第十九章 衣原體
衣原體（Chlamydia)是一類嚴格在真核細胞內(nèi)寄生，有獨特發(fā)育周期，能通過細菌濾器的原核細胞型微生物。過去曾被認為是病毒，現(xiàn)歸屬于廣義細菌中的一類微生物。
根據(jù)衣原體的抗原結(jié)構(gòu)和DNA同源性的特點，將衣原體屬（Chlamydiae)分為四個種，包括沙眼衣原體（Chlamydiatrachomatis)、肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae)、鸚鵡熱衣原體（Chlamydiapsittaci)和獸類衣原體（Chlamydiapecorum)，彼此間的基本性狀有差異。
衣原體廣泛寄生于人類、哺乳動物及禽類，僅少數(shù)能致病，能引起人類疾病的衣原體主要有沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體。目前在發(fā)達國家中，由衣原體感染所致的性傳播疾病增加很快，生殖道感染的發(fā)病率已超過淋病奈瑟菌感染，成為最常見的性傳播疾病。
衣原體的共同特征是：①為小的（介于細菌與病毒之間)專性細胞內(nèi)寄生微生物、革蘭染色陰性，球形或橢圓形體；②具有細胞壁，其組成與革蘭陰性菌相似；③衣原體在宿主細胞內(nèi)生長繁殖，具有獨特的發(fā)育周期。可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)：一種是小而致密，稱為原體（elementarybody,EB)，主要存在于細胞外，具有感染性；另一種是大而疏松，稱為始體（initialbody)，也稱為網(wǎng)狀體（reticulatebody,RB)，主要存在于細胞內(nèi)，不具有感染性，但具有繁殖能力，以二分裂方式繁殖；④含有DNA和RAN兩類核酸；⑤有核糖體和較復雜的酶類，能進行多種代謝。但缺乏供代謝所需的能量來源，必須利用宿主細胞的三磷酸鹽和中間代謝產(chǎn)物作為能量來源；⑥對多種抗生素敏感。
第一節(jié) 沙眼衣原體
沙眼衣原體是1956年由我國的微生物學家湯飛凡在世界上首次分離出來的，他采用的雞胚卵黃囊接種法被廣泛采用，后來許多類似的病原被分離出來，一類介于細菌與病毒之間的特殊微生物——衣原體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，他是迄今為止發(fā)現(xiàn)重要病原體， 并開辟了一個研究領(lǐng)域的唯一的中國微生物學家。
根據(jù)致病力和某些生物學性狀不同，沙眼衣原體可分為3個亞種：沙眼生物亞種（Biovar trachoma)，性病淋巴肉芽腫亞種（Biovar LGV)和鼠亞種（Biovar mouse)，不同生物亞種的易感組織細胞有區(qū)別，因此，決定它們所致的疾病不一樣。
采用微量免疫熒光法（MIF)可將沙眼衣原體至少分為18個血清型，其中沙眼生物亞種包括A、B、Ba、C、D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J和K共計14個血清型，LGV生物亞種包括L1、L2、L2a、L34個血清型。此外，目前還采用編碼MOMP的結(jié)構(gòu)基因OmpI寡核苷酸測序、OmpI限切酶片段長度多態(tài)性（RFLP)等方法分型。
一、生物學性狀
形態(tài)染色 沙眼衣原體呈球形、橢圓形或梨形、直徑0.2～0.4μm， Giemsa染色呈紫紅色，普通光學顯微鏡下勉強可見。
發(fā)育周期 沙眼衣原體嚴格在宿主細胞內(nèi)生長繁殖，具有特殊的發(fā)育周期�？捎^察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)：一種是小而致密，稱為原體（elementarybody,EB)，在宿主細胞外較為穩(wěn)定，原體具有高度感染性，無繁殖能力，電鏡下中央有致密的類核結(jié)構(gòu)，有胞壁，是發(fā)育成熟的衣原體，當原體進入宿主易感細胞后，細胞膜圍于原體外形成空泡。原體在空泡中逐漸發(fā)育、增大成為始體，始體大而疏松，呈網(wǎng)狀，故也稱為網(wǎng)狀體（reticulatebody,RB)。始體呈圓形或橢圓形，體積較大，電子致密度較低，無胞壁，代謝活潑，以二分裂方式繁殖，在空泡內(nèi)發(fā)育成許多子代原體。最后，成熟的子代原體從破壞的感染細胞中釋出；再感染新的易感細胞，開始新的發(fā)育周期。每個發(fā)育周期約為48~72h（圖19-1)。始體是衣原體發(fā)育周期中的繁殖型，不具感染性。
原體和始體的主要區(qū)別見表19－3（P250)
包涵體系指在易感細胞內(nèi)含繁殖的始體和子代原體的空泡。由于發(fā)育時期不同，包涵體的形態(tài)和大小都有差別。成熟的包涵體含大量的原體。
培養(yǎng)特性 衣原體營專性細胞內(nèi)寄生。沙眼衣原體能在6~8d齡雞胚或鴨胚卵黃囊中生長繁殖，并可在卵黃囊膜內(nèi)找到包涵體、原體和始體顆粒。
沙眼衣原體還可在某些原代或傳代細胞株中生長，如HeLa-299、BHK-21、McCoy或HL細胞株，比雞胚培養(yǎng)更敏感。為提高分離培養(yǎng)陽性率，可將接種標本的細胞離心，增加衣原體與傳代細胞接觸的機會，促進衣原體進入細胞；或先用X線照射細胞，使處于非分裂狀態(tài)，抑制宿主細胞的增值，以提高其對衣原體的易感性。
抗原結(jié)構(gòu) 根據(jù)沙眼衣原體細胞壁的不同成份，可分為屬、種、型特異抗原。
1．屬特異抗原 是衣原體屬中4種不同衣原體所具有的一種共同抗原，位于胞壁，為脂多糖，類似革蘭陰性菌的脂蛋白-脂多糖復合物。用補體結(jié)合試驗檢測
2．種特異抗原 具有種的特異性，只是某一種沙眼衣原體才具有的特異性抗原，大多數(shù)衣原體的種特異抗原位于主要外膜蛋白（majoroutermembraneprotein, MOMP)上，用補體結(jié)合試驗和中和試驗檢測，藉此可鑒別不同種衣原體。
3．型特異抗原 為不同型的衣原體所具有的特異性抗原，。型特異性差別的分子基礎是由MOMP氨基酸可變區(qū)的順序變化決定的。常用檢測的方法是單克隆抗體微量免疫熒光試驗。沙眼衣原體可分18個血清型，沙眼生物亞種分14個血清型，LGV分4個血清型。
抵抗力 沙眼衣原體對熱敏感，在60℃僅能存活5~10min；對常用消毒劑敏感，用75%乙醇半分鐘或2%來蘇液5min均可殺死衣原體。但對低溫抵抗力較強，在-70℃可保存數(shù)年，冷凍干燥可保存30年以上仍有活性。對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和四環(huán)素、強力霉素較敏感。
二、致病性與免疫性
致病物質(zhì) 衣原體通過創(chuàng)面侵入機體后，原體吸附于易感的柱狀或杯狀粘膜上皮細胞并在其中繁殖，也能進入單核吞噬細胞繁殖。細胞質(zhì)圍繞原體內(nèi)陷形成空泡，稱吞噬體。原體在空泡內(nèi)發(fā)育成網(wǎng)狀體，完成其繁殖過程。（細胞內(nèi)溶酶體如能與吞噬體融合，溶酶體內(nèi)的水解酶則可將衣原體殺滅)。
1、衣原體能產(chǎn)生類似革蘭陰性細菌的內(nèi)毒素毒性物質(zhì)，抑制宿主細胞代謝，直接破壞宿主細胞。
2、衣原體主要外膜蛋白（MOMP)能阻止吞噬體和溶酶體的融合，從而有利于衣原體在吞噬體內(nèi)繁殖并破壞宿主細胞；MOMP的表位還能突變，在體內(nèi)可以逃避特異性抗體的中和作用而繼續(xù)感染細胞；
3、在體內(nèi)抗衣原體的免疫應答過程中，一方面疾病得以緩解，另方面由T細胞與感染細胞的相互作用也會導致免疫病理損傷，產(chǎn)生第IV型超敏反應。
沙眼衣原體不同的生物亞種所致的疾病不一樣，沙眼生物亞種可引起沙眼、包涵體結(jié)膜炎、泌道生殖道感染（男性可合并附睪炎、前列腺炎等。在女性可引起尿道炎、宮頸炎、輸卵管炎、盆腔炎等)和肺炎等疾病。而性病淋巴肉芽腫亞種則可引起性病淋巴肉芽腫，鼠亞種則一般不感染人類。
沙眼生物亞種：主要寄生在人類，無動物儲存宿主，包括A、B、Ba、C、D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J和K共計14個血清型，可引起的疾病有：
1．沙眼 由沙眼亞種A、B、Ba和C血清型所引起。主要通過眼—眼或眼—手—眼的途徑進行直接或間接接觸傳播。沙眼衣原體感染眼結(jié)膜上皮細胞后，在其中增殖并在細胞質(zhì)內(nèi)形成包涵體，引起局部炎癥。沙眼的早期癥狀是流淚、有粘液膿性分泌物、結(jié)膜充血及濾泡增生。后期出現(xiàn)纖維組織增生，結(jié)膜瘢痕、眼瞼內(nèi)翻、倒睫以及角膜血管翳使角膜受到損害，影響視力或致盲，是目前世界上致盲的第一位病因。
2．包涵體結(jié)膜炎 由沙眼生物亞種B、Ba、D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J及K血清型引起。嬰兒及成人都可引起包涵體結(jié)膜炎。嬰兒主要是通過產(chǎn)道時而受到感染，通常出生 5-12天后發(fā)病。兩者均可引起濾泡性結(jié)膜炎，其分泌物內(nèi)含大量衣原體，病變類似沙眼，但不出現(xiàn)角膜血管翳、不形成結(jié)膜瘢痕等沙眼的后期癥狀，一般經(jīng)數(shù)周或數(shù)月痊愈。
3．泌道生殖道感染 經(jīng)性接觸傳播引起的非淋菌性泌尿生殖道感染，其中有50%~60%系沙眼衣原體所致，涉及的血清型與包涵體結(jié)膜炎的相同。衣原體感染是男性尿道炎最常見的病因，未經(jīng)治療者多數(shù)轉(zhuǎn)變成慢性，周期性加重，或可合并附睪炎、前列腺炎等。在女性可引起尿道炎、宮頸炎、輸卵管炎、盆腔炎等，增加早產(chǎn)和異位妊娠的機率。衣原體常與淋病奈瑟菌混合感染、淋病奈瑟菌對衣原體繁殖起著激活和促進作用。因此在合并淋病奈瑟菌感染者，沙眼衣原體分離陽性率增高。
4、沙眼衣原體肺炎 由D-K型引起嬰兒沙眼衣原體肺炎。
性病淋巴肉芽腫亞種
人是性病淋巴肉芽腫衣原體的自然宿主，無動物儲存宿主。主要通過性接觸途徑傳播。由L1、L2、L2a和L3血清型所引起，主要侵犯淋巴組織，在男性侵犯腹股溝淋巴結(jié)，引起化膿性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴肉芽腫，常形成瘺管。在女性侵犯會陰、肛門和直腸，可形成腸皮膚瘺管；也可引起會陰-肛門-直腸狹窄和梗阻。LGV也能引起伴有耳前、頜下及頸部淋巴結(jié)腫大的結(jié)膜炎。
鼠亞種：不感染人類，主要在小鼠體內(nèi)以潛伏感染的形式存在。
免疫性 機體感染沙眼衣原體后，體內(nèi)能產(chǎn)生型特異性的細胞免疫和體液免疫。由MOMP活化的T細胞可分泌細胞因子，抑制衣原體包涵體的發(fā)展；特異性中和抗體可以抑制衣原體吸附到宿主細胞，參與抗衣原體感染的中和作用。但這種免疫力不強，因此易造成持續(xù)感染和反復感染。此外，機體也可能出現(xiàn)由IV型超敏反應造成的免疫病理損傷現(xiàn)象，如性病淋巴肉芽腫等。
微生物學檢查法 對于急性沙眼或包涵體結(jié)膜炎以臨床癥狀即可作出診斷，但對不能進行明確診斷的泌尿生殖道感染，如衣原體性NGU患者，由于臨床癥狀不一定典型，因而實驗室檢查很重要。
標本采集：標本的準確采集十分重要，對沙眼和包涵體結(jié)膜炎患者，如要做實驗室檢查，可取眼結(jié)膜刮片或眼穹窿部及眼結(jié)膜分泌物作涂片。對泌尿生殖道感染者，可采用泌尿生殖道拭子或?qū)m頸刮片，少數(shù)取精液、前列腺液或其它病灶部分活檢標本，也可以用初段尿離心后涂片。若要作衣原體培養(yǎng)，應注意標本的保存并及時接種到培養(yǎng)細胞中。采集的標本或菌株可加入蔗糖—磷酸鹽—谷氨酸鹽（SPG)培養(yǎng)基，放-70℃冰箱或液氮保存。若標本在2h內(nèi)接種，檢出陽性率最高；若在24h內(nèi)接種，標本可暫時保存在4℃?zhèn)溆谩?/p>
1．直接涂片鏡檢 采用Giemsa、碘液或熒光抗體染色鏡檢，檢查上皮細胞內(nèi)有無包涵體。
2．分離培養(yǎng) 采用感染組織的刮取物或分泌物，接種雞胚卵黃囊或傳代細胞。衣原體培養(yǎng)較常用的是經(jīng)放線菌酮（抑制細胞生長過快，利于衣原體進入細胞)處理的單層McCoy細胞，或HeLa-229細胞及BHK21細胞，35℃培養(yǎng)48~72h。用直接免疫熒光法或酶聯(lián)免疫法可以檢測標本中的衣原體。
3、抗原檢測 用ELISA或 直接免疫熒光檢測屬特異抗原（LPS)或種特異MOMP。
4．核酸檢測 采用多聚酶鏈反應（PCR)、連接酶鏈反應（LCR)等核酸擴增技術(shù)檢測沙眼衣原體，已得到較廣泛應用。
防治原則 沙眼的預防重在注意個人衛(wèi)生，不使用公共毛巾、浴巾和臉盆，避免直接或間接的接觸傳染，目前尚無特異的預防方法。由沙眼衣原體引起的泌尿生殖道感染的預防應廣泛開展性病知識宣傳，提倡健康的性行為，積極治愈病人和帶菌者。治療藥物可選用磺胺、大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、交沙霉素等)、喹諾同類（如諾氟沙星)等。
第二節(jié)、肺炎衣原體
肺炎衣原體是衣原體屬中的一個新種。只有一個血清型，即TWAR組衣原體，不同株的外膜蛋白順序分析完全相同。TWAR的命名是根據(jù)最初分離的兩株病原體，即1965年自1名臺灣小學生眼結(jié)膜分離的一株衣原體（Taiwan-183,TW-183)，和1983年自美國大學生急性呼吸道感染者咽部分離的另一株衣原體（acuterespiratory-39，AR-39)，因兩株衣原體的抗原性相同，以這兩株的字頭合并后，稱作TWAR。
肺炎衣原體在生物學性狀方面，其原體的結(jié)構(gòu)、DNA序列、培養(yǎng)特性、血清學分析以及致病性與其他衣原體均有不同：
1．在電鏡下呈梨形，并有清晰的周漿間隙，原體中無質(zhì)粒DNA。
2、可用HEp－2和HeLa細胞分離和傳代，但在第一代細胞內(nèi)很少能形成包涵體。
3．98kDa蛋白為特異性抗原。其單克隆抗體與沙眼衣原體及鸚鵡熱衣原體無交叉反應。
致病性與免疫性 人是肺炎衣原體的唯一宿主，無動物儲存宿主。TWAR感染系人與人之間經(jīng)飛沫或呼吸道分泌物傳播，亦可在家庭或醫(yī)院等集體場所相互傳染。其擴散較為緩慢，潛伏期平均30d左右。
TWAR是呼吸道疾病重要的病原體，主要引起青少年急性呼吸道感染，可引起肺炎、支氣管炎、咽炎和鼻竇炎等。起病緩慢，臨床常表現(xiàn)有咽痛、聲音嘶啞等癥狀，還可引起心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。
近年gydjdsj.org.cn/shiti/來還發(fā)現(xiàn)TWAR與冠狀動脈硬化和心臟病的發(fā)生有關(guān)。 研究證實在冠狀動脈粥樣硬化病灶中存在肺炎支原體。有資料表明慢性肺炎衣原體感染及其形成的免疫復合物，可能是冠心病發(fā)病的一個重要因素，但還需要進一步研究。
機體感染肺炎衣原體后，機體免疫系統(tǒng)可通過細胞免疫和體液免疫來預防衣原體的再感染，但以細胞免疫為主，建立的免疫力相對穩(wěn)定。
微生物學檢查
1．標本采集：因痰液標本對細胞有毒性，通常取咽拭標本或支氣管肺泡灌洗液，標本應用濾菌器以除去雜菌，不加抗生素。
2、抗原檢測：痰液和咽拭均先涂片，再以ELISA法或直接免疫熒光法檢測肺炎衣原體的存在。
3、分離培養(yǎng)：用HeLa和Hep-2細胞培養(yǎng)肺炎衣原體較易生長，用McCoy細胞及其它傳代細胞分離培養(yǎng)肺炎衣原體較困難，
4．抗體測定 目前診斷TWAR感染較敏感的方法，是用微量免疫熒光試驗分別檢測TWAR的特異性IgM和IgG抗體，有助于區(qū)別近期感染和既gydjdsj.org.cn/wsj/往感染，也有利于區(qū)別原發(fā)感染和再感染；凡雙份血清抗體滴度增高4倍或以上；或單份血清IgM抗體滴度≥1:16，或IgG抗體滴度≥1:512，可確定為急性感染。
5．特異性核酸檢測 采用限切酶PstI對TWARDNA酶切后，可以獲得一474bp的核酸片段，這是其它兩種衣原體沒有的DNA片段。采用擴增DNA的PCR技術(shù)，可以進行TWAR特異性核酸片段的檢測。
第三節(jié) 鸚鵡熱衣原體
鸚鵡熱衣原體是引起噙類呼吸道和消化道疾病的病原體，最首先是從鸚鵡體內(nèi)分離出來，可引起人類和多種動物的感染。鸚鵡熱衣原體能產(chǎn)生一種紅細胞凝集素，即卵磷脂核蛋白復合物，能凝集小鼠和雞的紅細胞，一旦與紅細胞結(jié)合后，便不能分離下來，特異性抗體和鈣可抑制其凝集作用。
致病性
鸚鵡熱衣原體C.psittaci 的主要宿主是禽類，所以又稱鳥疫 (Ornithosis)，因為該病的傳染源不限于鸚鵡科鳥類，而包括家禽和野禽在內(nèi)的諸多鳥類。人類有無原發(fā)性的鸚鵡熱感染問題，尚在爭論之中。但人類的鸚鵡熱作為一種養(yǎng)禽業(yè)的職業(yè)病已被醫(yī)學界所公認。
鳥類多為隱性持續(xù)性感染，甚至終生攜帶。當鳥長途飛行導致過度勞累或營養(yǎng)不良等因素使免疫力下降時，可引起發(fā)病或死亡。人類在接觸含有鸚鵡熱原體的鳥類糞便或呼吸道分泌物后即可獲得感染。潛伏期6～15天之間，個別病例的潛伏期可長達近40天。本病呈急性發(fā)病，患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38℃左右，咳嗽和胸痛，初發(fā)癥狀很象流感。少數(shù)病例可逐漸發(fā)作，在開始1周內(nèi)僅有不同程度的頭痛，頗似普通感冒。隨著病情發(fā)展，患者不安、失眠、嚴重者出現(xiàn)昏迷。
典型病例臨床表現(xiàn)為非典型性肺炎，出現(xiàn)干咳、少量粘液，有明顯鐵銹色，白細胞稍低。衣原體毒素引起的毒血癥可使患者惡心、嘔吐、甚至出現(xiàn)黃疸、少尿。嚴重病例可累及心血管及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和腦炎等癥狀，可在心肌炎患者心肌內(nèi)的巨噬細胞中檢查到包涵體。一般有心臟損害病例同時有肺炎出現(xiàn)，病死率也高。嚴重感染患者多在發(fā)病2～3周時死亡。
臨床上根據(jù)癥狀，有鳥糞接觸史即可初步診斷。不過鑒于臨床病情變化很大，必須有實驗室的輔助以明確診斷。
病原體分離的標本可采取患者血液或痰液（痰液宜加鏈霉素處理)。
鸚鵡熱衣原體在雞胚卵黃囊接種，或用HeLa細胞、猴腎細胞進行培養(yǎng)，動物接種主要是進行小鼠腹腔接種，接種動物常于7～10天內(nèi)死亡。剖檢后取脾、肺、肝等涂片涂色，查看有無衣原體及嗜鹼性包涵體。結(jié)果陽性時，再進行血清學鑒定�？稍诎l(fā)病初期及后期采取雙份血清標本進行補體結(jié)合試驗檢測其抗體，如后期血清比早期血清抗體滴度高4倍或以上，則有診斷意義。
