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第 次課 授課時間： 年 月&nb醫(yī)學考研網sp;日
| 課程名稱 | 外科學 | 年級 | 2005級 | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學時 | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 肛管直腸疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數) | 外科學、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學 | |||||||
| 目的與要求： 1、了解肛管、直腸的解剖及檢查方法。 2、掌握肛管、肛周膿腫、肛瘺、痔的臨床表現，診斷和處理原則。 3、熟悉大腸癌、結腸Ca（直腸Ca)的臨床表現、診斷和冶療原則。大腸Ca術前準備手法。。 | ||||||||
| 教學內容與時間安排、教學方法： 教學內容： 1、肛管直腸的檢查方法。 2、肛裂、肛周膿腫、肛瘺的病因，分類，臨床表現，診斷和治療原則。 3、直腸（Ca)的臨床表現、診斷要點和治療原則。 時間安排： 1、肛管直腸解剖及檢查方法 15分鐘。 2、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔的病因，分類，診斷和治療 60分鐘。 3、大腸癌的臨床表現、診斷和治療原則 45分鐘 教學方法：講授。 | ||||||||
| 教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 教學重點及突出重點： 1、肛周膿腫、肛瘺、痔的病因，分類，診斷和處理。 2、直腸癌的臨床表現、診斷和治療原則。 教學難點及突破難點： 1、肛周膿腫和肛瘺的手術方法。 2、直腸癌的早期診斷。 3、直腸癌保肛手術適應癥 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 |
| 直腸肛管周圍膿腫 (Perianorectal abscess)
一、直腸肛管周圍膿腫 直腸肛管周圍膿腫（Perianorectal abscess)是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。 該膿腫絕大多數是因——便秘、腹瀉→肛竇炎→肛腺感染→擴約肌間隙及周圍組織感染、膿腫。 慢性膿腫或破潰或切開→肛瘺 二、臨床表現 1、肛門周圍膿腫：位于肛門后方或側方皮下，紅腫、硬結或波動感，常有疼痛、坐臥不安、行動不便。最常見。 2、坐骨肛管間隙膿腫（又稱坐骨直腸窩膿腫)：早期局部癥狀不明顯，主要有劇烈疼痛，坐立不安，排便、行走時疼痛加劇，或有排尿困難及全身癥狀。以后出現患側腫脹、波動感、直腸壁觸痛。較常見。 3、骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀重而局部癥狀不明顯或相對較輕。常有寒顫、高熱、直腸墜脹、里急后重、排尿困難、直腸壁觸痛、隆起波動感。 4、其他膿腫(括約肌間、直腸后間隙、高位肌間、直腸壁內)：位置深，局部癥狀不重。常表現為直腸墜脹、排便時痛、直腸壁觸痛包塊。 三、治療 1、非手術治療：保持大便潤滑通暢、坐浴、止痛、抗感染。 2、手術治療：切開引流。 一般經肛周皮膚切開引流，如為直腸粘膜下膿腫、高位括約肌間膿腫或經直腸能觸及的低位骨盆直腸間隙膿腫，也可經直腸引流。 肛瘺(anal fistula) 指位于肛管周圍，由內口、瘺管、外口三部分組成的肉芽腫性管道。 常由直腸肛管膿腫破潰或切開引流后形成。 常經久不愈，膿腫反復發(fā)作、破潰或切開，由單純性肛瘺變?yōu)閺碗s性肛瘺。 腸炎性疾病、腫瘤、外傷也可引起肛瘺 一、分類 1. 按瘺口及瘺管多少：單純性肛瘺、復雜性肛瘺。 2. 按瘺管位置高低（以外括約肌深部為界)：高位肛瘺、低位肛瘺 3. 按瘺管與括約肌的關系（Parkes分類)：肛管括約肌間型（低位)、經肛管括約肌型（低位或高位)、肛管括約肌上型（高位)、肛管括約肌外型（高位)。 二、臨床表現 1. 肛周皮膚有一個或多個外口，指壓有膿液溢出。瘺口愈合-破潰反復交替。 2. 外口數目越多，距肛緣越遠，肛瘺越復雜。 3. Goodsall規(guī)律 4. 直腸指檢、軟性探針、肛鏡、瘺管內注入美蘭、碘油造影確定內口。 三、治療 根據內口位置高低、與括約肌的關系選擇手術方式。 1. 瘺管切開術（低位肛瘺) 2. 瘺管切除術（低位單純性肛瘺) 3. 掛線療法（低位或高位單純性肛瘺、復雜性肛瘺的聯合治療) 肛 裂 （anal fissure) 肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。 肛裂是因長期便秘、糞便干結 引起排便時肛管皮膚的創(chuàng)傷。 肛裂多數位于肛管后正中線上、呈梭形或橢圓形的小裂口。 慢性肛裂反復發(fā)作形成肛裂“三聯征”——肛裂、“前哨痔”及乳頭肥大。 一、臨床表現及診斷 疼痛、便秘、出血——典型表現 其中疼痛具有周期性。 二、治療 1、保持大便通暢 3、肛裂切除術 4、內括約肌切斷術 痔（hemorrhoid) 內痔：肛墊支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位所形成。 外痔：齒狀線遠側皮下靜脈叢發(fā)生病理性擴張或血栓形成。 混合痔：內痔通過靜脈叢吻合支與外痔相融合。 一、病因 1、肛墊下移學說——先天肛管內突起 2、靜脈曲張學說——擴張、淤血 3、誘因——飲酒、吃刺激性食物、肛周感染，久坐、腹壓增高、營養(yǎng)不良。 二、分類 1. 內痔：主要由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，直腸粘膜覆蓋。 一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外 二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納 三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納 四期：痔塊長期在肛門外，不能還納 2. 外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。 3. 混合痔。 環(huán)形痔——當混合痔脫出痔塊在肛門周圍呈梅花狀時，稱之。 嵌頓性痔、絞窄性痔——脫出痔塊若被痙攣的括約肌嵌頓，以至水腫、淤血甚至壞死。 三、臨床表現 1、便血 2、痔塊脫出 3、疼痛 4、瘙癢 5、其他：貧血、感染 gydjdsj.org.cn四、診斷及鑒別診斷 1. 診斷——癥狀、視診、直腸指檢、肛門直腸鏡 五、治療 1. 治療原則：無癥狀痔無需治療；有癥狀痔重在減癥，而非根治；以保守治療為主。 2. 一般治療：飲食、坐浴、局部用藥、保持大便通暢、改變習慣等 3. 注射療法（Ⅰ、Ⅱ度內痔) 4. 紅外線凝固療法（ Ⅰ、Ⅱ度內痔) 5. 套扎療法（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內痔) 六、手術治療 1. 痔單純切除術（Ⅱ、Ⅲ度內痔，混合痔) 2. 吻合器痔上粘膜環(huán)切術（Ⅱ、Ⅲ度內痔，環(huán)狀痔、部分Ⅳ度內痔) 3. 血栓性外痔剝離術 結腸癌（Colon cancer) 是由環(huán)境、飲食及生活習慣與遺傳因素協同作用的結果。即由致癌物的作用，結合細胞遺傳背景，導致細胞遺傳突變而逐漸發(fā)展為癌。 半數以上經過腺瘤階段。 結腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。 一、高危因素 1. 高發(fā)地區(qū)（低硒) 2. 高脂、高蛋白、低纖維素飲食；過食煎炸與腌制食品；飲酒（啤酒)。 3. 從事與石棉生產有關的工作。 4. 缺乏適度的體力活動。 5. 血吸蟲病、慢性潰瘍型結腸炎、克羅恩病。 6. 大腸腺瘤及腺瘤病。 7. 大腸癌及大腸腺瘤的一級親屬。 8. 盆腔放療 二、病理與分型 （一)大體分型 1. 腫塊型：好發(fā)于右側結腸。 2. 浸潤型：好發(fā)于左側結腸。 3. 潰瘍型 4. 膠樣型 （二)組織學： 1. 腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌（高、中、低分化)。 2. 粘液癌（包括印戒細胞癌)。 3. 未分化癌。 （三)Dukes分期 Dukes’A期—癌腫浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結轉移。 Dukes’B期—癌腫已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移。 Dukes’C期—癌腫伴有淋巴結轉移。 C1期：癌腫伴有腸旁及系膜淋巴結轉移。 C2期：癌腫瘵有系膜動脈結扎處淋巴結轉移。 Dukes’D期—癌腫瘵有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而切除后無法治愈或無法切除者。 （1)摘要 結腸，直腸 T1：粘膜下 T2：粘膜肌層 T3：漿膜下，未穿透至結腸或直腸周圍組織 T4：臟層腹膜或其它器官及組織 N1：≤3結、直腸周圍淋巴結 N2：>3結、直腸周圍淋巴結 N3：血管根部的淋巴結 （2)分期 0期：T0 N0 M0 Ⅰ期：T1 N0 M0、 T2 N0 M0 Ⅱ期： T3 N0 M0、T4 N0 M0 Ⅲ期：任何T N1 M0、任何T N2,N3 M0 Ⅳ期：任何T 任何 N M1 三、臨床表現 1. 排便習慣與糞便性狀的改變。 2. 腹痛。 3. 腹部腫塊。 4. 腸梗阻。 5. 全身癥狀。 右半結腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。 左半結腸：梗阻、便秘、腹瀉、便血為主。 四、診斷 高危人群：凡40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群： ①I級親屬有結直腸癌史者； ②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； ③大便隱血試驗陽性者； ④以下五種表現具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。 鋇灌腸、氣鋇雙重造影、纖結鏡；CT、B-US；CEA、CA19-9。 以手術切除為主的綜合治療。 五、術前準備 目的：排空腸道，減少細菌量，利于操作，減少術后感染和吻合口漏。 ①全腸道灌洗法： 于術前12～14小時開始口服37℃左右等滲平衡電解質液(用氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀配 制)，引起容量性腹瀉，以達到徹底清洗腸道的目的，一般灌洗全過程約需3—4小時，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌藥物。但此法對有的病人不能耐受，對年邁體弱，心、腎等重要器官功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。 ②傳統(tǒng)準備法： 于術前2日進流質飲食，口服腸道抗菌藥物(如甲硝唑等)和瀉劑(如蓖麻油10—30ml或硫酸鎂15～20g，每日1次)，術前晚清潔灌腸。 ③口服5％～10％甘露醇法： 較前法簡便。但因甘露醇在腸道內被細菌酵解，可產生因術中使用電刀而易引發(fā)爆炸的氣體，應予注意，對年邁體弱、心功能差者，也應慎用。 六、手術方式 1. 右半結腸切除術 2. 左半結腸切除術 3. 橫結腸切除術 4. 乙狀結腸癌根治切除術 5. 全結腸切除術 6. 切除造口術（Hartman術)或單純造口術 7. 短路手術 ①右半結腸癌伴急性腸梗阻一般行一期右半結腸切除術； ②左半結腸癌伴急性腸梗阻一般行一期切除造口術，二期復瘺。 ③左半結腸癌伴急性腸梗阻分期手術的理由 ④梗阻時近遠端腸管口徑相差大 ⑤梗阻近端積存大量的糞便不易術中減除 ⑥梗阻腸段明顯炎癥水腫 ⑦結腸—結腸或結腸—直腸吻合口血供不及小腸—結腸吻合口。 8. 無瘤操作技術 ①紗布條結扎腫瘤近遠端腸管 ②結扎血管 ③紗布包裹腫瘤 ④腸腔內放入化療藥物 ⑤勿過多擠壓腫瘤。 七、術后化療 5-Fu為單一有效藥物 FT207、氟鐵龍、卡培他濱（希羅達) （一)常用聯合方案 1. CF方案：亞葉酸鈣+5Fu 2. CF+鉑劑 3. FOM：5-Fu+VCR+me-CCNU 4. FMC:5-Fu+MMC+Ara-C （二)預防 一級預防：病因預防 1. 食物干預：高纖維素食物、多食蔬菜水果，少食紅色肉類。 2. 化學預防：非甾體抗炎藥、Vit E、 Vit C、 Vit A等。 二級預防： “三早”（早發(fā)現、早診斷、早治療)高危人群普查篩選 三級預防：對腫瘤患者積極治療，提高生存質量和生存期。 |
| 小 結 | 重點掌握以下內容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病，應重視預防，膿腫切開引流應避免損傷乳管。 2. 乳腺囊性增生病是中年婦女的常見病，屬非炎癥、非腫瘤良性疾病，與內分泌失調有關，表現為乳腺內多發(fā)性結節(jié)，成團、成簇，質韌，與月經有關的周期性疼痛和腫塊變化。主要是對癥治療，絕經后常緩解。 3. 乳腺癌居女性惡性腫瘤第一位或第二位，表現為乳腺內邊界不清質硬腫塊，可出現乳頭及皮膚改變和腋淋巴結轉移，TNM分期與預后有關，強調以手術為主的綜合治療。手術范圍傾向縮小，即多采用限制性手術。 |
| 復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 重點掌握以下內容： 1、何謂肛瘺，肛瘺手術應注意哪些問題？ 2、大腸Ca的術前準備包括哪些內容？ 3、左、右半結腸Ca臨床表現有哪些特點？ 4、如何診斷早期直腸Ca？ 5、直腸Ca保肛手術適應癥？ |
| 下 次 課 預 習 要 點 | . 1、腸道炎性疾病的病因、病理。 2、克隆氏的病因、病理特點、臨床表現、診斷和治療原則。 3、潰瘍性結腸炎的病因、病理、臨床診斷和處理 |
| 實 施 情 況 及 分 析 |
