第二章 消化性潰瘍(peptic ulcer)
一、實(shí)習(xí)要求
1. 掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
2. 掌握消化性潰瘍的治療原則和治療方法。
3. 熟悉本病的并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和治療原則。
4. 了解本病的病因及其發(fā)病機(jī)制、預(yù)后及預(yù)防。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備：
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍病出血病人各一名及潰瘍病并幽門梗阻的病人一名或病歷一份，潰瘍病鋇餐片及胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查、病理活檢報(bào)告，潰瘍型胃癌的X線鋇餐、胃鏡及病理活檢、超聲內(nèi)鏡報(bào)告及CT片。
四、病史詢問要點(diǎn)：
起病急緩，病程，誘因，腹痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、有無放射痛，疼痛發(fā)作的時(shí)間及與飲食和體位的關(guān)系，有無節(jié)律、季節(jié)性；有無伴隨癥狀：餐后腹脹、反酸、噯氣、涎、惡心、嘔吐、嘔吐隔夜宿食、嘔血、食欲不振、便秘、腹瀉、黑便、粘液膿血便、畏寒、發(fā)熱及體重減輕等；有無NASIDs等藥物服用、飲酒、辣椒等刺激性食物食用史；腹痛與心絞痛鑒別-年齡、無高危因素，無勞力性胸痛；診斷與治療經(jīng)過，有否做過X線鋇餐、胃鏡等檢查。
五、查體要點(diǎn)：
有無貧血，出血時(shí)可見皮膚及結(jié)膜蒼白。淋巴結(jié)：尤其是雙鎖骨上淋巴結(jié)是消化道腫瘤轉(zhuǎn)移的部位-淺表淋巴結(jié)不大。與肺部疾患的腹痛鑒別-兩肺無羅音，呼吸音正常，無胸膜摩擦音。腹痛與心絞痛鑒別，-心率正常，律齊。上腹部壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸潰瘍偏右側(cè)，無腫塊，緩解期則不明顯。背部10~12胸椎段有無椎旁壓痛，后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。與肝膽疾病的鑒別-肝脾未及莫非氏征陰性，無移動(dòng)濁音。與急腹癥的鑒別-無肌緊張，反跳痛。與慢性腸梗阻的鑒別-腸鳴音正常。與腹部血管疾患-無血管雜音。
六、步驟、討論：
1. 同學(xué)詢問病史，體格檢查，老師提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（血常規(guī)、大便潛血、腫瘤標(biāo)志物、CEA、AFP、血沉等，心電圖、胸片、胃鏡、X線鋇餐等)。
2. 同學(xué)報(bào)告病歷摘要，提出臨床特點(diǎn)。
3. 診斷、鑒別診斷：全面有序。
病歷分析方法
v 排除法
羅列各種可能性，選擇必要的檢查，逐一加以排除，如剝筍殼一樣，最后只剩筍肉——正gydjdsj.org.cn/kuaiji/確的診斷。
v 推理法
抓住歸納出來的綜合征中某一突出的癥狀或體征，結(jié)合所掌握的理論知識(shí)，按gydjdsj.org.cn病程發(fā)展中的一些特點(diǎn)，撥開枝葉，順藤摸瓜，向前推演，最后得出最為合理的診斷結(jié)論。
（1)是否是胃十二指腸疾患？
根據(jù)慢性上腹疼痛等病史特點(diǎn)，除外心、肺、食管、肝、膽胰腺疾病，縮小診斷范圍，將疾病定位于胃十二指腸。
無勞力性腹痛，心電圖正常，可排除心絞痛。
肺部無異常體征，排除肺部疾病。
尿正常，雙脊肋角無叩擊痛，上腹痛不是腎的典型痛區(qū)，可排除腎臟疾病。
食管疾�。ǚ戳餍�食管炎、食管潰瘍)：胸骨后疼痛、燒心。
慢性膽囊炎：有周期性右上腹疼痛，常與進(jìn)油膩食物有關(guān)，有放射痛，伴發(fā)熱、黃疸，墨菲氏征（+)，B超檢查可確診。
慢性胰腺炎：常出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的、反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，以及發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，但臨床上少見，疼痛常放射至腰背部與肩部，飯后疼痛加劇，部分血清及尿淀粉酶增高。
腹部無血管雜音提示無腹部血管疾病。
除外急腹癥：1、慢性反復(fù)病史；2、體檢沒有肌衛(wèi)、反跳痛、腸鳴音正常；3、化驗(yàn)WBC正常。
（2)是否是消化性潰瘍？
根據(jù)慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛等病史特點(diǎn)，進(jìn)一步縮小胃十二指腸病變，將疾病指向消化性潰瘍，并進(jìn)行胃鏡及活檢、Hp檢查、X線鋇餐、EUS、CT等檢查進(jìn)一步明確診斷。
慢性胃炎：周期性與節(jié)律性一般不明顯，胃鏡檢查可明確診斷。
胃癌：無節(jié)律性疼痛，可有嘔血、黑便，進(jìn)行性消瘦，淺表淋巴結(jié)腫大，大便潛血（+)。
功能性消化不良：多見于女性，有神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，胃鏡檢查可診斷。
胃泌素瘤：基礎(chǔ)胃酸高，多發(fā)性難治性不典型部位(十二指腸降段、橫段、空腸近端)潰瘍，易復(fù)發(fā)及并發(fā)出血、穿孔，常伴腹瀉，血清胃泌素水平高。
(3)是否有并發(fā)癥？
根據(jù)嘔血、黑便，腹痛節(jié)律的變化，消瘦，腹痛加劇，嘔吐隔夜宿食等表現(xiàn)，結(jié)合貧血，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹塊；腹肌緊張、板樣腹、上腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失及移動(dòng)性濁音；振水音等體征，判斷是否存在出血、癌變、穿孔及幽門梗阻等并發(fā)癥。
4.治療
（1)一般治療：規(guī)則飲食，戒煙、酒，避免服用NSAIDs藥物。
（2)藥物治療：制酸、除菌、保護(hù)胃粘膜
◆制酸:
②質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。
◆除菌：聯(lián)合用藥
阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素、慶大霉素、克拉霉素。
u 保護(hù)胃粘膜：膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁、前列腺素。
（3)治療總療程
GU：PPI為4～6周，H2RA為6～8周。
DU：PPI為2～4周，H2RA為4～6周。
（4)并發(fā)癥的治療：PPI的作用。
5.小結(jié)
七、復(fù)習(xí)題
1. 簡(jiǎn)述消化性潰瘍病的臨床表現(xiàn)。
2. 簡(jiǎn)述消化性潰瘍的并發(fā)癥。
3. 簡(jiǎn)述幽門管潰瘍的主要臨床表現(xiàn)。
4. 試述消化性潰瘍治療的策略。
