| 人工流產(chǎn)術(shù) | ||||||||||||
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| ( 關(guān)鍵詞：人工流產(chǎn)術(shù)；妊娠 ) | ||||||||||||
人工流產(chǎn)術(shù) 人工流產(chǎn)術(shù)（artificial abortion)因為避孕失敗的意外妊娠，在妊娠早期人為的采取措施將其終止。根據(jù)妊娠周數(shù)的大小終止方法有三種。
一、吸刮術(shù)（suction and curettage) [適應(yīng)證] 1.妊娠10周以內(nèi)要求終止妊娠者。 2.因各種慢性疾患不適合繼續(xù)妊娠者�！� [禁忌證] 1.各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)。 2.生殖器官急性炎癥，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。 4.術(shù)前相隔4小時兩次體溫在37.5℃以上。 5.3天之內(nèi)有性交史者。 [術(shù)前準備] 1.詢問病史 核對末次月經(jīng)日期以核實孕周。 2.體格檢查 測量體溫、脈搏、血壓及進行婦科檢查。 3.化驗檢查 尿妊娠試驗、陰道分泌物滴蟲、霉菌、清潔度化驗。必要時做血尿常規(guī)、性病篩查、肝腎功能檢查。 4.b超檢查 確定胎囊大小、位置、及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠和子宮畸形。 5.患者自行排空膀胱。 [麻醉] 一般不需要麻醉，必要時可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內(nèi)3～5min，或?qū)m頸3點、9點處用1%普魯卡因3～5ml注射。 [手術(shù)操作] 1.位置 患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪無菌孔巾及腿套，術(shù)者做雙合診檢查，復(fù)核子宮大小、位置及雙附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。 2.探測宮腔 術(shù)者先以宮頸鉗鉗夾前唇后用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測子宮深度并用指尖在探針上做標記（圖1)。一般孕6～8周，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周，宮腔深度為10～12cm。 3.擴張宮頸 以執(zhí)筆式持宮頸擴張器順子宮位置方向擴張宮頸（圖2)，一般自4號半開始按序號擴張至大于所選用的吸管號半號或一號。 4.吸管吸引 連接好吸管，進入負壓吸引試驗無誤，按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，小于7周用5～6號吸管，負壓為53.2kpa(400mmhg)；7～9周用6～7號吸管，負壓為53.2～66.5kpa(400～50-0mmhg)；9～10周7～8號吸管，負壓為66.5～73.1kpa(500～550mmhg)，負壓不應(yīng)超過79.8kpa(600mmhg)。吸管送入宮底部再退出1cm（圖3)，將吸管側(cè)孔朝向?qū)m腔前或后壁，尋找胚胎，胎盤附著部位有觸海綿樣感覺，繼而感到有組織被吸進管內(nèi)，一般按順時針或逆時針方向上下移動吸引宮腔1～2周，即可將妊娠物吸引干凈。 吸凈的標志為： ⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。 ⑵宮腔縮小1.5～gydjdsj.org.cn/hushi/2.0cm。 ⑶宮頸口有血性泡沫出現(xiàn)。 5.清理宮腔 如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸凈者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側(cè)宮角開始逆時針方向環(huán)刮1～2周即可。 6.檢查吸出物 注意有無絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4，如未見絨毛或刮出物太少應(yīng)b超復(fù)核，再次排除異位妊娠并將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。 [注意事項] 1.確定吸引器是負壓無誤，每次吸引時間不超過90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號吸管減半的負壓吸引。 2.吸管經(jīng)過宮頸管時術(shù)者左手折疊橡皮管以防帶負壓進出宮腔引起迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生人流綜合征及宮頸內(nèi)膜損傷發(fā)生粘連。 3.每進入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。 4.術(shù)后在觀察室臥床歇息半小時，無異常時方可離去，一個月后門診復(fù)查。 5.術(shù)后兩周或血未凈時禁止盆浴，一個月內(nèi)禁止性交。 [并發(fā)癥及處理] 1.出血 出血超過200ml，與孕婦年齡較大，產(chǎn)次多，妊娠大于3個月，負壓不足未吸到著床處，術(shù)者技術(shù)不熟練有關(guān)。應(yīng)于宮頸注射催產(chǎn)素10～20u，盡快夾取胎盤，清除宮腔組織。術(shù)后可給予益母膏30g，2次/日，共3天。 2.人工流產(chǎn)綜合征（阿-斯綜合征) 與擴張宮頸過速或跳號以及負壓過大有關(guān)，孕婦常有惡心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等癥狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪堿20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢復(fù)。 3.吸空 發(fā)現(xiàn)吸空應(yīng)立即停止手術(shù)，b超復(fù)查，嚴防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。 4.漏吸 易發(fā)生在極早期的妊娠，過度前屈或后屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應(yīng)在b超下定位實施手術(shù)。 5.不全流產(chǎn) 部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術(shù)后伴出血持續(xù)1周以上，血量超過月經(jīng)，b超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有光團反射應(yīng)行清宮術(shù)，術(shù)后加用抗生素。 6.子宮損傷 包括子宮穿孔（圖4)和宮頸裂傷和術(shù)前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當直接有關(guān)。如為探針穿孔又無明顯癥狀者，觀察隨訪1～2周，穿孔自愈后再施行手術(shù)。如為擴張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布壓迫止血或1號鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。 7.吸刮過度 破壞了子宮內(nèi)膜基底層，形成月經(jīng)過少或閉經(jīng)，可用人工周期療法。 8.感染 如術(shù)后體溫超過38℃，有急性炎癥應(yīng)住院治療。 9.宮腔和頸管粘連 吸引時間過長，吸管轉(zhuǎn)動過速、過頻，負壓過高，用力過大造成的，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號擴張器分離粘連，排出宮腔內(nèi)的月經(jīng)血，為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán)，恢復(fù)正常月經(jīng)3個周期后將環(huán)取出。 二、鉗刮術(shù)（forcep curettage) [適應(yīng)證] 1.妊娠11～14周要求終止妊娠者。 2.妊娠在14周以內(nèi)因各種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。 [禁忌證] 同吸刮術(shù)。 [術(shù)前準備] 1～5項同吸刮術(shù)。 6.宮頸準備 為減少宮頸損傷常需要在術(shù)前做好擴張宮頸的準備，常用方法有 ⑴舒樂安定丁卡因栓放置1gydjdsj.org.cn/kuaiji/5～30min后，宮頸內(nèi)口可擴張至10mm以上。 ⑵術(shù)前12～16小時用16～18號橡皮導尿管1～2根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。 ⑶術(shù)前4小時將硅橡膠宮頸塞入置宮頸內(nèi)口。 ⑷懷牛膝、干臍帶等，用于擴張宮頸的準備，因制備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現(xiàn)已少用。 通常孕11周宮頸需擴張至9～11號，孕12～14周擴張至11～12號，可通過中號卵圓鉗及8號吸管。 [手術(shù)操作] 1.消毒同吸刮術(shù)。 2.破膜 用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進入宮腔，夾破羊膜后（圖5)，卵圓鉗退至宮頸管內(nèi)口張開鉗葉，使羊水流凈。 3.鉗夾胎盤與胎兒 卵圓鉗沿子宮后壁進入宮腔，達宮底后略退出少許（圖6)，在后壁或側(cè)壁尋找胎盤，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉并左右轉(zhuǎn)動，使胎盤逐漸松動、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤被鉗出后再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最后夾取胎頭。 4.清理宮腔 胎盤及胎兒大部分鉗出后，核對胎兒胎盤是否完整，并觀察宮腔有無活動性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產(chǎn)素10u，用6～7號吸管40.0～53.0kpa(300～400mmhg)負壓吸引宮腔1～2圈，最后用刮匙自宮底左側(cè)開始逆時針搔刮宮壁2圈當感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已干凈。 [注意事項] 1.術(shù)前用卵圓鉗或7號吸管代替探針來探測宮腔深度，以免細小的探針造成子宮穿孔。 2.鉗夾胎盤困難時，不能強行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應(yīng)張開鉗葉另行夾取。 3.夾到胎兒骨骼后，為避免損傷宮頸動作輕柔，鉗出時胎體應(yīng)以縱軸通過宮頸。 4.術(shù)后處理同吸刮術(shù)。 [并發(fā)癥及處理] 1～3項同吸刮術(shù)。 4.羊水栓塞 破膜后羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放凈羊水再行鉗刮術(shù)。 鉗刮術(shù)因并發(fā)癥多，對子宮宮頸損傷大，應(yīng)予廢棄，目前已由藥物流產(chǎn)或延續(xù)妊娠至4個月后行中期引產(chǎn)術(shù)代替。 三、藥物流產(chǎn)（drug abortion) 自90年代以來，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日趨完善，其優(yōu)點是方法簡便，不需宮內(nèi)操作，無創(chuàng)傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進行藥流，80%以上在留觀察當天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內(nèi)排清，1%延續(xù)至50～70天以上。 [適應(yīng)證] 1.年齡18～40歲，近3個月有經(jīng)周期正常。 2.未用甾體激素藥物。 [禁忌證] 1.腎上腺疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。 2.帶環(huán)妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。 [用藥前準備] 1.b超確診宮內(nèi)孕及妊娠大小。 2.必要時血尿常規(guī)、肝功能檢查。 [方法和劑量] 1.妊娠小于49天 米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時后服米索前列醇600μg，3小時后未見胎囊排出，按時間每小時增加200μg，至胎囊排出，當天總量可達1200μg。 2.妊娠10～16周 米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道后穹隆放置卡孕栓，每兩小時放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg�；蚍胖妹姿髑傲邢俅�600μg，每3小時一次，最高劑量1800μg。 用藥后嚴密觀察，如失敗及時手術(shù)終止妊娠。 |
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