié))八種類型。

9.1.3 關(guān)節(jié)基本構(gòu)造

盡管人體關(guān)節(jié)各種各樣，但其基本結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔三部分。

1. 關(guān)節(jié)面
   
   即各骨相互接觸處的光滑面。關(guān)節(jié)面為一層軟骨覆蓋，稱為關(guān)節(jié)軟骨。它能使不光滑的關(guān)節(jié)面變得平滑，以減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。關(guān)節(jié)軟骨具有一定的彈性，可減緩運(yùn)動(dòng)時(shí)的震蕩和沖擊。

2. 關(guān)節(jié)囊
   
   是附著于關(guān)節(jié)面周緣骨面上的一種結(jié)締組織，能分泌滑液，有潤滑關(guān)節(jié)和營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

3. 關(guān)節(jié)腔
   
   為關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊之間所密閉的狹窄腔隙，內(nèi)有適量滑潤澤。

9.1.4 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式與關(guān)節(jié)面的形狀的密切關(guān)系。關(guān)節(jié)兩端之骨所成角度減小的運(yùn)動(dòng)謂屈，反之謂伸；向軀體或肢體正中面靠攏的運(yùn)動(dòng)謂內(nèi)收，反之謂外展；圍繞軀體或肢體縱軸的運(yùn)動(dòng)謂旋轉(zhuǎn)；一骨的近端正原位轉(zhuǎn)動(dòng)，而遠(yuǎn)端作圓周運(yùn)動(dòng)謂之環(huán)轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向及活動(dòng)范圍，與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)形態(tài)有密切關(guān)系。人體關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)范圍和四肢主要關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉、神經(jīng)支配見附表。

9.1.5 關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與靈活

關(guān)節(jié)及其內(nèi)的滑液有利于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的靈活性，而關(guān)節(jié)囊的纖維層及其周圍的筋肉組織增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)的靈活與穩(wěn)定是對立統(tǒng)一的關(guān)系。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的靈活必須以結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定為前提，而結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定又必須以關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為條件。如關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)造成的關(guān)節(jié)脫位，就是失去了運(yùn)動(dòng)的前提；反之，關(guān)節(jié)僵直時(shí)，即失去了運(yùn)動(dòng)性則穩(wěn)定性就無存在的意義了。故在處理關(guān)節(jié)脫位時(shí)，局部應(yīng)采取制動(dòng)和適宜的功能鍛煉，以解決其穩(wěn)定和靈活性。如膝關(guān)節(jié)脫位，若對其穩(wěn)定性注意不夠，則可形成活動(dòng)關(guān)節(jié)（指超越生理范圍的活動(dòng))；再如腕關(guān)節(jié)損傷時(shí)，若不注意指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，則預(yù)后可形成關(guān)節(jié)僵直。所以，在臨床中對于損傷性關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重的傷筋必須注意貫徹動(dòng)、靜結(jié)合的治療原則，否則將會(huì)帶來不良后果，給病人造成更大的痛苦。

9.1.6 四肢骨骺愈合（年齡)時(shí)間

肩部二十歲，肘部十八歲，腕部二十歲，髖部十八歲，膝部二十歲，踝部十八歲，二十五歲左右全身骺軟骨均已骨化，骨不再生長；在臨床觀察X線片時(shí)，應(yīng)注意把骺軟骨陰影（即骨骺線)與骨折陰影（骨折線)相區(qū)別，以避免誤診。

9.2 　關(guān)節(jié)脫位概述

關(guān)節(jié)脫位，亦稱關(guān)節(jié)脫臼、脫骱、出臼、脫繆、骨錯(cuò)等。凡是構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面相互之間的關(guān)系越出正常范圍，引起疼痛和功能障礙者，即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯(cuò)位兩種。全身除肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)脫位稱脫臼外，其余關(guān)節(jié)脫位均稱為錯(cuò)位。脫位多發(fā)生于活動(dòng)范圍較大的關(guān)節(jié)。在全身關(guān)節(jié)中，以肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和顳頜關(guān)節(jié)脫位較為常見。

9.2.1 病因病理

關(guān)節(jié)脫位，多數(shù)是由直接或間接暴力所引起，其中以間接暴力所致者為常見。個(gè)別病例可因肌肉強(qiáng)烈收縮的內(nèi)力或病理因素而引起。另外，關(guān)節(jié)脫位還與年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)等因素有關(guān)。舉例說明如下：

1. 身體向側(cè)方栽倒時(shí)，因肩部著地或直接沖撞，所致的肩關(guān)節(jié)脫位為直接暴力所引起。
2. 踢足球時(shí)引起的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)脫位，為間接暴力所致。
3. 個(gè)別人因打哈欠而發(fā)生的顳下頜關(guān)節(jié)脫位，是由肌肉收縮的內(nèi)力所致。常發(fā)生于年老體弱，肝腎虧損，筋肉松弛者。
4. 關(guān)節(jié)本身及其周圍組織疾�。ㄈ缁�膿、結(jié)核等)引起關(guān)節(jié)破壞，而導(dǎo)致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病，由于關(guān)節(jié)周圍筋肉組織松弛，可引起關(guān)節(jié)全脫位或半脫位，臨床常見于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。
5. 由于先天性發(fā)育缺陷引起的脫位，稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關(guān)節(jié)脫位。此外，創(chuàng)傷性脫位還與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、活動(dòng)程度、使用情況及其所處的位置等有一定關(guān)系。如肩關(guān)節(jié)，其肱骨頭大、關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)囊的前下方缺乏筋肉保護(hù)，加上肩關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)會(huì)多與活動(dòng)范圍大，故容易發(fā)生脫位；小兒因橈骨小頭發(fā)育不健全，環(huán)狀韌帶松弛，常發(fā)生橈骨小頭半脫位。

關(guān)節(jié)脫位的主要病理改變，是骨端關(guān)節(jié)面的對應(yīng)關(guān)系超越正常范圍，常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂或松弛，關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱、肌肉損傷引起血管破裂，并在關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外迅速形成血腫。有時(shí)可因暴力過大，造成骨端關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)邊緣部骨折及血管、神經(jīng)損傷。若脫位時(shí)間較久，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外血腫機(jī)化，疤痕組織充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使脫位之關(guān)節(jié)與周圍筋肉組織形成粘連，可造成復(fù)位的困難，甚至使復(fù)位難以成功。

1. 按脫位的原因分為
   1. 外傷性脫位，由外界暴力引起的脫位。
   2. 病理性脫位，由關(guān)節(jié)本身疾病引起的脫位。
   3. 先天性脫位，由先天發(fā)育引起，出生時(shí)即存在的脫位。
   4. 習(xí)慣性脫位，反復(fù)多次發(fā)生的脫位，由第一次脫位處理不當(dāng)，關(guān)節(jié)囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復(fù)而引起。
2. 按脫位的程度分為：
   1. 全脫位，相鄰骨端相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面完全無接觸。
   2. 半脫位，相鄰骨端關(guān)節(jié)面有部分接觸。
3. 按脫位的時(shí)間分為：
   1. 新鮮性脫位，脫位時(shí)間在3周以內(nèi)者。
   2. 陳舊性脫位，脫位時(shí)間超3周仍未復(fù)位者。
4. 按脫位的方向分為：
   1. 前脫位
   2. 后脫位
   3. 上脫位
   4. 下脫位
   5. 中心型脫位，股骨頭穿過髖臼底部，進(jìn)入盆腔內(nèi)，形成髖關(guān)節(jié)中心型脫位。又可概括為前下方脫位和后上方脫位兩種。
5. 按構(gòu)成關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)方骨端是否與外界相通分為：
   1. 閉合性脫位，脫位的骨端未穿破皮膚。
   2. 開放性脫位，由于過大暴力，引起脫位的骨端把皮膚頂破，與外界環(huán)境發(fā)生接觸。

9.2.2 臨床表現(xiàn)

9.2.2.1 一般癥狀

1. 疼痛與壓痛　在關(guān)節(jié)脫位時(shí)，往往引起周圍筋肉組織損傷，脈絡(luò)受損，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)局部疼痛和壓痛，尤其在活動(dòng)時(shí)疼痛更甚。
2. 腫脹　由于關(guān)節(jié)囊及周圍筋肉損傷，其出血或滲出充滿關(guān)節(jié)囊內(nèi)外，即在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腫脹。若傷及血脈，則形成血腫。
3. 功能喪失　因脫位的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，關(guān)節(jié)周圍筋肉組織又因疼痛發(fā)生痙攣，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。

9.2.2.2 特有體征

1. 畸形　頭位關(guān)節(jié)與傷肢的正常形態(tài)發(fā)生改變，而出現(xiàn)畸形。如肩關(guān)節(jié)前下方脫位出現(xiàn)的方肩，肘關(guān)節(jié)后脫位出現(xiàn)的形似足跟狀及肘三角正常關(guān)系的改變；髖關(guān)節(jié)后上脫位出現(xiàn)的傷肢屈曲、短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形及關(guān)節(jié)部凸凹等。
2. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)空虛　原來位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨端脫出于異常位置，致使關(guān)節(jié)腔內(nèi)空虛，表淺關(guān)節(jié)易觸及此體征。如肩關(guān)節(jié)脫位，肩峰下不能觸及肱骨頭，而有空虛感。
3. 彈性固定　脫位后，關(guān)節(jié)周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮，將脫位后的肢體保持在特殊的位置上。該關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，仍可輕微運(yùn)動(dòng)，但有彈性阻力，活動(dòng)停止后，傷肢又恢復(fù)原有的特殊位置，這種情況稱謂彈性固定。
4. 肢體間接長度改變　脫位后，肢體的間接長度縮短或增長。如髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，傷側(cè)下肢間接長度比健肢短；前脫位時(shí)，則肢體間接長度比后脫位長。

9.2.2.3 脫位并發(fā)癥

1. 骨折　常發(fā)生于關(guān)節(jié)部位鄰近關(guān)節(jié)面的骨端或關(guān)節(jié)盂的邊緣。如肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，可并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折；肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨喙突部骨折；髖關(guān)節(jié)后脫位，合并髖臼后上緣骨折等。這些伴發(fā)的骨折，絕大多數(shù)在脫位整復(fù)后，骨折片也隨之復(fù)位。關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)骨干骨折的病例，可轉(zhuǎn)骨科處理，若有條件亦可處理。但其原則是先整復(fù)脫位，而后整復(fù)骨折。
2. 神經(jīng)損傷　多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，腋神經(jīng)被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經(jīng)；髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，坐骨神經(jīng)被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整復(fù)后，即可同時(shí)解除對神經(jīng)的壓迫和牽拉因素。大多數(shù)神經(jīng)挫傷，可在３個(gè)月左右逐漸恢復(fù)，故不必外科手術(shù)治療。
3. 血管損傷　多系毛細(xì)血管損傷。若遭受強(qiáng)大暴力，脫位之骨端可挫傷較大的F管，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙。如肩關(guān)節(jié)前下方脫位，肘關(guān)節(jié)后脫位，可分別挫傷腋動(dòng)脈碗肱動(dòng)脈，影響傷肢血液回圈；膝關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，可傷害國窩部血管。尤其是伴有動(dòng)脈硬化癥的老年患者，可因動(dòng)脈挫傷導(dǎo)致血栓形成，影響傷肢血液回圈。
4. 軟組織嵌頓　脫位后，可在兩骨之間發(fā)生肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等筋肉組織的嵌頓，使復(fù)位產(chǎn)生困難。
5. 感染　常發(fā)生于開放性關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)注意預(yù)防。
6. 內(nèi)臟損傷　脫位可以造成其它內(nèi)臟器官的損傷。如嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭穿進(jìn)胸腔，可發(fā)生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯(lián)合嚴(yán)重分離時(shí)，可發(fā)生尿道的損傷等。
7. 嚴(yán)重的脊椎脫位，常合并脊髓受壓或挫傷，造成神經(jīng)麻痹或肢體癱瘓，有時(shí)還可伴有腦震蕩等并發(fā)癥。

9.2.2.4 脫位后遺癥

1. 骨的缺血性壞死　關(guān)節(jié)囊、韌帶被撕裂，破壞了骨的血液供應(yīng)，可發(fā)生骨的缺血性壞死。如髖關(guān)節(jié)脫位，可引起股骨頭缺血性壞死，約在傷后６到十二個(gè)月出現(xiàn)，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
2. 關(guān)節(jié)僵硬　脫位整復(fù)不良，關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外血腫機(jī)化，形成關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜反褶等處之粘連和關(guān)節(jié)周圍筋肉攣縮等，均可產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限制。
3. 骨化性肌炎　脫位使關(guān)節(jié)囊附近的骨膜被掀起，形成較大的骨膜下血腫，并與周圍血腫相通，尤其在關(guān)節(jié)作強(qiáng)烈被動(dòng)牽伸活動(dòng)時(shí)，更易尤其骨膜下血腫擴(kuò)散，隨著血腫機(jī)化和骨樣組織形成，產(chǎn)生廣泛的骨化性肌炎，多見于肘關(guān)節(jié)脫位，偶可見于肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)脫位者。
4. 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎　多在脫位時(shí)關(guān)節(jié)軟骨面受損，造成關(guān)節(jié)面不平整，由于負(fù)重及活動(dòng)，關(guān)節(jié)面不斷受到磨壓，引起退行性改變與骨端邊緣骨質(zhì)增生，產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎常見于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，上肢關(guān)節(jié)則極少見。

9.2.3 治療原則

1. 急癥的搶救　大關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性脫位，或伴有其它損傷，病勢嚴(yán)重者，應(yīng)迅速采取急救措施，包括搶救暈厥、休克、內(nèi)臟損傷等。待危急狀態(tài)緩解后，再處理關(guān)gydjdsj.org.cn/kuaiji/節(jié)脫位。對于外傷引起的開放性脫位，應(yīng)轉(zhuǎn)外科處理。
2. 早期正確復(fù)位　新傷關(guān)節(jié)脫位，只要全身情況允許，應(yīng)盡早采取即有效又安全的手法進(jìn)行整復(fù)，不可拖延。整復(fù)手法應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，抓住要領(lǐng)，力求一次復(fù)位成功。不可用猛力牽拉，以防止加重周圍組織的損傷。在復(fù)位過程中遇到困難時(shí)，要深思熟慮，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。兒童的關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位時(shí)的手法動(dòng)作更應(yīng)注意輕柔，否則易造成骨骺分離。
3. 恰當(dāng)?shù)墓潭ㄅc休息　較大的關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后，均應(yīng)給予有效的固定，將受傷關(guān)節(jié)置于恰當(dāng)?shù)奈恢茫�保證受傷關(guān)節(jié)充分休息，以利于損傷的筋肉盡快愈合，防止傷關(guān)節(jié)再脫位或習(xí)慣性脫位等不良后果。固定方法及時(shí)間，應(yīng)視具體部位和傷情而定，除個(gè)別關(guān)節(jié)外，一般固定２到３周為宜。固定時(shí)間過久，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵硬，影響其功能活動(dòng)。
4. 功能鍛煉　經(jīng)復(fù)位固定后，一切未固定的關(guān)節(jié)均應(yīng)開始作主動(dòng)活動(dòng)。近的肌肉也應(yīng)做主動(dòng)的收縮活動(dòng)，以增進(jìn)局部血液回圈，促使損傷組織的修復(fù)，防止發(fā)生筋肉組織萎縮和骨質(zhì)疏松。固定解除后，即可積極的逐步活動(dòng)受傷關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行按摩治療，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。
5. 對陳舊性關(guān)節(jié)脫位的治療　應(yīng)嚴(yán)格掌握手法適應(yīng)證與禁忌證。脫位時(shí)間尚短gydjdsj.org.cn/zhicheng/，又無合并癥的青壯年患者，關(guān)節(jié)周圍無嚴(yán)重粘連者，均可試用手法整復(fù)，但應(yīng)先在局部施行松解手法數(shù)分鐘，而后整復(fù)脫位。脫位時(shí)間長、關(guān)節(jié)周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷、骨質(zhì)疏松及年老、體弱者，均不適宜手法整復(fù)。
6. 藥物治療　應(yīng)注意分期辯證用藥。脫位整復(fù)后的早期，腫脹嚴(yán)重，可內(nèi)服活血散瘀類藥物，如舒筋活血湯、云南白藥、活絡(luò)丹或跌打丸等，外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與后期，腫脹消退、疼痛減輕，可內(nèi)服舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、通利關(guān)節(jié)類藥物，如壯筋養(yǎng)血湯、補(bǔ)腎壯筋湯等，外敷跌打膏藥并配合局部中藥熏洗，并應(yīng)極早地采用按摩手法進(jìn)行治療，但手治宜柔和，刺激量應(yīng)根據(jù)具體情況而定。