第二章 死亡與尸體現(xiàn)象
（Death and Postmortem phenomena)
基本概述：
法醫(yī)的分科在緒論中已講述，其中的法醫(yī)病理學(xué)是研究死因、死亡機(jī)理、死亡方式，在本書法醫(yī)病理學(xué)的內(nèi)容中我們要首先學(xué)習(xí)死亡與尸體現(xiàn)象。
第一節(jié) 死 亡
一、 死亡的概念
1、概念：機(jī)體代謝和生命活動(dòng)的終止，是機(jī)體整體功能的永久性停止。
2、研究死亡的意義：①醫(yī)學(xué)和生物學(xué)——生命終止，停止搶救，減少不必要的浪費(fèi)，器官移植；②社會(huì)學(xué)——民事權(quán)利能力終止，繼承開始。
3、傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：心跳和呼吸的停止，不能再使其恢復(fù)時(shí)，可判斷機(jī)體已經(jīng)死亡，按心跳和呼吸停止發(fā)生的先后，分為心臟死和呼吸死。
4、心臟死（heart death)：心跳先于呼吸停止所引起的死亡。主要見于心臟的原發(fā)性疾病或心臟損傷，如冠心病、心瓣膜病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病及心臟外傷，也可發(fā)生在低鉀血癥、高碳酸血癥、電擊等情況。
5、呼吸死（respiratory death)-肺死亡（lung death)：呼吸先于心跳停止所引起的死亡。主要見于各種機(jī)械性窒息（如縊死、勒死、溺死等)、肺部病變（如胸腔積液、氣胸、肺氣腫等)、延髓呼吸中樞損傷或受壓所致的呼吸中樞麻痹，肌肉松弛劑或低鉀血癥所致的呼吸肌麻痹，抑制呼吸的毒物中毒等，其死亡主要由于缺氧，血氧含量低是區(qū)別心臟死的主要特征。
6、死亡新概念的提出：隨著近代醫(yī)學(xué)科學(xué)如復(fù)蘇技術(shù)、醫(yī)療儀器的發(fā)展和進(jìn)步，出現(xiàn)了如人工呼吸機(jī)、起搏器等的應(yīng)用，使心跳和呼吸停止的人并不表明必然死亡，但心肺功能得到人工維持的人，甚至心跳存在，并不意味著必然存活，因?yàn)閷?duì)失去大腦和腦干功能的人，達(dá)到完全的復(fù)蘇已不可能，死亡已不可避免，因而使以呼吸和心跳停止作為死亡的傳統(tǒng)概念發(fā)生了動(dòng)搖，逐漸建立了腦死亡的新概念。
7、腦死亡（brain death)：包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦功能的完全喪失，并發(fā)生不可逆的改變，又稱全腦死亡（total brain death)。
①腦死亡的原因：A 腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、炎癥、腫瘤及其它原因引起的腦水腫、腦壓迫、腦疝等。B 也可繼發(fā)于心臟或肺臟功能的先行障礙和停止，由于腦組織對(duì)缺氧的耐受最差，且恢復(fù)后缺血和缺氧引起的腦組織的損害在繼續(xù)發(fā)展，仍可發(fā)生腦死亡。
②病理變化：彌漫性壞死灶、一般無(wú)炎癥反應(yīng)，說(shuō)明壞死的發(fā)生與供血不足或腦局部血流停止有關(guān)。
③診斷標(biāo)準(zhǔn)：1968年美國(guó)哈fo大學(xué)首先發(fā)表了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，到目前為止，文獻(xiàn)上已提出至少30余種，但主要項(xiàng)目相同。
A 深度昏迷：對(duì)外界刺激完全無(wú)反應(yīng)，甚至強(qiáng)烈的疼痛刺激亦無(wú)反應(yīng)，但應(yīng)排除中樞神經(jīng)抑制劑的過(guò)量、體溫過(guò)低、代謝或內(nèi)分泌障礙等所致的深度昏迷。
B 顱神經(jīng)反射消失：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、惡心反射、吞咽反射等。
C 無(wú)自主呼吸：必須依靠人工維持。當(dāng)病人用人工呼吸機(jī)維持時(shí)，可關(guān)閉3分鐘，以觀察是否有自主呼吸。
D 出現(xiàn)平波或等電位腦電圖：24小時(shí)復(fù)試仍無(wú)反應(yīng)。
E 腦循環(huán)停止：是確診的最可靠指征，尤其當(dāng)顱內(nèi)病變或損害的性質(zhì)不明及有藥物或中毒可能時(shí)。
④診斷腦死亡的檢查方法
A 阿托品試驗(yàn)：靜脈注射2mg，同時(shí)做心電圖記錄5-15分鐘，陽(yáng)性者較原心率平均增加20-40%，腦死亡為陰性。阿托品通過(guò)抑制迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的作用使心率加速，當(dāng)延髓功能喪失時(shí)，阿托品試驗(yàn)陰性，延髓功能喪失，證明全腦功能死亡。
B 變溫試驗(yàn)：腦干的前庭通路完全破壞。用冰水灌注入外耳道，觀察有無(wú)眼球震顫。
C腦電圖
D腦超聲波：血管波動(dòng)。
E 腦血管造影、頸動(dòng)靜脈氧含量差等。
⑤ 腦死亡與持續(xù)植物狀態(tài)（植物人)的鑒別
A 同義詞：大腦新皮質(zhì)死亡，指屬于大腦新皮質(zhì)機(jī)能的思維、意識(shí)、智能、定向等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)已經(jīng)喪失，而皮質(zhì)下中樞（視丘、基底節(jié)、腦干和小腦)的功能仍保存，但植物狀態(tài)可伴有不同程度的皮質(zhì)下?lián)p害。
B 持續(xù)植物狀態(tài)有自主呼吸，日本腦神經(jīng)外科學(xué)會(huì)對(duì)植物狀態(tài)的定義是：患者無(wú)自我活動(dòng)能力；不能自行進(jìn)食；二便失禁；能目視物體，但無(wú)辨別能力；能聽從較簡(jiǎn)單的指令，但無(wú)法領(lǐng)悟含意；能發(fā)音，但不能完整表達(dá)語(yǔ)意。符合上述6條件，經(jīng)各種治療無(wú)效，時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，可判斷處于植物狀態(tài)，（但有時(shí)未必全部具備)。
⑥ 關(guān)于腦死亡的法律：準(zhǔn)確診斷腦死亡，不僅能對(duì)復(fù)蘇的預(yù)后作出正確的估計(jì)，以決定是否繼續(xù)復(fù)蘇還是宣告死亡，對(duì)開展器官移植也是有益的。芬蘭1970年率先通過(guò)腦死亡立法，是第一個(gè)接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家。目前，有30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)通過(guò)了腦死亡的立法，另外還有一些國(guó)家雖然沒(méi)有正式制定法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床上已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)并用來(lái)作為宣布死亡的依據(jù)。我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)也通過(guò)有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)定可以將腦死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)，大陸地區(qū)在發(fā)布有關(guān)立法之前，仍以心肺死為標(biāo)準(zhǔn)。
二、死亡的過(guò)程
死亡一般是漸進(jìn)性地發(fā)生，各組織器官地死亡也是不同步的，死亡過(guò)程表現(xiàn)出以CNS機(jī)能障礙逐漸加重乃至喪失為主導(dǎo)的基本病理過(guò)程，按照傳統(tǒng)的概念，根據(jù)心跳和呼吸不可逆停止作為標(biāo)志的死亡，其死亡過(guò)程大致可分為三個(gè)時(shí)期，但迅速死亡者難以分期（軀體離斷傷、爆炸傷等)。
1、瀕死期（agonal stage)：又稱臨終狀態(tài)，此期機(jī)體各系統(tǒng)的機(jī)能發(fā)生嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊或消失，各種反射減弱或遲鈍，心跳減慢，呼吸微弱或出現(xiàn)周期性呼吸。時(shí)間持續(xù)的長(zhǎng)短因機(jī)體健康情況及死因的不同而不同，慢性病死亡長(zhǎng)，促死、嚴(yán)重顱腦損傷等瀕死期時(shí)間短，甚至完全缺如，直接進(jìn)入臨床死亡期。
2、臨床死亡期（clinical death)：當(dāng)呼吸、心跳停止后即進(jìn)入臨床死亡，又稱軀體死亡（somatic death)或個(gè)體死亡。此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)，瞳孔散大，各種反射消失。即作為完整統(tǒng)一的生命活動(dòng)已經(jīng)停止，但組織內(nèi)仍在進(jìn)行微弱的代謝活動(dòng)，有可能復(fù)蘇。在臨床死亡過(guò)程中，血液循環(huán)停止后大腦皮質(zhì)耐受缺氧的時(shí)間，通常為5-6分鐘，此即為一般臨床死亡期的持續(xù)時(shí)間，超過(guò)這個(gè)時(shí)間，大腦將發(fā)生不可恢復(fù)的變化。
超生反應(yīng)（supravital reaction)：進(jìn)入軀體死亡階段，人體作為整個(gè)機(jī)體雖已死亡，但構(gòu)成人體的細(xì)胞、組織和某些器官仍保持一定的生活機(jī)能，對(duì)刺激還能發(fā)生一定的反應(yīng)。
超生反應(yīng)的表現(xiàn)：骨骼肌在機(jī)械刺激下可收縮（死后2小時(shí)所有肌肉可見到，死后6小時(shí)在肱二頭肌還可見到；死后4小時(shí)內(nèi)，瞳孔對(duì)藥物仍有反應(yīng)（阿托品或依色林)；死后數(shù)小時(shí)腸蠕動(dòng)；氣管粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)（死后10小時(shí))；附睪內(nèi)的精子在死后30小時(shí)甚至70小時(shí)仍有活動(dòng)能力。
由于超生反應(yīng)有上述的時(shí)間差異，對(duì)推斷死亡時(shí)間有重要意義。
3、生物學(xué)死亡期（biological death)：又稱全體死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，是死亡過(guò)程的最后階段。此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的變化，功能永久停止，此后人體各器官系統(tǒng)的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體已不可能復(fù)活，隨著生物學(xué)死亡過(guò)程的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸體現(xiàn)象。
死亡征象（signs of death)：人體剛死亡后所出現(xiàn)的征象。包括：心跳停止；自動(dòng)呼吸停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失，其它各種反射也消失；肌肉遲緩；皮膚蒼白；體溫冷卻；皮膚粘膜干燥；尸斑、尸僵出現(xiàn)。
三、死亡的確定——區(qū)別假死
1、假死（apparent death)：人體的生命功能（如心跳、呼吸等)處于極度微弱的狀態(tài)，從外表看似乎已死亡，但如積極救治，能暫時(shí)地或長(zhǎng)期地復(fù)蘇。
見于：機(jī)械性窒息（溺水、縊頸)，某些中毒（催眠藥、CO中毒等)。
2、假死的檢查
① 微弱呼吸檢查：棉花纖維放口鼻前，聽診呼吸音等；
② 微弱心跳檢查：心前觸診、聽診、心電圖、X線檢查。
③ 神經(jīng)反射和腦電圖檢查
④ 眼部檢查：壓迫眼球使瞳孔變形，當(dāng)解除壓迫時(shí)，復(fù)原者為假死；死后由于血液循環(huán)停止而眼壓下降，則變形瞳孔不易復(fù)原，通常在死后數(shù)分鐘可出現(xiàn)這種征象；眼底鏡觀察視網(wǎng)膜血流；用1%熒光素點(diǎn)眼時(shí)，結(jié)膜和鞏膜當(dāng)即黃染，如為假死，2-5分鐘后褪色，已死亡者隨經(jīng)24小時(shí)也不褪色。
四、法醫(yī)學(xué)的死亡分類
根據(jù)死因和死亡性質(zhì)的不同，分為暴力死（violent death)和非暴力死（non- violent death)
1、暴力死：又稱非自然死亡（unnatural death)， 各種物理、化學(xué)、生物性因素作用于人體所引起的死亡，如機(jī)械性窒息、機(jī)械性損傷、電擊、中毒、蛇咬等。
按死因情節(jié)和方式的不同，分為：
①自殺死（suicidal death)
②他殺死（homicidal death)
③意外死（accidental death)
2、非暴力死，又稱自然死，包括病死和衰老死，病死指患有疾病所引起的死亡，又稱病理性死亡。病程長(zhǎng)，不易出現(xiàn)糾紛，促死常被懷疑為暴力死。
3、安樂(lè)死（euthanasia)，人為的辦法，使受不治之癥痛苦折磨的病人，安詳無(wú)痛苦死去。其本質(zhì)上有別于暴力性死亡方式，特別是他殺，因是基于對(duì)患者的同情與幫助。
世界各國(guó)對(duì)安樂(lè)死隨已討論多年，但各國(guó)的法學(xué)界、宗教界、社會(huì)學(xué)界、醫(yī)學(xué)界對(duì)安樂(lè)死皆有不同看法和分歧意見。2000年荷蘭成為世界第一個(gè)把“安樂(lè)死”合法化的國(guó)家。我國(guó)尚無(wú)立法。
五、死亡和死因分析
死因鑒定是法醫(yī)鑒定中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，死因分析中必須分清死亡原因、死亡機(jī)制及死亡方式，有時(shí)尚需分清主要死因、輔助死因、直接死因、間接死因和誘因。
1、死亡原因
①死亡原因：引起死亡結(jié)果的主要損傷或疾病，如心臟破裂、腦挫裂傷、冠心病等。
②主要死因：起主要作用的死亡原因。
③直接死因：直接引起致命性結(jié)果的主要死因的并發(fā)癥。
④輔助死因：在死亡中起輔助作用。
⑤誘因
⑥聯(lián)合死因
2、死亡機(jī)制
損傷或（和)疾病導(dǎo)致死亡的病理機(jī)制。
3、死亡方式
對(duì)明確案件的性質(zhì)，明確有無(wú)犯罪十分必要。
第二節(jié) 尸體現(xiàn)象（Postmortem phenomena)
概念：人死后，各器官、組織和細(xì)胞的生命活動(dòng)停止，尸體受內(nèi)外各種因素如物理、化學(xué)和細(xì)菌等的作用，而發(fā)生一系列化學(xué)、物理學(xué)和形態(tài)學(xué)的變化，稱為死后變化（postmortem change)，由于這些變化使尸體呈現(xiàn)特有的征象。
研究尸體現(xiàn)象的意義：確定死亡；推斷死亡時(shí)間；判斷死亡當(dāng)時(shí)死者的姿勢(shì)和位置；分析案情和死因。
根據(jù)出現(xiàn)的先后順序，分為早期尸體現(xiàn)象和晚期尸體現(xiàn)象。
一、早期尸體現(xiàn)象（Early postmortem phenomena)
大致出現(xiàn)在死后24小時(shí)，包括肌肉松弛和壓平、尸僵與尸體痙攣、局部干燥（皮革樣化)、角膜混濁、尸斑與內(nèi)臟墜積淤血、尸冷、自溶等。
（一)肌肉相關(guān)現(xiàn)象
1、肌肉松弛（muscular flaccidity)
死后，肌肉張力消失，出現(xiàn)全身肌肉松弛現(xiàn)象；表現(xiàn)為瞳孔散大、眼微睜、口微開、面部無(wú)表情，溝紋變淺；由于括約肌松弛，大小便、精液可能外溢；
法醫(yī)學(xué)意義：受壓處形成不易消失的壓痕。——可幫助判斷尸體原來(lái)的位置和姿勢(shì)。
2、尸僵（rigor mortis，cadaveric rigidity)
①尸僵：死后肌肉先松弛，短時(shí)間后即變僵硬，使各關(guān)節(jié)固定。 尸僵的發(fā)生機(jī)制：眾多學(xué)說(shuō)：ATP的耗竭學(xué)說(shuō)、乳酸及其它酸性代謝產(chǎn)物積聚、組織脫水及尸溫下降促進(jìn)形成。
②尸僵的發(fā)展過(guò)程及影響因素
A 發(fā)展過(guò)程：死后1-3小時(shí)開始出現(xiàn)（最早在死后10分鐘，最晚在死后7－8小時(shí))，經(jīng)4-6小時(shí)擴(kuò)展到全身各大關(guān)節(jié)，24小時(shí)發(fā)展到高峰，尸僵持續(xù)36-48小時(shí)后開始緩解，冬季可持續(xù)72小時(shí)或更久。完全緩解在3-7天。
下行型（下頜關(guān)節(jié)開始，多見)和上行型（足部開始，少見)
B 影響尸僵的因素
個(gè)體差異
死因
周圍環(huán)境：溫度、濕度
C 骨骼肌以外肌肉的僵直：心肌、平滑肌
③尸僵強(qiáng)度的判斷和再僵直：
判斷方法：
在死后4-6小時(shí)內(nèi)，破壞已發(fā)生的尸僵，不久以后還可再發(fā)生較弱的肌肉僵直。
死后6-8小時(shí)以上，不會(huì)再出現(xiàn)。
④ 尸僵的法醫(yī)學(xué)意義
確證死亡；推測(cè)死因和推斷死亡時(shí)間；分析死亡時(shí)的有關(guān)情況和案情性質(zhì)（判斷死亡時(shí)的狀態(tài)，及是否有移尸)
3、尸體痙攣（cadaveric spasm)：死前有劇烈的肌肉運(yùn)動(dòng)，或精神處于高度興奮狀態(tài)，死后肌肉未經(jīng)松弛，直接進(jìn)入僵直。分局部和全身兩種，局部較常見。
法醫(yī)學(xué)意義：保存死者在生命最后時(shí)刻身體局部某些肌群的收縮狀態(tài)，分析案情性質(zhì)具有重要意義（如溺死者緊握水草)。
（二)水分相關(guān)現(xiàn)象
1、尸體角膜混濁（postmortem turbidity of cornea)：呈灰白色，不能透視瞳孔。
主要與粘多糖和水的含量有關(guān)，水合障礙造成，與角膜酸堿度、離子含量和蛋白質(zhì)變化有關(guān)。 尸體改變：5-6小時(shí)呈薄霧狀混濁，6-12小時(shí)呈輕度混濁，15－24小時(shí)中度混濁，瞳孔尚可透視，48小時(shí)以上，重度混濁，瞳孔不能透視。
法醫(yī)學(xué)意義：推斷死亡時(shí)間
2、尸體的局部干燥（local desiccation)
尸體局部表面，尤其是濕潤(rùn)的傷面和粘膜面，水分的蒸發(fā)較快，致局部干燥、變硬，呈淡黃色或黃褐色，如羊皮紙樣外觀，又稱皮革樣化（parchment-like trasformation)。
口唇、陰囊、陰唇及皮膚皺折處（嬰兒的頸項(xiàng)部)易形成，有時(shí)需與外傷鑒別。
眼瞼未閉時(shí)，暴露于空氣中的部分球結(jié)膜和鞏膜干燥、變薄，出現(xiàn)褐色斑，位于角膜的兩側(cè)，呈三角形，稱Larcher斑。
生前擦傷的部位，例如頸部的索溝、扼痕等，易形成皮革樣化。
死后損傷易能形成，但顏色較淡。
（三)血液相關(guān)現(xiàn)象
3、尸斑（livor mortis)
①尸斑：死后血液循環(huán)停止，心血管內(nèi)血液因本身的重力而墜積于尸體高級(jí)職稱考試網(wǎng)低下部位的血管內(nèi)，稱血液墜積（hypostasis)，使該處皮膚呈暗紅色的斑痕。 尸斑初為云霧狀、條塊狀，逐漸融合成片狀。尸斑一般在死后1－2小時(shí)開始出現(xiàn)，有時(shí)在死后半小時(shí)出現(xiàn)，有的遲達(dá)死后6－8小時(shí)。
②尸斑的分布
取決于體位，低下未受壓部位。
A 仰臥位尸體，尸斑主要分布于枕部、項(xiàng)部、背部、腰部及四肢背側(cè)面，有時(shí)可見于尸體的側(cè)面，甚至出現(xiàn)于傾斜部位如鎖骨上區(qū)；B 俯臥位時(shí)，尸斑見于顏面、胸腹部及四肢的腹側(cè)面，此時(shí)兩側(cè)結(jié)膜呈淤血狀；C直立或懸空時(shí)，出現(xiàn)在下肢和上肢的遠(yuǎn)端、褲腰帶上緣的皮膚；D 水中的尸體，尸斑部位不定。
③ 尸斑的發(fā)展過(guò)程
分期
A 墜積期：自尸斑開始形成至死后12小時(shí)屬墜積期。
特點(diǎn)：血液尚局限于血管腔內(nèi)，未擴(kuò)散到血管外，指壓褪色。
尸斑的轉(zhuǎn)移：死后6小時(shí)左右，如改變尸體的位置，則原已形成的尸斑可逐漸消失，而在新的低下部位重新出現(xiàn)尸斑。
兩側(cè)性尸斑：死后6小時(shí)以后，原有尸斑和新的低垂部位形成尸斑同時(shí)存在。
本期切開尸斑處的皮膚，可見血液從血管斷面流出，容易擦拭，邊拭邊流。
B 擴(kuò)散期：組織液進(jìn)入血管促進(jìn)溶血，稀釋的血漿被血紅蛋白所染色，向血管外滲出。
12小時(shí)以上，快的也需8-10小時(shí)。指壓稍褪色，改變位置尸斑不易變化，
切開尸斑處皮膚，可見從血管斷面緩慢流出血滴，組織間隙中淌出淡黃色或紅色液體。
C 浸潤(rùn)期：死后24小時(shí)開始。被血紅蛋白染色的液體不僅滲入組織間隙，并浸潤(rùn)至組織細(xì)胞內(nèi)，使組織細(xì)胞著色。
尸斑完全固定，指壓不褪色，切開無(wú)血液流出，皮下組織呈紫色或淺紫色。
④尸斑的顏色：血紅蛋白的顏色，一般呈紫紅色（還原血紅蛋白)，皮膚顏色對(duì)其有一定影響。 特殊顏色的尸斑； CO中毒的呈櫻紅色，凍死的呈鮮紅色，氧耗量少，不易解離。
⑤影響尸斑發(fā)展的因素
機(jī)械性窒息、促死、急性中毒，死后血液不凝，出現(xiàn)早，呈暗紫紅色。在尸斑顯著部位，因毛細(xì)血管的過(guò)度充盈而破裂，常可見死后出血點(diǎn)。
重癥貧血、急性失血，出現(xiàn)遲、色淡，甚至可以不顯現(xiàn)。
⑥尸斑與皮下出血的鑒別：外傷引起、伴有表皮剝脫、局部腫脹、壓之不褪色，可發(fā)生于人體的任何部位，切開后，組織學(xué)檢查。
⑦尸斑的法醫(yī)學(xué)意義
確證死亡；推斷死亡時(shí)間；分析死因的參考（顏色、出現(xiàn)快慢)；推測(cè)死亡時(shí)的體位和有無(wú)移尸。
（四)熱量相關(guān)現(xiàn)象
尸冷（algor mortis)
定義：死后體內(nèi)產(chǎn)熱停止，而體表熱的發(fā)散仍繼續(xù)進(jìn)行，造成尸體的溫度逐漸下降。]
規(guī)律性：①尸體溫度的下降有一定的規(guī)律性。如在春秋季節(jié)，普通成人死后10小時(shí)內(nèi)尸體溫度平均每小時(shí)下降1℃，10小時(shí)以上則每小時(shí)下降0.5℃，尸體溫度降至周圍溫度相等時(shí)，一般約需24小時(shí)。
②研究表明：死后24小時(shí)內(nèi)，尸溫下降還可分為三個(gè)階段，如在環(huán)境溫度為11-20℃，停放在室外水泥臺(tái)上的男性中青年穿衣尸體，于死后第1-4小時(shí)、0.58℃/小時(shí)，5-16小時(shí)、0.97℃，17-24小時(shí)、0.54℃。
影響尸冷發(fā)展的因素
周圍環(huán)境：溫度、存放停放位置。
衣著
個(gè)體差異 年齡、肥瘦
死因 ①死死前有高熱或痙攣者（如熱射病、肺炎、敗血癥、癲癇等)、顱腦損傷及機(jī)械性窒息者尸冷較慢，有的死后尸溫可短暫上升，然后在緩慢下降；②慢性消耗性疾病、大出血、溺死和凍死者尸溫下降較快。
尸冷的法醫(yī)學(xué)意義
作為死亡時(shí)間推斷的參考
（五)酶相關(guān)反應(yīng)現(xiàn)象
自溶（autolysis)
①死后組織、細(xì)胞失去生活機(jī)能，受細(xì)胞本身存在酶的作用而溶解，使組織變軟和液化。
②自溶的機(jī)制：溶酶體中含有各種水解gydjdsj.org.cn/hushi/酶，如組織蛋白水解酶、核酸及多糖水解的酶系；胰腺的消化酶、胃蛋白酶促進(jìn)作用。
自溶、腐敗細(xì)菌共同作用，使尸體組織、細(xì)胞逐漸分解。
③自溶的形態(tài)變化
肉眼：臟器的變軟、混濁，切面結(jié)構(gòu)不清；
鏡下：細(xì)胞腫脹，胞漿呈嗜酸性，胞漿內(nèi)特征性結(jié)構(gòu)消失，可見細(xì)胞核染色質(zhì)凝聚，核碎裂、核溶解、核消失。
法醫(yī)學(xué)意義 需與變性、壞死鑒別。
二、晚期尸體現(xiàn)象
晚期尸體現(xiàn)象約死后第一晝夜或第二到第三晝夜開始出現(xiàn)，但充分發(fā)展則需較長(zhǎng)時(shí)間。分為以下兩種：
毀壞型尸體現(xiàn)象 腐敗最后白骨化
保存型尸體現(xiàn)象 特定條件下長(zhǎng)期保存的尸體， 干尸、尸蠟、泥炭鞣尸和我國(guó)出土的馬王堆古墓、江陵古墓等。
（一)毀壞型尸體現(xiàn)象
1、腐敗（decomposition)
死后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)、脂肪和糖類因腐敗細(xì)菌的作用而分解的過(guò)程。（大腸桿菌、大腸腐敗桿菌及產(chǎn)氣莢膜桿菌等)
（1)腐敗的發(fā)展和形態(tài)變化
①尸臭：死后腸管內(nèi)的細(xì)菌使蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生腐敗氣體（NH3、H2S等)，并從口、鼻及肛門排除。
②尸綠：腐敗氣體H2S與血紅蛋白結(jié)合，透過(guò)皮膚呈綠色。死后24小時(shí)開始出現(xiàn)，最先見于右下腹部。后全腹部，再波及全身。
③腐敗氣泡和水泡：腐敗氣體竄入表皮與真皮之間，形成大小不等的氣泡，有的在泡內(nèi)充滿腐敗液體。有時(shí)需與燙傷水泡鑒別�！八篮笱h(huán)”：腐敗氣體壓迫血液使之流動(dòng)。
④泡沫臟器：肝、腎等實(shí)質(zhì)器管內(nèi)因腐敗氣體而形成大小不等海綿樣空泡。
⑤腐敗靜脈網(wǎng)：死后體腔內(nèi)臟血管中血液受腐敗氣體的壓迫，流向體表，使皮下靜脈擴(kuò)張，充滿腐敗血液，在體表呈現(xiàn)暗紅色或青綠色樹枝狀靜脈網(wǎng)。
⑥巨人觀：腐敗擴(kuò)展致全身，使整個(gè)尸體膨脹。常使尸體難于辨認(rèn)。
⑦死后嘔吐和口、鼻血性液體流出：
⑧肛門、子宮、陰道脫垂和死后分娩：
（2)腐敗的順序
影響因素 溫度、環(huán)境、死因
腐敗的法醫(yī)學(xué)意義
推測(cè)死亡時(shí)間；區(qū)別生前傷；及早解剖；即使發(fā)生腐敗，也應(yīng)進(jìn)行解剖。
2、霉尸（molded cadaver)
尸體被置于潮濕的環(huán)境中，在適宜真菌生長(zhǎng)的濕度條件下，在尸體裸露部位或裸體的全身表面孳生一層白色霉斑和酶絲。
在沼澤、池塘、水溪中的尸體，藻菌綠菌絲數(shù)日內(nèi)長(zhǎng)達(dá)1－1.5cm，干燥后，尸體表面污穢。
長(zhǎng)期冷藏尸體。
3、白骨化：隨著腐敗的繼續(xù)，機(jī)體軟組織液化崩解而流失，僅殘留骨骼。
埋于土中尸體，經(jīng)2－3年白骨化完成，10年干涸，300年變的很輕、易碎，1000年后才能風(fēng)化。
法醫(yī)學(xué)意義：損傷的痕跡；某些金屬毒物中毒；個(gè)人識(shí)別；死亡時(shí)間推斷。
（二)保存型尸體現(xiàn)象
內(nèi)外環(huán)境的影響，使腐敗中斷，軟組織免于崩解液化，并將尸體部分或全部保留下來(lái)。
1、干尸：又稱木乃伊（mummy)
尸體如處于干熱或通風(fēng)良好的環(huán)境中時(shí)，體內(nèi)水分迅速蒸發(fā)，不適于腐敗細(xì)菌的滋生繁殖，以致尸體不發(fā)生腐敗而干燥，形成干尸。
形成條件：外界，尸體條件（消瘦或嚴(yán)重脫水)
法醫(yī)學(xué)意義：生前某些病變的保留；生前損傷。
2、尸蠟（adipocere)
尸體埋于濕潤(rùn)泥土或浸于水中，皮下及體內(nèi)的脂肪組織因皂化及氫化作用而形成灰白色或黃白色的蠟樣物質(zhì)，使尸體得以保存。
形成機(jī)制：特定條件下（在水或濕土中，又與空氣隔絕)，腐敗變慢或停止。脂肪組織分解成甘油和脂肪酸，前者溶于水，后者可與水中的鈣、鎂等離子結(jié)合，成為不溶于水的皂化物（脂肪酸鹽)；其于不飽和脂肪酸可氫化形成飽和脂肪酸。
大多數(shù)尸體部分形成尸蠟，全身性尸蠟較少見。
3、泥炭鞣尸
尸體埋于酸性土壤或泥炭沼澤中，由于酸性物質(zhì)的作用，腐敗停止發(fā)展，皮膚鞣化。
4、浸軟 8周以上胎兒，死于宮內(nèi)，浸泡于無(wú)菌樣水中發(fā)生自溶改變。
三、非自然的尸體現(xiàn)象
為死后傷
（一)動(dòng)物毀壞尸體現(xiàn)象
1、蠅蛆——可推斷死亡時(shí)間
2、螞蟻
3、鼠類
4、犬類
（二)人為因素對(duì)尸體的損害
1、胸外按壓。
2、瀕死期急救或死后變動(dòng)體位可使胃內(nèi)容物進(jìn)入呼吸道。
3、尸檢時(shí)人為損害。
第三節(jié) 死亡時(shí)間的推斷
死后間隔（經(jīng)過(guò))時(shí)間，從案件發(fā)生到現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)或尸體檢驗(yàn)的時(shí)間間隔。對(duì)劃定偵查范圍、確定犯罪嫌疑人有無(wú)作案時(shí)間等有重要意義。
死亡時(shí)間推斷（estimation of postmortem interval)
一、未腐敗尸體的死亡時(shí)間推斷
（一)依據(jù)尸體現(xiàn)象推斷 尸冷、超生反應(yīng)、尸斑等。
（二)根據(jù)胃腸內(nèi)容物的質(zhì)和量推斷
（三)根據(jù)組織學(xué)改變推斷
（四)根據(jù)尸體化學(xué)及酶組織化學(xué)推斷
尸體化學(xué)（postmortem chemistry)主要研究尸體血液、腦脊液、玻璃體液以及其他組織器管中化學(xué)成分的變化規(guī)律，為死亡時(shí)間的推斷提供客觀的依據(jù)。其化學(xué)成分包括離子、蛋白質(zhì)、酶及DNA等。
1、離子檢測(cè) 鉀、鈉、氯等離子死后變化通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究有一定的規(guī)律性。
（1)血液：尸體血清鈉、氯的量在死后呈下降趨勢(shì)，血清鉀水平在死后1－2小時(shí)內(nèi)有顯著升高。死后6－96小時(shí)內(nèi)，血清鈉／鉀比值（PNa／PK，單位mmol／L)與死亡時(shí)間（PMI，單位小時(shí))呈雙對(duì)數(shù)負(fù)相關(guān)。
（2)腦脊液鉀在死后70小時(shí)內(nèi)濃度增加。
（3)玻璃體液：解剖位置特殊，即使在重度顱腦損傷時(shí)也不易波及，其鉀濃度在死后呈規(guī)律性增高，特別是死后12小時(shí)內(nèi)測(cè)定。
2、酶的測(cè)定
（1)肝酶活性的改變 乳酸脫氫酶、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶等活性逐漸降低。
（2)心肌、骨骼肌酶活性改變 心肌葡萄糖－6－磷酸脫氫酶，骨骼肌超氧化物歧化酶。
3、DNA的檢測(cè) 細(xì)胞核DNA含量隨死亡時(shí)間延長(zhǎng)而呈規(guī)律性遞減。
二、腐敗尸體的死亡時(shí)間推斷
（一)根據(jù)腐敗的發(fā)展過(guò)程推斷死亡時(shí)間 死后24－48小時(shí)，右下腹尸綠；3－4天，腐敗靜脈網(wǎng)；5－7天，巨人觀。但常因環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部條件的不同，不易作出準(zhǔn)確判斷。
（二)根據(jù)食尸性昆蟲的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律推斷死亡時(shí)間
尸體腐敗變化階段，有不同的昆蟲種類規(guī)律出現(xiàn)。蠅類是應(yīng)用最多的食尸性昆蟲。
暴露于外界的尸體，在夏季10分鐘左右，蠅類聚集，1小時(shí)左右產(chǎn)卵，10－12小時(shí)成蛆，蛆可吐出蛋白溶解酶，消化、破壞尸體軟組織，嬰兒及成人尸體的軟組織可分別在6－8天、3－4周被吃盡。氣溫在30度以上時(shí)，蛆每日生長(zhǎng)0.24－0.3cm，約4－5天后成熟，體長(zhǎng)達(dá)1.2cm，潛入土中變蛹，再經(jīng)1周破殼為蠅。春秋季節(jié)，蛆每日生長(zhǎng)約0.1cm，約2周成蛹，4周成蠅。
（三)根據(jù)尸體本身的生物學(xué)改變推斷死亡時(shí)間
尸體腰肌中肌氨酸酐（creatinine)的濃度（μmol／g)與PMI成正相關(guān)。
