第八節(jié) 椎管內(nèi)麻醉
一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉
將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻（圖1－27)。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。
圖1－27 脊椎椎管的橫切面
�。ㄒ�)穿刺步驟
常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點(diǎn)宜選擇在腰椎3－4或4－5間隙（圖1－28)。兩側(cè)髂嵴間的連線是通過第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0．5－1％普魯卡因作浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)腰椎穿刺針（22－26G)，正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥（圖1－29)。
常用局麻藥有以下幾種，一般均用其重比重的溶液（表1－13)。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖)。
�。ǘ�)生理變化
腦脊液無色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴(kuò)散，直接作用于脊神經(jīng)根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌肉松馳)和交感神經(jīng)傳出纖維（血管擴(kuò)張、緩脈等)；后根麻醉后可阻滯感覺神經(jīng)（感覺消失)和交感神經(jīng)傳入纖維。各種神經(jīng)纖維的粗細(xì)不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導(dǎo)時(shí)間也愈長(zhǎng)。局麻藥在腦脊液中向頭端擴(kuò)散時(shí)，直徑最細(xì)的交感神經(jīng)纖維最先被阻滯，其次為感覺神經(jīng)，最粗的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維最后被阻滯。
交感神經(jīng)阻滯后，其支配區(qū)域的阻力血管和容量血管均擴(kuò)張，血管床容積迅速擴(kuò)大，有效循環(huán)血容量相對(duì)不足。根據(jù)麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定于阻滯范圍，可以通過未麻醉區(qū)的血管收縮來進(jìn)行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經(jīng)纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動(dòng)亢進(jìn)、牽拉內(nèi)臟而出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。感覺神經(jīng)纖維被阻滯后，其相同區(qū)域痛覺消失。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維被阻滯后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由頸3～4神經(jīng)支配，肋間肌由胸1～2脊神經(jīng)支配，隔肌和肋間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現(xiàn)呼吸抑制。
圖1－28 腰椎間隙定位圖
圖藥品數(shù)據(jù)1－29 脊椎穿刺進(jìn)針過程
�。ㄈ�)平面調(diào)節(jié)
麻醉平面是指痛覺消失的阻滯平面，表示脊神經(jīng)阻滯范圍。感覺神經(jīng)的阻滯平面要低于交感神經(jīng)的阻滯平面，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯平而又低于感覺神經(jīng)的阻滯平面，各段脊神經(jīng)在人體體表的分布標(biāo)志如（圖1－30)。
圖1－30 脊神經(jīng)在皮膚的分布
麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，一般只需十?dāng)?shù)分鐘即已固定于神經(jīng)組織中，產(chǎn)生的麻醉范圍即不再變化，故要求在藥物起效時(shí)間內(nèi)盡快將平面控制在手術(shù)需要的范圍，平面調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個(gè)體差異等，調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮（圖1－31、1－32)。
圖1－31 脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭低足高位
圖1－32 脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭高足低位
(四)適應(yīng)證和禁忌證
適用于下腹部、下肢及會(huì)陰肛門的手術(shù)。下述情況禁用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結(jié)核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤。⑤凝血機(jī)能障礙。
�。ㄎ�)并發(fā)癥
1．血壓下降 多發(fā)生在麻醉平面過高和術(shù)前準(zhǔn)備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始后應(yīng)保留靜脈通道，適當(dāng)擴(kuò)充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成人)，重者靜脈快速滴注15mg并加快輸液。對(duì)于因牽拉內(nèi)臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應(yīng)暫停手術(shù)刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時(shí)使用血管收縮藥。
2．呼吸抑制 胸段脊神經(jīng)阻滯后，肋間肌麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，機(jī)體依靠膈肌進(jìn)行代償，此時(shí)可鼓勵(lì)病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應(yīng)立即作人工呼吸進(jìn)行急救，同時(shí)應(yīng)注意循環(huán)及相應(yīng)處理。
3．頭痛 腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。多發(fā)生于麻醉后1～3天，抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用26G細(xì)腰穿針，避免多次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。頭痛發(fā)生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對(duì)癥治療，必要時(shí)用生理鹽水（或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。
4．尿潴留 主要由于骶神經(jīng)麻醉后，膀胱功能恢復(fù)晚，多見于肛門或會(huì)陰部手術(shù)后，術(shù)中快速輸液導(dǎo)致膀胱過早充盈或術(shù)后傷口疼痛均可影響排尿。發(fā)生尿潴留后應(yīng)予熱敷、理療、針刺、導(dǎo)尿等對(duì)癥處理。
二、硬脊膜外腔阻滯麻醉
將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)要，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（圖1－33)。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶或其它脊神經(jīng)根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯的一種。
圖1－33 硬膜外腔橫斷面
硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。單次法是將局麻藥的總量在短時(shí)內(nèi)分次注入硬外腔，因用藥量頗大，易引起局麻藥中毒，如不慎誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，則危險(xiǎn)性更大，故目前很少應(yīng)用。連續(xù)法是將一塑料導(dǎo)管通過穿刺針留置在硬膜外腔，再通過導(dǎo)管分次注入局麻藥（圖1－34)。根據(jù)病情和手術(shù)需要掌握用藥量，安全性大，麻醉時(shí)間又可隨意延長(zhǎng)，是臨床上最常用的一種方法。
圖1－34 持續(xù)硬膜外麻醉情況
（一)穿刺方法
穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間了隙。
穿刺術(shù)有直入法與側(cè)入法兩種。病人準(zhǔn)備與腰麻同。選擇好穿刺間隙后，直入法是在穿刺間隙中點(diǎn)進(jìn)行，穿過皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達(dá)黃韌帶。側(cè)入法是在離棘突中線約1厘米處進(jìn)針，針體與背部皮膚垂直，向前直抵椎板，稍退針使針體與正中線傾斜成30度左右角度。腰部穿刺時(shí)，針尖向前探索即可抵黃韌帶，而胸部穿刺時(shí)，針尖應(yīng)順著椎板背面逐漸向頭端傾斜，以尋找棘突間隙。無論直入法或側(cè)入法，針尖抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感，表明針尖已達(dá)硬膜外腔。
判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的方法：①穿過黃韌帶時(shí)阻力突然消失，回抽無腦脊液。②負(fù)壓試驗(yàn)：用一帶水柱的細(xì)玻璃管，接上穿刺針，穿過黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，玻璃管內(nèi)的液體被硬膜外腔負(fù)壓吸入。亦可用懸滴法試驗(yàn)。③阻力試驗(yàn)：用一5毫升注射器，內(nèi)裝少量生理鹽水或局麻藥，并保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動(dòng)注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔。同樣于注射器內(nèi)裝數(shù)毫升空氣，如針尖不在硬膜外腔時(shí)，則注氣有明顯阻力，在硬外腔則注氣無阻力。注氣后，立即取下注射器，有時(shí)能看到氣泡由穿刺針尾涌出現(xiàn)象（圖1－35，1－36，1－37)。
確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管（圖1－38)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量指相當(dāng)于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。硬膜外麻醉常用藥物見（表1－13)。
圖1－35 黃韌帶的彈性感
圖1－36 玻璃管側(cè)負(fù)壓
圖1－37 懸滴試驗(yàn)
圖1－38 硬脊外腔內(nèi)插入導(dǎo)管
骶管穿刺法：為經(jīng)骶裂孔而達(dá)骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎沒有棘突，且左右椎板未在中線合攏，其間的裂孔即為骶襲孔，兩旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中線向上約3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏臥位或側(cè)臥位，在骶裂孔中心，以20～22號(hào)針穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及穿過骶尾韌帶，有一明顯突破感，表示進(jìn)入骶管腔內(nèi)，回抽無血和腦脊液，即可注藥（圖1－39)。
（二)生理變化
硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長(zhǎng)間隙，上方在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔，腔內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。背部間隙腰段為5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技術(shù)要求高。因靜 脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導(dǎo)管均有可能損傷靜脈叢而出血，特別是有出血傾向的人或用抗凝療法時(shí)更應(yīng)注意。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點(diǎn)為中心向上下左右擴(kuò)散，一般認(rèn)為，藥住院醫(yī)師液擴(kuò)散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認(rèn)為麻藥是經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。
�。ㄈ�)適應(yīng)證和禁忌證
理論上講，凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中最常用于腹部、胸壁及下肢手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。
（四)并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴(yán)重但少見的并發(fā)癥是全脊髓麻醉和神經(jīng)損傷（截癱)。
圖1－39 骶管穿刺術(shù)
1．全脊髓麻醉 主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓包括脊神經(jīng)根的阻滯，結(jié)果造成呼吸和心跳停止。預(yù)防應(yīng)著重加強(qiáng)正規(guī)操作，堅(jiān)持使用試驗(yàn)劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續(xù)法比較安全。一旦發(fā)生全脊麻后，應(yīng)立即給氧和氣管內(nèi)插管施行人工呼吸，同時(shí)用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時(shí)則需立即作胸外心臟按摩，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救，多無嚴(yán)重后果。
2．截癱 由于神經(jīng)損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經(jīng)根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成 永久性截癱，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。直接損傷脊神經(jīng)根的治療包括理療、給予維生素、激素等對(duì)癥療法。硬膜外麻醉后發(fā)生感染而形成膿腫，其特點(diǎn)是背部疼痛，同時(shí)有神經(jīng)根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)全身癥狀如頭痛、畏寒、發(fā)熱及白血球增多。在觀察過程中應(yīng)重視脊髓受壓的早期癥狀和體征，如運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內(nèi)造影有確診價(jià)值。確診后應(yīng)及早作椎板切除減壓術(shù)。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導(dǎo)管中常發(fā)生出血，但因此而發(fā)生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關(guān)。其臨床特點(diǎn)是麻醉平面不消失，或平面縮小后又?jǐn)U大，并很快出現(xiàn)癱瘓癥狀者。如懷疑有血腫壓迫，應(yīng)爭(zhēng)取在6小時(shí)之內(nèi)施行椎板切除和清除血腫手術(shù)，可望完全恢復(fù)，如超過72小時(shí)則預(yù)后不良。
