第一軍醫(yī)大學(xué)教案首頁
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院放療科 | 教師姓名 | 袁亞維 | 技術(shù)職務(wù) | 副教授 | |||||
| 課程名稱 | 放射腫瘤學(xué) | 教材版本 | 放射腫瘤學(xué) 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內(nèi)容 | 第五篇 第二章 第二節(jié) 鼻咽癌 | 學(xué)時 | 2 | |||||||
| 專業(yè)年級 | 影像專升本科2003級(253人) | 教學(xué)日期 | 2004 年 12 月 20 日 | |||||||
| 主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求) | 1、 鼻咽的解剖與淋巴引流 2、 鼻咽癌的臨床分期與臨床表現(xiàn) 3、 鼻咽癌的放射治療及后裝補(bǔ)充治療 4、 鼻咽癌殘留灶或復(fù)發(fā)的治療 5、 三維適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌 | |||||||||
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 重點(diǎn)：鼻咽的解剖、鼻咽癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)及其放射治療。 難點(diǎn)：三維適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌。 | |||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | CAI課件、板書 | |||||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | Caicinoma of nasopharynx; Epstein-barr virus, EB; viral capsid antigen,VCA;early antigen, EA; membrance antigen, MA; nuclear antigen, NA; conformal radiotherapy; intensity modulatory radiotherapy. | |||||||||
| 有關(guān)本課題的新進(jìn)展 | 1、 鼻咽癌的發(fā)病機(jī)制及鼻咽癌放射敏感性的分子機(jī)理。 2、 鼻咽癌的臨床分期。 3、 鼻咽癌的三維適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放療。 | |||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題課堂測試題 | 1、 闡述鼻咽癌的TNM臨床分期。 2、 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)是什么？ 3、 闡述鼻咽癌的治療原則、放射治療的適應(yīng)癥。 4、 闡述鼻咽癌放療反應(yīng)及后期并發(fā)癥。 | |||||||||
| 教研室審查意見 | 經(jīng)過試講，同意授課 醫(yī)學(xué)影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內(nèi)符號： 重點(diǎn) ----------難點(diǎn) 新進(jìn)展 △板書 | |||||||||
第一軍醫(yī)大學(xué)教案用紙
| 授 課 內(nèi) 容 | 方法、手段、時間 |
| 課 堂 設(shè) 計 一、教學(xué)法：采用以多媒體教學(xué)為中心的形式進(jìn)行教學(xué)。 二、手段：以ＣＡＩ課件為主，輔以板書，講透理論，掌握鼻咽癌的臨床診斷與治療原則。 三、時間分配：共4學(xué)時（一)鼻咽癌的流行病學(xué)、病因、病理學(xué)、實用解剖學(xué)和臨床分期40分鐘。（二)鼻咽癌臨床生物學(xué)行為、放射生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)和鑒別診斷40分鐘。（三)鼻咽癌治療原則、放射治療物理基礎(chǔ)及放療技術(shù)40分鐘。（四)鼻咽癌的近距離放射治療、鼻咽癌的放射反應(yīng)診治、鼻咽癌的化療、激光、外科及生物治療30分鐘。小結(jié)10分鐘 第一節(jié) 鼻咽癌的臨床基礎(chǔ)篇 一、鼻咽癌的流行病學(xué) （一)地區(qū)分布 WHO和IARC報道全球年發(fā)病64796人/年，其中中國28022人，占43.2%；全球年病死數(shù)37797人/年，中國人15330人，占40.6%。此外東南亞一些國家、東北非和地中海周圍的一些國家也較常見。中國南北差異極大，主要集中南方五�。◤V東、廣西、湖南、福建、江西)，其中廣東最高，故又叫“廣東癌”。全球高低發(fā)病率相差12~42倍。 （二)、時間分布 發(fā)病率相對平穩(wěn)，廣州市1972~1983年的鼻咽癌發(fā)病動態(tài)，在12年間浮動在7.97/10萬~9.38/10萬。而病死率呈現(xiàn)下降。 （三)人群分布 80%發(fā)生在30~60歲之間，男：女=3.5：1。 二、鼻咽癌的病因及發(fā)病因素
70年代Zur Hansen等證明鼻咽癌組織中存在EB病毒DNA。多年來的研究證明，EB醫(yī)學(xué)三基病毒感染與鼻咽癌密切相關(guān)。依據(jù)有：①血清學(xué)檢測，多種抗體增高（VCA、EA、MA、NA)；②核酸分子雜交及PCR檢測到EB-DNA；③鼻咽癌組織有EB的表達(dá)產(chǎn)物；④動物實驗結(jié)果。 （二)遺傳因素 有種族性和家族聚集性現(xiàn)象，廣東發(fā)現(xiàn)一高發(fā)家族兩代共49人，其中鼻咽癌13人。出生在美國的中國人和移民的中國人高發(fā)。
三、臨床實用解剖 （1)鼻咽腔：前壁：鼻中隔的后緣及后鼻孔；后壁：由頂壁向下方延伸，沒有明顯界限；頂壁：其深部為碟骨及斜坡的一部分，黏膜下富含淋巴組織；底壁：為部分軟腭組成，有懸雍垂根部到第一、二頸椎交界處；側(cè)壁：有咽鼓管開口向鼻咽腔內(nèi)突出。側(cè)壁分為三個區(qū)，咽鼓管前區(qū)由后鼻孔側(cè)緣到前唇前緣，咽鼓管區(qū)由前緣到上唇后緣，咽鼓管后區(qū)由上唇后緣到側(cè)壁反折處。 （2)咽隱窩：咽鼓管上方之側(cè)窩處。 （3)咽旁間隙：內(nèi)壁為頰咽筋膜，外側(cè)壁為翼內(nèi)肌、翼外肌、腮腺，上接顱底，下通連口底的舌下和頜下間隙。莖突前間隙：有上頜動脈、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、耳顳神經(jīng)通過。莖突后間隙：有頸深上淋巴結(jié)，頸內(nèi)動脈、靜脈，后四對顱神經(jīng)和頸交感神經(jīng)干。 （4)咽后間隙：咽后外側(cè)淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)) （5)顳下窩：翼板外側(cè)，下頜骨升支內(nèi)面，上頜骨后方。 （6)翼腭窩：位于顳下窩前內(nèi)側(cè)，為上頜骨體、碟骨翼突與腭骨垂直板之間的三角形裂隙。 （7)淋巴引流：①頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，三組：上組淋巴結(jié)位于乳突到舌骨水平，中組位于舌骨到環(huán)狀軟骨水平，下組位于環(huán)狀軟骨以下。②副神經(jīng)淋巴鏈：位于頸后三角，沿副神經(jīng)分布。③鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)：位于鎖骨上窩。 （8)血管供應(yīng)：動脈來自頸外動脈，咽升動脈。靜脈回流頸內(nèi)靜脈。神經(jīng)來自舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和頸交感神經(jīng)。 四、 病理 1原癌癌 2侵潤癌 （1)微小侵潤癌 （2)鱗狀細(xì)胞癌 ①高分化鱗狀細(xì)胞癌 ②中分化鱗狀細(xì)胞癌 ③低分化鱗狀細(xì)胞癌 （3)腺癌 ①高分化腺癌 ②中分化腺癌 ③低分化腺癌 （4)泡狀核細(xì)胞癌 （5)未分化癌 五、 臨床分期 1943年，法國學(xué)者Pierre Denoix首先提出惡性腫瘤臨床分期的TNM系統(tǒng)，按不同的臨床階段，分為臨床分期（cTNM)，病理分期（pTNM)，再治療分期（rTNM)和尸解分期（aTNM)。 （一)統(tǒng)一分期的目的： ①幫助臨床醫(yī)生選擇和制定治療計劃； ②預(yù)測預(yù)后； ③治療效果評估； ④癌癥研究的連續(xù)性 （二)中國內(nèi)地的分期 ①第一屆全國腫瘤會議，天津分期1959年 ②第二屆全國腫瘤會議，上海分期1965年 ③第五屆全國鼻咽癌協(xié)作組會議，長沙分期1979年 ④福州分期1992年 l 原發(fā)癌（T) T1：鼻咽腔 T2：局部侵潤，鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。 T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 T4：前后組顱神經(jīng)同時受損，副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩，第1、2頸椎受侵。 l 頸部淋巴結(jié)（N) N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。 N1：上頸部淋巴結(jié)直徑<4cm，活動。 N2：下頸淋巴結(jié)腫大或上頸淋巴結(jié)直徑4~7cm。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚侵潤。 l 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M) M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 臨床分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0~1M0、T1N1MO Ⅲ期：T3N0~3M0、T0~3N2M0 Ⅳa期：T4N0~3M0、T0~4N3M0 Ⅳb期：任何T、任何N、M1 （三)香港地區(qū)的分期 ①何氏分期法（1978年) ②Tseo分期 （四)國際分期法 ①Geist Portman分期（1952年) ②UICC分期（1962年) 第二節(jié) 鼻咽癌的臨床篇之一 一、鼻咽癌臨床生物學(xué)行為 （一)鼻咽癌局部侵犯的特點(diǎn) 1、向外周結(jié)締組織和骨侵犯 2、向頭顱部間隙腔竇侵犯 3、豐富的血液供應(yīng)和頻繁的肌肉活動促進(jìn)了癌的擴(kuò)展 （二)、鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) 1、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高而且發(fā)生得早。 2、 多臟器廣泛轉(zhuǎn)移。 3、 骨及淋巴系統(tǒng)是轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官。 4、 全身各器官和組織均可成為鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靶器官。 （三)、與鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素 1、宿主方面： 1)年齡和性別：20~30歲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較45~60歲年齡組高，男性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高于女性。 2)機(jī)體局部免疫能力 3)機(jī)體全身免疫能力 2、腫瘤本身作用： 1)與腫瘤侵犯程度有關(guān) 2)與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)：泡狀核細(xì)胞癌、未分化癌傾向于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 二、鼻咽癌的放射生物學(xué)特性（詳見參考書1) （一)、鼻咽癌放射敏感性的分子機(jī)制 （二)、鼻咽癌細(xì)胞放射生物學(xué)特性 （三)、線性二次模型在鼻咽癌放射治療中的應(yīng)用 （四)、自由基與鼻咽癌 三、鼻咽癌的臨床表現(xiàn) （一)臨床癥狀 1、 出血：鼻出血，可小可大gydjdsj.org.cn/zhuyuan/。 2、 鼻部癥狀：鼻塞，嗅覺消失，張口呼吸，說話出現(xiàn)閉塞性鼻音。 3、 耳部癥狀：低調(diào)性耳鳴，患耳阻塞感、悶脹感，聽力下降，滲出性炎癥等。 4、 頭痛 5、 眼部癥狀：腫瘤侵犯第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼部癥狀，占鼻咽癌患者的29%。視力障礙，突眼，復(fù)視或斜視，眼瞼下垂或眼球固定。 6、 顱神經(jīng)癥狀：經(jīng)破裂孔向顱內(nèi)蔓延，先累及第Ⅴ、Ⅵ對神經(jīng)，繼而累及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ?qū)ι窠?jīng)，出現(xiàn)頭痛、同側(cè)面部麻木、復(fù)視、視物模糊，眼瞼下垂；侵犯莖突后區(qū)，壓迫后組顱神經(jīng)，出現(xiàn)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對受侵癥狀，表現(xiàn)為軟腭麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞、伸舌偏斜。 7、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 （二)、臨床體征 1、 頸部淋巴結(jié)腫大 2、 顱神經(jīng)受損體征 （1)嗅神經(jīng)：嗅覺減腿或消失。 （2)視神經(jīng)：單側(cè)視力下降或服視。 （3)動眼神經(jīng)：眼球運(yùn)動障礙或固定，只能向外側(cè)或外下側(cè)移動，或環(huán)側(cè)上瞼下垂。 （4)滑車神經(jīng)：患側(cè)眼球上斜肌運(yùn)動障礙，眼球不能向外下方運(yùn)動。 （5)三叉神經(jīng)：三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺過敏、疼痛，而后麻木和感覺消失，張口時下頜向患側(cè)偏斜，患側(cè)角膜反射消失。 （6)外展神經(jīng)：眼球外展運(yùn)動障礙、復(fù)視。 （7)面神經(jīng)：患側(cè)額紋消失，眼裂關(guān)閉不全，同側(cè)鼻唇溝變淺或消失，口角向健側(cè)偏斜。 （8)聽神經(jīng)：患側(cè)出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。如內(nèi)耳受損，可出現(xiàn)眩暈。 （9)舌咽神經(jīng)：軟腭不對稱，吞咽功能障礙，進(jìn)食逆流鼻腔。 （10)迷走神經(jīng)：咽及侯黏膜感覺消失，吞咽嗆咳，患側(cè)聲帶麻痹，發(fā)音嘶啞。 （11)副神經(jīng)：聳肩無力（斜方肌、胸鎖乳突肌)。 （12)舌下神經(jīng)：患側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏斜。 3、 其他體征 （1)Horner綜合征（Horner’s syndrome)：頸交感神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼球固定、煙裂縮小、同側(cè)無汗。 （2)海綿竇綜合征：巖碟癥候群或破裂孔癥候群：Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹，最早出現(xiàn)是外展神經(jīng)麻痹。 （3)垂體蝶竇癥候群：Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1顱神經(jīng)麻痹，先有視力障礙后有眼外肌麻痹。 （4)眶尖癥候群：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ神經(jīng)麻痹。 （5)眶上裂癥候群：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1神經(jīng)麻痹，眼球固定，微外突。 （三)輔助檢查 1、 間接鼻咽鏡 2、 光導(dǎo)纖維鼻咽鏡與鼻咽活檢。 3、 X線平片：鼻咽部和顱底 4、 鼻咽鋇膠漿造影 5、 CT掃描檢查 6、 MR檢查 7、 免疫血清學(xué)檢查：各種抗EB病毒抗體的檢驗。 三、診斷與鑒別診斷 診斷必需有病理。 鑒別診斷： （一)鼻咽部腫塊 1、 鼻咽增殖體 2、 鼻咽結(jié)核 3、 鼻咽脊索瘤 4、 鼻咽纖維血管瘤 5、 鼻咽壞死性肉芽腫：T細(xì)胞性惡性淋巴瘤 （二)頸部包塊 1、 頸部淋巴結(jié)炎 2、 頸部淋巴結(jié)結(jié)合 3、 頸部淋巴結(jié)其他轉(zhuǎn)移癌 4、 惡性淋巴瘤 | 用CAI課件播出講課內(nèi)容及圖表，由教師總結(jié)要點(diǎn)，詳細(xì)講解理論。 |
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（一)EB病毒