心 肺 腦 復(fù) 蘇
(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR)
一、概念
復(fù)蘇:一切為挽救危重患者生命所采取的醫(yī)療措施。
心肺復(fù)蘇:(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施,包括人工呼吸替代自主呼吸,以心臟按壓形成暫時循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動。
心肺復(fù)蘇成功:包括自主呼吸、循環(huán)和腦功能的恢復(fù)。
CPCR成功的關(guān)鍵:時間 即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇,8分鐘
內(nèi)開始后期復(fù)蘇。復(fù)蘇開始越早,成功的幾率越高。
二、心跳驟停
(一)心跳驟停定義
心跳驟停:指心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血液循環(huán)停止,血液供應(yīng)中斷,伴呼吸停頓,從而導(dǎo)致組織缺血、缺氧及代謝障礙。表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài)。
(二)心跳驟停類型
⑴心搏停止:直線。
⑵心室纖顫:室顫、無排血。
⑶電機械分離:仍有低幅波圖,但無機械排血功能
(三)心跳驟停病因
1.意外事件
2.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
3.藥物中毒
4.心臟疾病
5.休克
6.對心臟的直接刺激 心導(dǎo)管、胸部手術(shù)
7.麻醉
(四)病理
1.迷走神經(jīng)張力過高 抑制竇房結(jié)起博點、抑制傳導(dǎo)。機械刺激、缺氧、CO2蓄積、中毒等可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高。
2.心肌損傷
3.血液動力學的急劇變化、高血壓、冠心病等。
4.缺血再灌注損傷 心肌、腦細胞的再灌注損傷
(五)診斷
⑴神志意識突然喪失,呼之不應(yīng);
⑵大動脈搏動消失(頸、股動脈),測不到血壓,聽不到心音;
⑶自主呼吸消失;
⑷瞳孔散大
⑸突然皮膚、黏膜蒼白,術(shù)野血色變暗發(fā)紫,警惕心博停止。
三.心肺腦復(fù)蘇的過程
是一個多環(huán)節(jié)的連續(xù)過程,三個階段、九個步驟
1.基礎(chǔ)生命的支持(basic life support BLS):
即初期復(fù)蘇——呼吸、心跳停止的現(xiàn)場急救措施。
2.進一步生命支持(advanced life support ALS):
即后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù),通過有效的呼吸和循
環(huán)支持,爭取自主心跳、呼吸恢復(fù),保持循環(huán)、呼吸穩(wěn)
定,為腦復(fù)蘇創(chuàng)造條件。
3.延續(xù)生命支持(prolonged life support PLS):
即復(fù)蘇后處理——維持臟器功能穩(wěn)定,減輕腦損傷。
基礎(chǔ)生命的支持(basic life support BLS)
分三個步驟
A(airway)呼吸道通暢
B(breathing)有效的人工呼吸
C(circulation)胸外按壓建立人工循環(huán)。
1.開放氣道
①判斷有無呼吸(聽氣流,看胸廓)
②開放氣道
清理分泌物及異物(手取、器械、拍擊背部、推壓上腹部)
處理舌后墜(托下頜、頭后仰)
維持呼吸道通暢(口咽導(dǎo)氣管、氣管插管)
2.人工呼吸(徒手法、器械法)
口對口(鼻)人工呼吸
方法:使頭后仰,一手將其下頜向上后方鉤起;另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置,同時用拇指和食指捏閉起鼻孔.術(shù)者深吸氣,對準病人口部用力吹入。開始連續(xù)3~4次 ,后每5秒吹氣1次。每次吹畢將口移開作 深呼吸。病人可自己呼出氣體。
觀察;1.胸壁起伏。2.吹氣阻力。
要 領(lǐng):吹氣前盡量多吸氣。
成人一次吹氣量不少于800ml,最多不超過1200ml
患者動脈血 PaO2可達75mmHg~85mmHg,
PaCO2為30~40mmHg
簡易人工呼吸器:
由呼吸囊、單向活瓣、面罩三部分組成。
一手將面罩扣于患者口鼻部,另一手擠壓呼吸囊。
3.建立人工循環(huán)(胸外心臟按壓)
⑴胸外心臟按壓(externalchest compression,ECC)
體位:仰臥硬板床,下肢抬高
按壓部位:胸骨中、下1/3交界處
按壓頻率與深度:成人,80~100次/分,3~5cm
兒童,100~120次/分,2.5~4cm
與呼吸配合:單人、雙人
有效標志:
1.能觸及大動脈搏動 ,
2.測到血壓,
3.皮膚口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤,
4.自主呼吸恢復(fù),
5.瞳孔縮小,
gydjdsj.org.cn/pharm/6.肌張力恢復(fù)
并發(fā)癥:
肋骨、胸骨骨折 、內(nèi)臟穿孔破裂及出血、胃內(nèi)容物返流或誤吸
⑵開胸心臟按壓(openchest compression,OCC )
適應(yīng)癥:
①心跳驟停時間較長或胸外按壓效果不佳,持續(xù)10分鐘以上。
③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者
④手術(shù)中心跳驟停,尤其是已經(jīng)開胸者
步驟:
①快速消毒皮膚
②胸骨左第4、5肋間開胸
③右手擠壓或雙手擠壓,勿損心肌
④擠壓頻率60~80次/分
⑤觀察心肌的顏色和張力
⑥復(fù)跳后止血、關(guān)胸,抗感染。
優(yōu)點:重建血液循環(huán)效果明顯優(yōu)于胸外按壓。
缺點:需較高的技術(shù)和條件,損傷、感染等不利因素。
加強生命支持(advanced life support ALS):
后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù),借助于儀器、設(shè)備、先進的技術(shù)爭取有效的復(fù)蘇。
分三步
D(drugs)藥物治療
E(ECG)各種監(jiān)測
F(fibrillation)處理室顫
1.進一步呼吸支持與管理
⑴保持呼吸道通暢:氣管插管或切開
⑵機械通氣及氧療:簡易呼吸器、呼吸機、吸氧
2.監(jiān)測
EKG、BP(最好有創(chuàng))、血氣分析(PaO2>8 kPa;
PaCO2 4.8 ~5.3kPa)、尿量,比重,鏡檢、CVP等。
3.藥物治療
目的:激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力,防治心律失常,補充體液、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。
注藥途徑:
①靜脈注射; 周圍靜脈、中心靜脈
②氣管內(nèi)注射(用注射用水稀釋成10ml);用于氣管插管者
③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多)
常用藥物:
(1)腎上腺素
首選藥物,最常用的、最有效的藥物
機理:
①具有α、β受體興奮作用,增加心肌收縮力、自律性。
②增加外周血管阻力,但不增加冠脈和腦血管阻力,因而增加心肌和腦的灌流
③使細顫變?yōu)榇诸,增加電除顫成功?/p>
劑量:0.5~1mg/次,或0.01 ~ 0.02mg/kg 靜脈給藥。
5分鐘可重復(fù)一次
亦可氣管內(nèi)給藥
(2)多巴胺:
機理:興奮α、β受體,也作用于多巴胺受體。雙重作用
大劑量收縮周圍血管,增加心率、升高血壓;
小劑量作用于多巴胺受體,擴張腎和內(nèi)臟血管,改善血供。
用法:20~40mg靜脈應(yīng)用
(3)抗心律失常藥
利多卡因:適應(yīng)室早、室速、室顫,
首次1mg/kg,靜脈注射,必要時1~4mg/min速度注射?芍貜(fù)應(yīng)用
阿托品:適應(yīng)嚴重竇緩并低血壓、頻發(fā)室早、傳導(dǎo)阻止、室性停博。有降低迷走神經(jīng)張力,興奮竇房結(jié),促進房室傳導(dǎo)作用。
心搏驟停 1mg /次 iv
心動過緩 首次0.5 ~ 1mg /次 , 5min后重復(fù),使心率達60次/分鐘
(4)鈣劑 10%氯化鈣和葡萄糖酸鈣
機理:增加心肌收縮力,激發(fā)心搏,但血漿Ca 2+過高可引起細胞內(nèi)
該負荷增加,使心肌和血管痙攣(石頭心)發(fā)生的機會增加。
適應(yīng)證:高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力。
劑量:10%氯化鈣2.5~5ml或葡萄糖酸鈣5~8ml
注意:緩慢注射
(5)堿性藥物
CPR中酸中毒的特點:PCO2↑為主,其次[HCO3] ↓
對復(fù)蘇的影響:頑固性室顫;降低兒茶酚胺類藥的效應(yīng)。
劑量:有血氣時,碳酸氫鈉據(jù)血氣計算;
無血氣初量為: 1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)
每隔10min追加不多于初量的1/2
注意:不宜過量使用,保證呼吸道暢通和通氣量足夠
(6)液體治療
低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持,降低對血管活性藥的敏感性。擴容以晶體液為主,適當膠體液,一般不輸血。
4.電除顫
原理:適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期,抑制異位興奮灶。為正常起搏點重新傳下沖動,恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。
除顫時機:
應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘(先給負腎使細顫變?yōu)榇诸?,效果更好
方法:
胸外除顫: 成人首次200 ~ 300J,再次最大360~400J;小兒2J/kg(其一放胸骨右緣第二肋間,另一電極放于左胸壁心尖部);可同時給予利多卡因、溴芐胺以助除顫
胸內(nèi)除顫: 成人25 ~80J ;小兒5~50J (電極放于心臟前后)
適應(yīng)癥:室顫(粗顫效果好)、多用胸外直流電除顫。
5.起搏器
以人工電刺激激發(fā)心肌收縮的方法。
適用于嚴重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯
延續(xù)生命支持gydjdsj.org.cn/shouyi/(prolongedlife support PLS)復(fù)蘇后處理
三個步驟
G(gauge)病情判斷
H(human mentation)神志恢復(fù)
I(intensive care)重癥監(jiān)護
主要內(nèi)容:
防治器官功能衰竭,爭取腦恢復(fù)。
1.維持良好的呼吸功能
⑴保持呼吸道通暢 可機械通氣
⑵呼吸恢復(fù)延遲者可應(yīng)用呼吸興奮劑、吸氧
⑶預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺水腫、不張和感染
⑷監(jiān)測血氣
2.確保循環(huán)功能穩(wěn)定
⑴監(jiān)測血流動力學指標,心率、血壓、心電圖等
⑵處理低血壓
⑶處理心率失常
3.保護腎功能
⑴預(yù)防為主,維持循環(huán)穩(wěn)定,避免腎損害藥
物應(yīng)用,糾酸,合理使用血管活性藥物;
⑵監(jiān)測腎功能(尿量、BUN 、C r)。
4.腦復(fù)蘇(cerebral resuscitation)
為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。
Ⅰ.腦代謝特點:代謝率高、耗氧量大(20~25%)、能量貯備少(10~15秒),耐缺血能力差;大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學變化。呈現(xiàn)“低儲存、高供應(yīng)、高消耗”的特點。
Ⅱ.治療措施:
脫水、降溫、鎮(zhèn)靜、氧療和腎上腺皮質(zhì)激素等方法
⑴脫水降顱壓:心臟復(fù)跳,循環(huán)穩(wěn)定時,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,
改善腦血供。
滲透性利尿藥(甘露醇),快速利尿藥(速尿)。
⑵降溫:降低腦細胞耗氧量,腦細胞保護作用
①及早降溫,復(fù)跳穩(wěn)定后開始,以頭部降溫為重點(冰帽);
②平穩(wěn)降溫
③降溫到底,持續(xù)(28~32℃)時間以恢復(fù)聽覺為準,神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止。
⑶腎上腺皮質(zhì)激素:減輕腦組織水腫。
方法:心搏驟停當時
藥物:氫考100 ~200mg,地塞米松20 ~30mg/24h,持續(xù)3 ~4日。
⑷鎮(zhèn)靜解痙
作用:抗驚厥,抑制腦代謝,防止顱壓增高,控制抽搐。
藥物:安定:5~10㎎ iv,苯巴比妥鈉0.1~0.2,硫噴妥鈉等。
⑸高壓氧治療
保障腦組織需氧量,促進腦血管收縮而降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫
⑹其他:腦細胞營養(yǎng)藥:ATP、細胞色素C、維生素B、維生素E、胞二磷膽堿等。
課后復(fù)習提綱
1.概念:心肺復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇?復(fù)蘇成功的關(guān)鍵?
2.心博驟停的類型?
3.掌握CPRP的過程?
4.初期復(fù)蘇的步驟與方法?
5.熟悉后續(xù)復(fù)蘇常用的藥物?
6.腦復(fù)蘇的意義與措施?