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中西醫(yī)結(jié)合外科-教案:重癥救治與監(jiān)測

中西醫(yī)結(jié)合外科:教案 重癥救治與監(jiān)測:心 肺 腦 復(fù) 蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitationCPCR)一、概念 復(fù)蘇:一切為挽救危重患者生命所采取的醫(yī)療措施。心肺復(fù)蘇:(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施,包括人工呼吸替代自主呼吸,以心臟按壓形成暫時循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動。心肺復(fù)蘇成功:包括自主呼吸、循環(huán)和腦功能的恢復(fù)。CP

 

復(fù)
(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR)

 

一、概念

復(fù)蘇:一切為挽救危重患者生命所采取的醫(yī)療措施。

心肺復(fù)蘇:(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施,包括人工呼吸替代自主呼吸,以心臟按壓形成暫時循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動。

心肺復(fù)蘇成功:包括自主呼吸、循環(huán)和腦功能的恢復(fù)。

CPCR成功的關(guān)鍵:時間  即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇,8分鐘

內(nèi)開始后期復(fù)蘇。復(fù)蘇開始越早,成功的幾率越高。

二、心跳驟停

(一)心跳驟停定義

   心跳驟停:指心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血液循環(huán)停止,血液供應(yīng)中斷,伴呼吸停頓,從而導(dǎo)致組織缺血、缺氧及代謝障礙。表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài)。

(二)心跳驟停類型

⑴心搏停止:直線。

⑵心室纖顫:室顫、無排血。

⑶電機械分離:仍有低幅波圖,但無機械排血功能

(三)心跳驟停病因

1.意外事件

2.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

3.藥物中毒

4.心臟疾病

5.休克

6.對心臟的直接刺激  心導(dǎo)管、胸部手術(shù)

7.麻醉

(四)病理

1.迷走神經(jīng)張力過高  抑制竇房結(jié)起博點、抑制傳導(dǎo)。機械刺激、缺氧、CO2蓄積、中毒等可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高。

2.心肌損傷

3.血液動力學的急劇變化、高血壓、冠心病等。

4.缺血再灌注損傷  心肌、腦細胞的再灌注損傷

(五)診斷

⑴神志意識突然喪失,呼之不應(yīng);

⑵大動脈搏動消失(頸、股動脈),測不到血壓,聽不到心音;

⑶自主呼吸消失;

⑷瞳孔散大

⑸突然皮膚、黏膜蒼白,術(shù)野血色變暗發(fā)紫,警惕心博停止。

三.心肺腦復(fù)蘇的過程

是一個多環(huán)節(jié)的連續(xù)過程,三個階段、九個步驟

1.基礎(chǔ)生命的支持(basic life support  BLS):

 即初期復(fù)蘇——呼吸、心跳停止的現(xiàn)場急救措施。

2.進一步生命支持(advanced life support  ALS):

 即后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù),通過有效的呼吸和循

 環(huán)支持,爭取自主心跳、呼吸恢復(fù),保持循環(huán)、呼吸穩(wěn)

 定,為腦復(fù)蘇創(chuàng)造條件。

3.延續(xù)生命支持(prolonged life support  PLS):

 即復(fù)蘇后處理——維持臟器功能穩(wěn)定,減輕腦損傷。

基礎(chǔ)生命的支持(basic life support  BLS)

分三個步驟

   A(airway)呼吸道通暢

   B(breathing)有效的人工呼吸

   C(circulation)胸外按壓建立人工循環(huán)。

1.開放氣道

①判斷有無呼吸(聽氣流,看胸廓)

②開放氣道

  清理分泌物及異物(手取、器械、拍擊背部、推壓上腹部)

  處理舌后墜(托下頜、頭后仰)

   維持呼吸道通暢(口咽導(dǎo)氣管、氣管插管)

2.人工呼吸(徒手法、器械法)
口對口(鼻)人工呼吸

 方法:使頭后仰,一手將其下頜向上后方鉤起;另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置,同時用拇指和食指捏閉起鼻孔.術(shù)者深吸氣,對準病人口部用力吹入。開始連續(xù)3~4次  ,后每5秒吹氣1次。每次吹畢將口移開作 深呼吸。病人可自己呼出氣體。

觀察;1.胸壁起伏。2.吹氣阻力。

要 領(lǐng):吹氣前盡量多吸氣。

成人一次吹氣量不少于800ml,最多不超過1200ml

患者動脈血 PaO2可達75mmHg~85mmHg,

 PaCO2為30~40mmHg

簡易人工呼吸器:

由呼吸囊、單向活瓣、面罩三部分組成。

一手將面罩扣于患者口鼻部,另一手擠壓呼吸囊。

3.建立人工循環(huán)(胸外心臟按壓)

⑴胸外心臟按壓(externalchest compression,ECC)

體位:仰臥硬板床,下肢抬高

按壓部位:胸骨中、下1/3交界處

按壓頻率與深度:成人,80~100次/分,3~5cm

兒童,100~120次/分,2.5~4cm

與呼吸配合:單人、雙人

有效標志:

  1.能觸及大動脈搏動 ,

  2.測到血壓,

  3.皮膚口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤,

  4.自主呼吸恢復(fù),

  5.瞳孔縮小,

  gydjdsj.org.cn/pharm/6.肌張力恢復(fù)

并發(fā)癥:

肋骨、胸骨骨折 、內(nèi)臟穿孔破裂及出血、胃內(nèi)容物返流或誤吸

⑵開胸心臟按壓(openchest compression,OCC )

適應(yīng)癥:

①心跳驟停時間較長或胸外按壓效果不佳,持續(xù)10分鐘以上。

②胸外傷如:肋骨骨折、胸部擠壓傷、張力性氣胸、心包填塞等

③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者

④手術(shù)中心跳驟停,尤其是已經(jīng)開胸者

步驟:
①快速消毒皮膚

②胸骨左第4、5肋間開胸

③右手擠壓或雙手擠壓,勿損心肌

④擠壓頻率60~80次/分

⑤觀察心肌的顏色和張力

⑥復(fù)跳后止血、關(guān)胸,抗感染。

優(yōu)點:重建血液循環(huán)效果明顯優(yōu)于胸外按壓。

缺點:需較高的技術(shù)和條件,損傷、感染等不利因素。

加強生命支持(advanced life support ALS):

后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù),借助于儀器、設(shè)備、先進的技術(shù)爭取有效的復(fù)蘇。

分三步

   D(drugs)藥物治療

   E(ECG)各種監(jiān)測

   F(fibrillation)處理室顫

1.進一步呼吸支持與管理

   ⑴保持呼吸道通暢:氣管插管或切開

   ⑵機械通氣及氧療:簡易呼吸器、呼吸機、吸氧  

2.監(jiān)測

EKG、BP(最好有創(chuàng))、血氣分析(PaO2>8 kPa;

PaCO2 4.8 ~5.3kPa)、尿量,比重,鏡檢、CVP等。

3.藥物治療

   目的:激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力,防治心律失常,補充體液、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。

注藥途徑:

①靜脈注射; 周圍靜脈、中心靜脈

②氣管內(nèi)注射(用注射用水稀釋成10ml);用于氣管插管者

 ③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多)

常用藥物:

(1)腎上腺素

首選藥物,最常用的、最有效的藥物

機理:

①具有α、β受體興奮作用,增加心肌收縮力、自律性。

②增加外周血管阻力,但不增加冠脈和腦血管阻力,因而增加心肌和腦的灌流

    ③使細顫變?yōu)榇诸,增加電除顫成功?/p>

劑量:0.5~1mg/次,或0.01 ~  0.02mg/kg 靜脈給藥。

5分鐘可重復(fù)一次

亦可氣管內(nèi)給藥

(2)多巴胺

機理:興奮α、β受體,也作用于多巴胺受體。雙重作用

 大劑量收縮周圍血管,增加心率、升高血壓;

 小劑量作用于多巴胺受體,擴張腎和內(nèi)臟血管,改善血供。

用法:20~40mg靜脈應(yīng)用

(3)抗心律失常藥

利多卡因:適應(yīng)室早、室速、室顫,

首次1mg/kg,靜脈注射,必要時1~4mg/min速度注射?芍貜(fù)應(yīng)用

阿托品:適應(yīng)嚴重竇緩并低血壓、頻發(fā)室早、傳導(dǎo)阻止、室性停博。有降低迷走神經(jīng)張力,興奮竇房結(jié),促進房室傳導(dǎo)作用。

  心搏驟停 1mg /次  iv

  心動過緩 首次0.5 ~ 1mg /次 , 5min后重復(fù),使心率達60次/分鐘

(4)鈣劑 10%氯化鈣和葡萄糖酸鈣

機理:增加心肌收縮力,激發(fā)心搏,但血漿Ca 2+過高可引起細胞內(nèi)

該負荷增加,使心肌和血管痙攣(石頭心)發(fā)生的機會增加。

適應(yīng)證:高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力。

劑量:10%氯化鈣2.5~5ml或葡萄糖酸鈣5~8ml

注意:緩慢注射

(5)堿性藥物

  CPR中酸中毒的特點:PCO2↑為主,其次[HCO3] ↓

  對復(fù)蘇的影響:頑固性室顫;降低兒茶酚胺類藥的效應(yīng)。

劑量:有血氣時,碳酸氫鈉據(jù)血氣計算;

   無血氣初量為: 1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)

  每隔10min追加不多于初量的1/2

注意:不宜過量使用,保證呼吸道暢通和通氣量足夠

(6)液體治療

  低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持,降低對血管活性藥的敏感性。擴容以晶體液為主,適當膠體液,一般不輸血。

4.電除顫  

原理:適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期,抑制異位興奮灶。為正常起搏點重新傳下沖動,恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。

除顫時機:
應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘(先給負腎使細顫變?yōu)榇诸?,效果更好

方法:  

胸外除顫:   成人首次200 ~ 300J,再次最大360~400J;小兒2J/kg(其一放胸骨右緣第二肋間,另一電極放于左胸壁心尖部);可同時給予利多卡因、溴芐胺以助除顫

胸內(nèi)除顫: 成人25 ~80J ;小兒5~50J (電極放于心臟前后)

適應(yīng)癥:室顫(粗顫效果好)、多用胸外直流電除顫。

5.起搏器

   以人工電刺激激發(fā)心肌收縮的方法。

   適用于嚴重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯

延續(xù)生命支持gydjdsj.org.cn/shouyi/(prolongedlife support  PLS)復(fù)蘇后處理

  三個步驟

   G(gauge)病情判斷

   H(human mentation)神志恢復(fù)

   I(intensive care)重癥監(jiān)護

主要內(nèi)容:

防治器官功能衰竭,爭取腦恢復(fù)。

1.維持良好的呼吸功能

⑴保持呼吸道通暢 可機械通氣

⑵呼吸恢復(fù)延遲者可應(yīng)用呼吸興奮劑、吸氧

⑶預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥  水腫、不張和感染

⑷監(jiān)測血氣

2.確保循環(huán)功能穩(wěn)定

⑴監(jiān)測血流動力學指標,心率、血壓、心電圖等

⑵處理低血壓

⑶處理心率失常

3.保護腎功能

⑴預(yù)防為主,維持循環(huán)穩(wěn)定,避免腎損害藥

物應(yīng)用,糾酸,合理使用血管活性藥物;

⑵監(jiān)測腎功能(尿量、BUN 、C r)。

4.腦復(fù)蘇(cerebral resuscitation)

   為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。

Ⅰ.腦代謝特點:代謝率高、耗氧量大(20~25%)、能量貯備少(10~15秒),耐缺血能力差;大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學變化。呈現(xiàn)“低儲存、高供應(yīng)、高消耗”的特點。

Ⅱ.治療措施:

脫水、降溫、鎮(zhèn)靜、氧療和腎上腺皮質(zhì)激素等方法

⑴脫水降顱壓:心臟復(fù)跳,循環(huán)穩(wěn)定時,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,

改善腦血供。

滲透性利尿藥(甘露醇),快速利尿藥(速尿)。

⑵降溫:降低腦細胞耗氧量,腦細胞保護作用

①及早降溫,復(fù)跳穩(wěn)定后開始,以頭部降溫為重點(冰帽);

②平穩(wěn)降溫

③降溫到底,持續(xù)(28~32℃)時間以恢復(fù)聽覺為準,神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止。

⑶腎上腺皮質(zhì)激素:減輕腦組織水腫。

方法:心搏驟停當時

藥物:氫考100 ~200mg,地塞米松20 ~30mg/24h,持續(xù)3 ~4日。

⑷鎮(zhèn)靜解痙

作用:抗驚厥,抑制腦代謝,防止顱壓增高,控制抽搐。

藥物:安定:5~10㎎  iv,苯巴比妥鈉0.1~0.2,硫噴妥鈉等。

⑸高壓氧治療

  保障腦組織需氧量,促進腦血管收縮而降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫

⑹其他:腦細胞營養(yǎng)藥:ATP、細胞色素C、維生素B、維生素E、胞二磷膽堿等。

課后復(fù)習提綱

1.概念:心肺復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇?復(fù)蘇成功的關(guān)鍵?

2.心博驟停的類型?

3.掌握CPRP的過程?

4.初期復(fù)蘇的步驟與方法?

5.熟悉后續(xù)復(fù)蘇常用的藥物?

6.腦復(fù)蘇的意義與措施?

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