一、概述
潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis, UC)是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20~40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國較歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率似有增加，重癥也常有報道。
二、病理
病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸。
活動期粘膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)。固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤是UC的基本病變，活動期并有大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。大量中性粒細(xì)胞浸潤發(fā)生在固有膜、隱窩上皮（隱窩炎)、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫)及表面上皮。當(dāng)隱窩膿腫融合潰破，粘膜出現(xiàn)廣泛的小潰瘍，并可逐漸融合成大片潰瘍。肉眼觀見粘膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀，脆性增加，糜爛及潰瘍。由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變涉及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸腔變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，常并發(fā)急性穿孔。
結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，粘膜不斷破壞和修復(fù)，至正常結(jié)構(gòu)破壞。顯微鏡下見隱窩結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮改變，伴杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。可形成炎性息肉。由于潰瘍愈合瘢痕形成及粘膜肌層及肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄。少數(shù)患者發(fā)生結(jié)腸癌變。
三、臨床表現(xiàn)
起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分患者在發(fā)作間期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發(fā)或加重癥狀。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。
1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)
1.1腹瀉見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的黏液膿血則為炎癥滲出、粘膜糜爛及潰瘍所致。黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2～4次，便血輕或無；重者每日10次以上，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀，重可至稀水樣。病變限于直腸或及乙狀結(jié)腸患者，除可有便頻、便血外，偶爾反有便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。
1.2 腹痛 輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，多位于左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛－便意－便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。
1.3 其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。
1.4 體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。
2. 全身表現(xiàn) 一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。
3. 腸外表現(xiàn) 本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。
4. 臨床糞型 按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。
4.1臨床類型
4.1.1 初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；
4.1.2 慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；
4.1.3 慢性持續(xù)期，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；
4.1.4急性暴發(fā)型，少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。
4.2 病情嚴(yán)重程度 輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常；重型：腹瀉頻繁并有明顯粘液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快、血紅蛋白下降；中型：介于輕型與重型之間。
4.3 病變范圍 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以下)，廣泛性或全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸)。病變并非從直腸連續(xù)擴(kuò)展而呈區(qū)域性分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎，罕見。
4.4 病情分期 分為活動期和緩解期
四、并發(fā)癥
1. 中毒性巨結(jié)腸 多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國外報道衛(wèi)生資格考試網(wǎng)發(fā)生率在重癥患者中約有5％。此時結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)顯著升高。X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。
2. 直腸結(jié)腸癌變 多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。國外有報道起病20年和30年后癌變率分別為7.2％和16.5％。
3. 其他并發(fā)癥 腸大出血在本病發(fā)生率約3％。腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于Crohn病。
五、實驗室和其他檢查
1. 血液檢查 血紅蛋白在輕型病例多正�；蜉p度下降，中、重型病例有輕或中度下降，甚至重度下降。白細(xì)胞計數(shù)在活動期可有增高。血沉加快和C－反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。嚴(yán)重或病情持續(xù)病例血清白蛋白下降。
2. 糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行（至少連續(xù)3次)，檢查內(nèi)容包括：
2.1 常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，根據(jù)情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森桿菌、真菌等感染；
2.2 取新鮮糞便，注意保溫，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；
2.3 有血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。
3. 自身抗體檢測 近年研究發(fā)現(xiàn)，血中外周型抗中性粒細(xì)胞漿抗體和抗釀酒酵母抗體分別為UC和CD的相對特異性抗體，同時檢測這兩種抗體有助于UC 和CD的診斷和鑒別診斷。有報道p-ANCA陽性而ASCA陰性者UC 與CD鑒別的敏感性和特異性分別為44％和98％；ASCA陽性而p-ANCA陰性者CD 與UC鑒別的敏感性和特異性分別為56％和92％。
4. 結(jié)腸鏡檢查 該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末端檢查，直接觀察腸粘膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展，內(nèi)鏡下所見重要改變有：
4.1粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；
4.2 病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；
4.3 慢性病變見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，活動期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。
5. X線鋇劑灌腸檢查 所見X線征主要有：
5.1 粘膜粗亂及（或)顆粒狀改變；
5.2 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損；
5.3結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準(zhǔn)確，有條件宜作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，檢查有困難時輔以鋇劑灌腸檢查。重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。
六、診斷
具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及粘膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病（沒條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而X線鋇劑灌腸檢查具有上述X線征象中至少有1項，也可以診斷本病，但不夠可靠)。如果臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢組織學(xué)所見（或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn))者也可診斷本��；有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨訪。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，本病并無特異性改變，各種病因均可引起腸道炎癥改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出本病診斷。一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、病情嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。
七、鑒別診斷：
1. 慢性細(xì)菌性痢疾 常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時可取黏液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。
2. 阿米巴腸炎 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊�？拱⒚装椭委熡行�。
3. 血吸蟲病 有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蝣陽性，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。
4. Crohn病 Crohn病的腹瀉一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意，醫(yī)學(xué)全在線Crohn病有時可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，此時鑒別診斷十分重要，鑒別要點見下表
潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別
項目潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸Crohn病
癥狀膿血便多見 有腹瀉但膿血便少見
病變分布 病變連續(xù)呈節(jié)段性
直腸受累 絕大多數(shù)受累 少見
末段回腸受累 罕見 多見
腸腔狹窄 少見，中心性 多見，偏心性
瘺管形成 罕見 多見
內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、 縱形潰瘍，伴周圍粘
顆粒狀、脆性增加 膜正常或鵝卵石樣改變
活檢特征 固有膜全層彌漫性炎癥、 裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽
隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯 腫、粘膜下層淋巴細(xì)胞聚
異常、杯狀細(xì)胞減少 集、局部炎癥
5. 大腸癌 多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢�？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，須注意和潰瘍性結(jié)腸炎引起的結(jié)腸癌變區(qū)別。
6. 腸易激綜合癥 糞便有粘液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。
7. 其他 其他感染性腸炎（如腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸炎、耶爾森桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、真菌性腸炎等)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等應(yīng)和本病鑒別。
八、治療
治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。
1. 一般治療 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)有充分休息，以減少精神和體力負(fù)擔(dān)，并予流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)少渣飲食。部分患者發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān)，故應(yīng)注意詢問有關(guān)病史并限制乳制品攝入。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注人血清白蛋白。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。患者的情緒對病情會有影響，可予心理治療。
對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權(quán)衡利弊，使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯（苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，特別是大劑量，在重癥患者有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險。
抗生素治療對一般病例并無指征。但對重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑對厭氧菌感染有效。
2. 藥物治療
2.1 氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶（簡稱SASP)是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5－氨基水楊酸（簡稱5－ASA)與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。其作用機(jī)制尚未完全清楚，可能是綜合作用，通過影響花生四烯酸代謝的一個或多個步驟，抑制前列腺素合成；清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng)；抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法4g/d，分4次口服；用藥3～4周后病情緩解可減量使用3～4周，然后改為維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。不良反應(yīng)分為兩類，一類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。另一類不良反應(yīng)屬于過敏，有皮疹、粒細(xì)胞較少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。直接口服5－ASA由于在小腸近段已大部分被吸收，在結(jié)腸內(nèi)不能達(dá)到有效藥物濃度，近年已研制成5－ASA的特殊制劑，使能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，這類制劑有美沙拉嗪，奧沙拉嗪和巴柳氮。5－ASA新型制劑療效與SASP相仿，優(yōu)點是不良反應(yīng)明顯減少，缺點是價格昂貴，因此其最適用與對SASP不能耐受者�，F(xiàn)已有5－ASA的灌腸劑，適用于病變局限在直腸者。
2.2 糖皮質(zhì)激素 對急性發(fā)作期有較好療效。基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。一般予口服潑尼松40mg/d；重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松200～300mg/d或地塞米松10mg/d，7～14天后改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后逐漸減量至停藥。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。布地奈德為新型糖皮質(zhì)激素，主要在腸道局部起作用，故全身不良反應(yīng)大大減少。
病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松100mg、潑尼松龍20mg或地塞米松5mg加生理鹽水100ml作保留灌腸，每天1次，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1～3個月。也可使用布地奈德灌腸劑2mg/d。
2.3 免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。近年國外報道，對嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無效的病例，應(yīng)用環(huán)孢素4mg/(kg·d)靜脈滴注大部分患者可取得暫時緩解而避免急癥手術(shù)。
3. 手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。為避免回腸造瘺缺點，近年用回腸肛門小袋吻合術(shù)，既切除全結(jié)腸及剝離直腸粘膜和粘膜下層，又保留了肛門排便功能，大大改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。
本病活動期治療方案的選擇主要根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)來決定。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療，維持治療的療程未統(tǒng)一，但一般認(rèn)為至少要維持1～2年。
九、預(yù)后
本病一般呈慢性過程，大部分患者反復(fù)發(fā)作，輕型及長期緩解者預(yù)后較好。急性暴發(fā)型，有并發(fā)癥及年齡超過60歲者預(yù)后不良，但近年由于治療水平提高，病死率正明顯下降。慢性持續(xù)活動或反復(fù)發(fā)作頻繁，預(yù)后較差，但如能合理選擇手術(shù)治療，亦可望恢復(fù)。病程漫長者癌變危險性增加，應(yīng)注意隨訪。
