第三節(jié)婦產(chǎn)科疾病診斷與辨證要點(diǎn)
一、月經(jīng)病的診斷與辨證要點(diǎn)
月經(jīng)病的診斷，主要是以月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的異常情況，月經(jīng)的非生理性停閉，以及伴隨行經(jīng)或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的突出癥狀為依據(jù)，但應(yīng)注意月經(jīng)后期、閉經(jīng)等與妊娠停經(jīng)相鑒別，經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等與胎、產(chǎn)病癥及腫瘤等引起的下血證相鑒別，月經(jīng)過(guò)少、痛經(jīng)與異位妊娠、先兆流產(chǎn)相鑒別等。
月經(jīng)病的辨證，主要是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、臭氣，伴隨月經(jīng)周期性出現(xiàn)突出癥狀的特點(diǎn)，結(jié)合全身證候與舌脈征象為依據(jù)。
1．以期而論一般周期提前，多為血熱或氣虛；周期推后，多為血虛或血執(zhí)業(yè)醫(yī)師寒；周期先后無(wú)定，多為肝郁或腎虛；經(jīng)期延長(zhǎng)，多為氣虛和血熱。
2．以量而論量多者，以血熱和氣虛為常見(jiàn)；量少者，以血虛或血寒為常見(jiàn)；量或多或少者，以肝郁、腎虛為多見(jiàn)。
3．以色而論色鮮紅或紫紅者屬熱，黯紅者屬寒，淡紅者為虛，黯淡者為虛寒。
4．以質(zhì)而論粘稠者屬熱屬實(shí)，清稀者屬寒屬虛，有血塊者屬瘀。若兼氣味臭穢者多屬熱，氣味血腥者多屬寒，惡臭難聞?wù)叨鄬兖鲅獢岢啥緸榛迹《嚯U(xiǎn)惡。
5．以經(jīng)期伴隨癥狀而論在經(jīng)前或行經(jīng)之初出現(xiàn)者，多屬實(shí)證；在經(jīng)后或行經(jīng)末期出現(xiàn)者，多屬虛證；平時(shí)持續(xù)存在，經(jīng)期加重者，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣滯血瘀。
以上是分別概括介紹其辨證要點(diǎn)，臨證時(shí)應(yīng)舉一反三，抓住特點(diǎn)綜合分析，才能做到準(zhǔn)確無(wú)誤。
二、帶下病的診斷與辨證要點(diǎn)
帶下病的診斷，主要是以帶下量明顯增多，或色、質(zhì)、氣味異常，或伴全身或局部癥狀為依據(jù)，臨床應(yīng)借助婦科體格檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查進(jìn)一步明確引起帶下異常的原發(fā)疾病的病因和病位，分清炎癥性帶下病如陰道炎、子宮頸炎等與非炎癥性帶下病。帶下病尚須與白濁相鑒別，白濁是從尿道中流出的穢濁如膿的液體，且在發(fā)病之初有小便淋瀝澀痛；赤帶尚須與經(jīng)間期出血、經(jīng)漏以及淋證相鑒別；尤其要注意與引起陰道異常排液的婦科惡性腫瘤相鑒別。
帶下病的辨證，主要是根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味異常的特點(diǎn)，結(jié)合全身與局部癥狀的臨床特點(diǎn)來(lái)分析。一般正常帶下無(wú)色、無(wú)臭，其量不多。若帶下量多，色白質(zhì)稠，如唾如涕，綿綿不斷，多屬脾虛；量多質(zhì)薄，清稀如水，兼腰膝酸軟，多屬腎虛；量多質(zhì)稠，色黃或黃白相兼，多屬濕熱；兼陰中瘙癢，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)釀蟲生風(fēng)。古代醫(yī)籍中載有白、黃、赤、青、黑“五色帶”名，結(jié)合臨床辨證，色白者多屬虛屬寒，病變涉及脾、腎；色黃者多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，為肝郁脾濕下注；若帶下黃綠如膿，為濕熱成毒；色赤為肝火熾盛。帶下色黑者，臨床少見(jiàn)偶或有之。此外，還有赤白相兼者，多屬濕熱或虛熱為患。濕熱者，少腹墜脹，陰戶瘙癢；虛熱者，多伴五心煩熱，或兼潮熱盜汗等。若帶下五色并見(jiàn)，多為內(nèi)臟虛損，穢液下注，或?yàn)閻盒园┝鐾砥谥乓核拢纫藢徤�。若帶下腥臭多屬寒證；若酸穢腐臭，則為熱證；若帶下惡臭難聞，為熱毒內(nèi)熾之象。
三、妊娠病的診斷與辨證要點(diǎn)
妊娠病是指在妊娠期發(fā)生的與妊娠有關(guān)的疾病。診斷妊娠病首先要確定妊娠，古稱“候胎”。生理性早、中、晚期妊娠的診斷已如前述。診斷時(shí)要注意分清是母病動(dòng)胎還是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病癥，除了根據(jù)孕婦出現(xiàn)的與妊娠有關(guān)的臨床主證診斷妊娠病外，還需借助實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。同時(shí)還要分辨哪些是妊娠早期容易出現(xiàn)的疾病，哪些是妊娠中、晚期發(fā)生的疾病。如妊娠期陰道流血和腹痛，若發(fā)生在妊娠早期，要鑒別是先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)，還是異位妊娠；若發(fā)生在妊娠中期，要鑒別是晚期流產(chǎn)，還是葡萄胎；若發(fā)生在妊娠晚期，要鑒別是早產(chǎn)，還是前置胎盤或胎盤早期剝離等。
妊娠病的辨證，主要是抓住妊娠病不同臨床主癥的特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運(yùn)用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進(jìn)行綜合分析和證候歸納。如妊娠惡阻應(yīng)抓住主癥嘔吐的特點(diǎn)，即嘔吐物的顏色、口味、性狀進(jìn)行分析，一般嘔吐清涎，色淺，味淡，多屬脾虛；嘔吐物夾有痰涎，伴中脘痞滿，舌苔厚膩，為脾虛夾痰；嘔吐物帶酸苦味或辛辣味，伴口干、舌苔黃膩，多屬肝胃郁熱。又如妊娠腫脹應(yīng)抓住腫脹主癥發(fā)生的部位、范圍、程度等特點(diǎn)辨其性質(zhì)與證型，首先分清屬于水腫還是氣腫。一般腫脹延及大腿、外陰和胸腹部，程度較重，皮薄色白而光亮，按之凹陷，即時(shí)難起，為水腫，屬脾虛、腎虛或脾腎陽(yáng)虛；腫脹部位不定，程度不重，皮厚而色不變，按無(wú)明顯凹陷，隨按隨起，為氣腫，屬氣滯濕阻。
四、產(chǎn)時(shí)病的診斷與辨證要點(diǎn)
產(chǎn)時(shí)病發(fā)生在子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮，正式進(jìn)入臨產(chǎn)以后，直至胎兒娩出后24小時(shí)以內(nèi)。如分娩出現(xiàn)異常，病多危急，應(yīng)按現(xiàn)代新法接生的要求及時(shí)做出診斷和相應(yīng)處理，診斷要點(diǎn)參照異常分娩各節(jié)。
產(chǎn)時(shí)病的辨證，應(yīng)始終圍繞失血與耗氣的特點(diǎn)辨其虛實(shí)，但是除了產(chǎn)力異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血的部分情況可以參照月經(jīng)病、妊娠病中的血病進(jìn)行氣血和八綱辨證、采用中醫(yī)藥療法治療外，大多非中醫(yī)藥物所能奏效，故其辨證要點(diǎn)此處從略。
五、產(chǎn)后病的診斷與辨證要點(diǎn)
產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。產(chǎn)后病的診斷主要依據(jù)近期有分娩史，全面了解病人產(chǎn)前有無(wú)妊娠合并癥及其治療效果，產(chǎn)時(shí)有無(wú)異常，是否順產(chǎn)、滯產(chǎn)、手法或器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，出血多少、有無(wú)創(chuàng)傷等，并把握好時(shí)限以及與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)等要點(diǎn)，診斷一般不難。歷代醫(yī)家十分重視對(duì)產(chǎn)后病的研究，早在東漢時(shí)期成書的《傷寒雜病論·婦人產(chǎn)后病脈證并治篇》中根據(jù)產(chǎn)后陰血虧虛、元?dú)馓撊醯奶攸c(diǎn)提出了“新產(chǎn)三病”，即“痙”、“郁冒”、“大便難”。唐代以后又提出產(chǎn)后敗血上沖有“沖心”、“沖肺”、“沖胃”三種危重癥；清代把產(chǎn)后發(fā)生嘔吐、盜汗、泄瀉三種傷津耗液的病證稱為“產(chǎn)后三急”，告誡人們應(yīng)引起高度重視。而現(xiàn)代產(chǎn)科所強(qiáng)調(diào)的產(chǎn)后急重病癥，則主要是指產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染以及各種原因引起的產(chǎn)科休克。
產(chǎn)后病的辨證應(yīng)注重“產(chǎn)后三審”，即一審小腹痛與不痛，以辨惡露有無(wú)停滯；二審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰；三審乳汁與飲食多少，以察胃氣的強(qiáng)弱。除此之外，亦應(yīng)抓住產(chǎn)后病不同臨床主癥的特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運(yùn)用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進(jìn)行綜合分析和證候歸納。
六、婦科雜病的診斷與辨證要點(diǎn)
凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇之內(nèi)，而又與女性特殊解剖和生理病理特點(diǎn)有密切關(guān)系的一類疾病，稱為婦科雜病，如癥瘕（包括女性生殖器腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性腫塊等)、不孕癥、臟躁、子宮脫垂、陰癢、陰瘡、外陰色素減退疾病、盆腔瘀血綜合征等，診斷主要依據(jù)各病癥特有的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行，但應(yīng)注意與內(nèi)、外科疾病相鑒別。
婦科雜病的辨證依然是抓住各病癥不同臨床主癥的證候特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運(yùn)用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進(jìn)行綜合分析和證候歸納。
